張艷梅

磐石市呼蘭鎮(zhèn)衛(wèi)生院，吉林磐石132306

糖尿病是由多種致病因子作用于機體導致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，是一種累及全身且需要終身治療的慢性疾病。臨床以高血糖為主要特點，典型病例表現(xiàn)為“三多一少”癥狀。糖尿病并發(fā)癥是患者致殘和早期死亡的主要原因。糖尿病的治療效果與患者掌握糖尿病防治知識的多少及醫(yī)生治療配合程度密切相關，這有賴于糖尿病知識的普及和醫(yī)務人員長期正確的健康教育指導。隨著我國經(jīng)濟社會的快速發(fā)展，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，因其可通過調(diào)整飲食結構，調(diào)節(jié)生活習慣進行控制，因此，除了常規(guī)的藥物治療外，健康教育對預防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要。針對糖尿病患者存在的各種問題，健康教育護理工作應從以下幾個方面進行。

1 飲食護理健康教育指導

1.1 熱量需求的計算和分配

病人每日熱量需求因性別、年齡、身高、體質(zhì)量和勞動強度的不同而不同。對正常體質(zhì)量的成年人，輕、中重體力勞動者的需求量分別為125~146kJ（30~35kcal）、146~167kJ（35~40kcal）和 167kJ（40kcal）以上。按需合理分配三大供熱營養(yǎng)素，糖類、脂肪和蛋白質(zhì)占總熱量的比例分別為50%~60%、30%和15%以下。根據(jù)習慣選擇決定三餐分配比例，早餐、午餐和晚餐分別為1/5、2/5和 2/5或 1/3、1/3和 1/3。

1.2 食物選擇

五谷雜糧食物富含B族維生素、多種微量元素及膳食纖維，長期食用可降低血糖和血脂；黃豆及其制品富含蛋白質(zhì)、無機鹽和維生素，且豆油含不飽和脂肪酸，能降低血清膽固醇及甘油三酯；苦瓜、香菇、洋蔥、南瓜、柚子等可降低血糖，是糖尿病人最理想食物，如能長期服用一些蜂膠，則降血糖和預防并發(fā)癥的效果更好。但是，糖尿病患者不宜吃各種糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、果醬、冰淇淋、甜餅干、黃油、葷油等食物，易使血脂升高，發(fā)生動脈粥樣硬化；不宜喝酒，因為酒精能使血糖發(fā)生波動，尤其空腹大量飲酒可出現(xiàn)嚴重低血糖，且醉酒可掩蓋低血糖的表現(xiàn)，不易發(fā)現(xiàn)，可導致嚴重后果。

2 運動護理健康教育指導

運動是糖尿病的三大基本療法之一，能增加外周組織對胰島素的敏感性，改善糖代謝紊亂，從而降低血糖。做好餐后運動護理健康教育，在有效控制血糖的情況下，可以降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1 合理運動的護理要素指導

要根據(jù)患者實際，通過血糖（尿糖）、糖化血紅蛋白、肝腎和心肺功能等醫(yī)學檢查結果，了解患者的病情。之后根據(jù)患者的年齡、病情和體力的情況，制定運動療法的基本方案。運動方式以步行、慢跑、健身操、太極拳、、游泳騎自行車等有氧運動為主，根據(jù)自己的喜好合理選擇。鍛煉要遵循循序漸進，長期有規(guī)律進行的原則。1~2次/d，每次15~30min。用胰島素或口服降糖藥物患者應每日定時活動，以餐后60~90min為宜。運動強度為活動時病人的心率達到個體60%最大耗氧量，心率簡易計算公式為170-年齡。

2.2 運動副作用的觀察和指導

①低血糖：其發(fā)生與活動強度的高低及其時間的長短、活動前進餐時間、食品種類及用藥情況有關。應囑患者帶零食，以備發(fā)生低血糖時急用。②高血糖和酮癥：血糖水平在13.3~16.7mmol/L以上且用胰島素治療的患者，開始活動時可過度興奮交感神經(jīng)，提高兒茶酚胺釋放量，血糖濃度升高過快；胰島素用量過低可致高酮血癥或酮癥酸中毒的發(fā)生。應囑患者及早發(fā)現(xiàn)，及早就醫(yī)。③誘發(fā)心血管意外：活動可使心腦負擔加重，降低血容量，收縮血管，可能促使心律失常、心絞痛等疾病的發(fā)生。④體位性低血壓：運動時可反射抑制迷走神經(jīng)張力，引起心率過快，同時外周血管阻力增高，使血壓上升，運動后皮膚血管處于顯著擴張狀態(tài)，血壓較低。⑤視網(wǎng)膜出血：運動有血壓增高，再加上某些運動如頭低位，舉重物等，可引起玻璃體和視網(wǎng)膜出血。

