【摘要】目的　探討乳突根治加鼓室成形術治療慢性化膿性中耳炎(活動期)及膽脂瘤中耳炎的療效。方法

回顧性分析經乳突根治加鼓室成形術治療的32例(耳)膽脂瘤中耳炎和12例(耳)慢性化膿性中耳炎患者的臨床資料，隨訪6～12個月，分析其術后干耳率及聽力提高情況。結果　42例患者外耳道及乳突腔上皮化良好，干耳率達95．45%(42/44)，1例術后兩月鼓膜前下裂隙狀穿孔，1例術后兩月鼓膜穿孔伴感染;術前言語頻率平均氣導聽閾62．47±21．01 dB HL，平均氣骨導差24．61±12．63 dB，術后言語頻率平均氣導聽閾46．33±17．50 dB HL，平均氣骨導差18．21±11．05 dB，手術前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(均為P＜0．01)。結論　乳突根治加鼓室成形術治療慢性化膿性及膽脂瘤中耳炎可以最大程度清除病灶，術后干耳率高，可有效保存和提高患者的聽力。

DOI: 10．3969/j．issn．1006－7299．2015．05．023

網絡出版時間:2015－8－28 16: 34

網絡出版地址: http: //www．cnki．net/kcms/detail/42．1391．R．20150828．1634．022．html

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006－7299(2015)05－0539－03

1安徽省黃山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(黃山　245000)

慢性化膿性中耳炎是耳科常見病，乳突根治加鼓室成形術是治療慢性化膿性中耳炎、清除中耳乳突病變、防止耳源性并發(fā)癥的常規(guī)術式。隨著人們對生活質量要求的提高及耳顯微外科技術的發(fā)展，在清除病灶的同時，盡可能提高術后干耳率并保存或提高患者的聽力，已成為耳鼻喉科醫(yī)生的共識。本研究擬通過回顧性分析44例(耳)行乳突根治加鼓室成形術治療的慢性化膿性及膽脂瘤中耳炎患者的臨床資料，為如何提高手術技巧，提高術后干耳率，改善患者術后的聽力提供參考。

1　資料與方法

1．1研究對象　以2012年7月～2015年2月經安徽省黃山市人民醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并行乳突根治加鼓室成形術的32例(耳)膽脂瘤中耳炎、12例(耳)慢性化膿性中耳炎患者為研究對象，其中，男19例，女25例，年齡14～73歲，平均41．54±14．01歲，病程2～38年，平均8．15±4．65年;臨床表現(xiàn)主要為患耳反復流膿，聽力下降; 2例為乳突根治術后復發(fā)者; 1例膽脂瘤中耳炎者伴耳源性面癱，術前面神經House－Brackmann分級 ［1］評分III級; 1例膽脂瘤中耳炎伴局限性迷路炎，眩暈十天入院。所有患者術前均行純音聽閾測試，術前言語頻率(500、1 000、2 000 Hz)氣導平均聽閾＜30 dB HL 4例，30～60 dB HL 16例，＞60 dB HL 24例，平均氣導聽閾62．47±21．01 dB HL;氣骨導差＞20 dB 25例，平均氣骨導差24．61±12．63 dB。顳骨CT(軸位及冠狀位)示:板障型乳突41例，氣化型乳突3例，面神經裸露8例，乙狀竇前移1例，腦板低位1例，水平半規(guī)管瘺6例。