2.3 運動注意事項的指導

①血糖在13.3mmol/L以上或尿酮陽性者，不應劇烈運動，以免發(fā)生意外。②要根據(jù)實際情況，合理安排心腦血管疾患或嚴重微血管病變者的運動，收縮壓在l80mmHg以上者不得參加運動。③活動要適量并講求個體化，量由小到大，時間由短到長，動作由易到難，以免糖原分解和糖異生而致血糖升高。④運動中如感到頭暈、無力、出汗等應立即停止活動。⑤活動前后要對足部進行檢查，并合理選擇運動所處的環(huán)境的安全性，避免機體損傷。⑥為應急需要，活動時應隨身攜帶甜點、病情和家人的聯(lián)系方式卡片。

3 藥物護理的健康教育指導

目前，臨床上常用的口服降糖藥物有促進胰島素分泌劑，雙胍類，增加胰島素敏感性藥物和葡萄糖苷酶抑制劑四類。為盡可能地發(fā)揮作用機制各不相同降糖藥物的最佳療效，避免或減少不良反應的發(fā)生，應根據(jù)藥物的特點和病人實際情況，指導患者合理用藥。

3.1 胰島素分泌促進劑

①磺脲類：優(yōu)降糖、糖適平、美吡噠等為常用藥物。降糖作用的發(fā)揮有賴于藥物進入機體后在一定時間內(nèi)直接刺激胰島β細胞分泌胰島素，所以護士應告知患者餐前30min為該類藥物的最佳服用時機。此類藥物中以第一代的優(yōu)降糖作用最強，對正常人和糖尿病病人都有降糖作用，由于此藥在機體內(nèi)吸收快且作用時間較長，病人可發(fā)生低血糖反應，嚴重者出現(xiàn)低血糖昏迷，沒有得到積極治療可死亡，所以一般慎用于老年糖尿病患者。老年糖尿病病人有心血管并發(fā)癥者以及單用飲食治療未能達到良好控制的輕中度病人，宜選用第二代磺脲類。糖適平半衰期短，經(jīng)腎臟排泄只有5%，最適用于合并腎功能不全的老年患者。②格列奈類：包括瑞格列奈和那格列奈兩種制劑，是一類快速作用的胰島素促泌劑，降糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖，低血糖發(fā)生率低。較適合2型糖尿病餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。

3.2 雙胍類

此類藥物中，臨床應用最廣泛的是二甲雙胍。主要用于飲食控制效果不佳，體型肥胖的2型糖尿病病人，因為該類藥對血糖正常者沒有降糖作用。護士應指導患者餐后服用，因為此類藥物有刺激胃腸道的作用。值得注意的是，二甲雙胍所致消化道不良反應的機會較高，且初次服用者可多次出現(xiàn)這種不良反應。對初次服用二甲雙胍者，護士應告知患者應小劑量開始，用法為0.25g/次，3次/d；待其對藥物適應并耐受后，再根據(jù)血糖檢測水平逐漸調(diào)整劑量到0.5g/次，3次/d。

3.3 噻唑烷二酮類

本類藥物常用制劑包括羅格列酮和比格列酮，主要通過激活過氧化物酶體增值物起作用，明顯減輕胰島素抵抗，又稱為胰島素增敏劑。通過刺激外周組織的葡萄糖代謝降低血糖。主要不良反應為水腫和體重增加，有心臟病、心力衰竭傾向或肝病患者禁用或慎用。

3.4 葡萄糖苷酶抑制劑

常用制劑有拜糖平，服用后可出現(xiàn)食欲減退、胃腸脹氣、腸鳴、腹痛、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)不良反應，服用該藥時不得同時應用抗酸藥、腸道吸附劑和消化酶，以提高藥物的降糖效果。該藥應從小劑量用起，在食用第一口食物時咀嚼服用，主要用于治療餐后高血糖患者。單獨應用拜糖平不能出現(xiàn)低血糖反應，當聯(lián)合應用其他降糖藥時可出現(xiàn)，此時食用糖塊是無效的，應靜注葡萄糖溶液。

3.5 胰島素

皮下注射胰島素是糖尿病患者常用的降糖方法。護士應告知胰島素的種類和起效時間、作用時間和持續(xù)時間，指導患者合理用藥：超短效制劑的起效時間為10 min，作用時間為30~45 min，持續(xù)時間為2~4 h；短效制劑起效時間為20~30min，作用高峰時間為2~4 h，持續(xù)時間為5~8 h；長效制劑的起效時間為1.5~4 h，作用高峰時間為6~10 h，持續(xù)時間為12~24 h；超長效制劑的起效時間為30min，無明顯作用高峰，持續(xù)時間約為24 h。未啟封的胰島素應在2~8℃環(huán)境冷藏保存，不得冷凍。使用時不得取出即用，否則吸收率降低，且易致注射部位疼痛及皮膚發(fā)紅，甚至易造成硬結和局部脂肪萎縮，應于注射前0.5 h取出待用，或用手握至體溫后再用。首次應用胰島素應從小劑量開始，強調(diào)個體化，因人而異，因病而定。要注意病人對本品的敏感程度，并依據(jù)患者的血糖水平、飲食情況、運動量、勞動強度、有無并發(fā)癥及應急情況而確定治療劑量。然后根據(jù)空腹及餐后血糖、尿酮體情況逐步調(diào)整劑量，直至控制血糖在滿意水平。在胰島素治療期間患者必須保持固定的進食時間、飲食量和運動量，不可隨意終斷胰島素治療，給藥期間定期檢查血糖、尿糖、尿酮體、血鉀、腎功能、視力、眼底視網(wǎng)膜血管、血壓及心電圖，注意監(jiān)測病人狀況，及時調(diào)整用量。要掌握嚴格的皮下注射技術，遵循無菌操作技術。

4 低血糖和糖尿病足的預防性和臨床護理健康教育指導

4.1 低血糖

低血糖是一組由多種原因引起的血中葡萄糖過低所致的癥候群。血糖低于4.1mmol/L時，有不同程度饑餓感、心悸、乏力，面色蒼白、嘔吐，煩躁不安、冷汗、震顫等癥狀。

治療過程中，以下原因可致低血糖：①絕對或相對過多應用胰島素；改變部位行胰島素皮下注射，使之過多吸收；應用胰島素后進食量不足或延長進食時間延長，血糖過多消耗致低血糖。②糖尿病病程過長是低血糖發(fā)生的危險因素。1型糖尿病病程過長，可降低患者低血糖反應性釋放胰高血糖素的能力；糖尿病病程超過15~20年，個別患者機體為補償胰高血糖素的缺乏，低血糖反應性分泌腎上腺素的能力可喪失殆盡，而出現(xiàn)低血糖。

發(fā)生低血糖時可進食含糖的食物。病人必須學會自行注射胰島素，并根據(jù)血糖、尿糖檢測值和患者飲食等實際情況，合理調(diào)整胰島素的用藥劑量，控制血糖在適宜范圍。病人隨身攜帶一張?zhí)悄虿〔∏楹吐?lián)系方式卡片，以便搶救治療。

4.2 糖尿病足

糖尿病足是糖尿病嚴重的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生難以治愈，是造成患者截肢的主要原因，給患者帶來巨大的精神壓力，嚴重影響生活質(zhì)量。所以，加深患者對本病的認知程度、積極預防和治療，是防止本病發(fā)生的關鍵。

為了避免和降低糖尿病足部病變的發(fā)生，應告知患者以下足部護理知識并切實掌握：①合適鞋襪的選擇?；颊咦詈眠x擇和穿著軟皮皮鞋或運動鞋，不得穿著尖頭、高跟、硬皮和塑料鞋。鞋頭應呈方形，鞋略高于足寬，透氣性能較好，有一定的抗擊外力能力，要將鞋內(nèi)的異物及時取出，以免造成足部損傷。襪子應既吸汗又透氣，大小適宜，不得有補丁或破口，以棉和羊毛質(zhì)地的襪子較好。②足部的清洗和護理。糖尿病患者應每日用溫水洗腳1次，以保持足部衛(wèi)生。糖尿病患者出現(xiàn)足部神經(jīng)病變時，對溫度的感覺能力下降，所以洗腳前應調(diào)試并保持水溫在40℃左右，時間應較為適宜。洗腳后要用軟干的白毛巾仔細擦拭，尤其要注意擦干趾縫間的水跡。寒冷季節(jié)，足部不得使用熱水袋、電暖器或直接明火取暖。足部干裂的患者可在其足表面均勻涂搽潤膚霜，汗腳可在足表面撒適量滑石粉。護士要告知患者，千萬不能用銳器自己修腳，足部不得涂抹具有腐蝕作用的藥膏。③足部異常變化的檢查。患者應定期不定期對足部的異常變化進行檢查，要教會患者檢查的基本方法和技能，出現(xiàn)異常變化提足部可能出現(xiàn)病變，必要時盡早到醫(yī)院診療。

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