1．2手術方法　44例患者均于全身麻醉下行開放式乳突根治加鼓室成形術，行耳后切口，乳突輪廓化，磨低面神經塉，斷橋，開放后鼓室，徹底清除膽脂瘤和肉芽組織; 1例術前膽脂瘤中耳炎伴耳源性面癱患者，術中行面神經減壓; 6例水平半規(guī)管瘺患者瘺管處取筋膜覆蓋;根據(jù)聽骨鏈的破壞程度，采用不同術式完成鼓室成形術: 4例患者病灶局限于上鼓室及鼓竇，聽骨鏈完整，活動好，給予保留，用修剪制備好的顳肌筋膜內置法修補鼓膜，行wullsteinII型鼓室成形術; 27例患者膽脂瘤或肉芽包繞或侵蝕聽骨、聽骨鏈僵硬固定，或錘、砧骨均破壞，但鐙骨頭存在，鐙骨前、后弓與底板完整，鐙骨活動度好，行wullsteinIII型鼓室成形術，將破壞的砧骨取出，剪除錘骨頭，將取出的砧骨用電鉆磨一凹槽，將其凹槽處戴在鐙骨頭上，用顳肌筋膜內置法行鼓膜修補，若砧骨消失者，取耳甲腔軟骨替代，去除表面粘膜，放置在鐙骨頭上; 13例患者錘骨、砧骨及鐙骨均破壞，無鐙骨上結構，但錘骨底板活動良好，則行wullsteinIV型鼓室成形術，在底板上放置小片軟骨，再用顳肌筋膜修補鼓膜，將蝸窗和咽鼓管鼓口封閉于“小鼓室”內，前庭窗暴露于“小鼓室”外;然后，取自體骨粉回填上鼓室、乳突腔;完成耳甲腔成形，以紅霉素軟膏紗條行術腔填塞。術后抗炎治療一周，耳道紗條術后十天取出。

1．3療效評估標準　術后隨訪6～12個月，每隔一月觀察干耳及鼓膜生長情況，清理痂皮，隨訪2～3 次;術后6～12個月復測純音聽閾，術后言語頻率平均氣骨導差值較術前縮小大于15 dB為聽力提高有效。

1．4統(tǒng)計學方法　采用SPSS19．0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料進行t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

44例(耳)患者中40例1～3月干耳，2例術后4月干耳，干耳率為95．45%(42/44); 1例術后兩月鼓膜前下裂隙狀穿孔，1例術后兩月鼓膜穿孔伴感染。44例(耳)中術后言語頻率(500，1 000，2 000 Hz)平均氣骨導差縮小15 dB以上28例，聽力提高的有效率63．64%(28/44)，平均氣骨導差為18．21 ±11．05 dB，較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01);術后言語頻率平均氣導聽閾為46．33± 17．50 dB HL，較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。全部患者術后無并發(fā)周圍性面癱，1例術前并面癱患者，術后面神經功能House－Brackmann分級評分II級; 1例術前伴局限性迷路炎的患者，術后眩暈癥狀好轉。2例慢性化膿性中耳炎并鼓室硬化，32例為中耳膽脂瘤，12例為粘膜慢性炎癥伴炎性肉芽組織增生。

3　討論

慢性化膿性及膽脂瘤中耳炎的手術治療是根除中耳病灶的唯一方式，手術的目的是徹底清除病灶，力求“干耳”，保存或提高聽力。具體采用哪種手術方式，取決于患者的病變范圍、顳骨發(fā)育情況。乳突根治加鼓室成形術主要有開放式乳突根治加鼓室成形與閉合式乳突根治加鼓室成形術，開放式乳突根治加鼓室成形術后失去了外耳道后壁，使乳突腔、鼓竇及上鼓室與外耳道相通，鼓膜無法復位，因此術后患者聽力提高可能不如后者顯著，但術后復發(fā)的風險明顯低于閉合式鼓室成形 ［2］。開放式乳突根治手術能更好地清除病灶，獲得干耳，此術式中，對面神經及重要解剖部位病變的處理非常重要，骨粉回填及耳甲腔成形對術后干耳及聽力提高有一定作用。

本組44例(耳)患者均進行了開放式乳突根治加鼓室成形術，術前顳骨CT評估面神經裸露8例，術中為了防止面神經損傷，根據(jù)面神經在匙突和前庭窗上方經過，在砧骨短突、外半規(guī)管下方弧形向下行為乳突段，離后半規(guī)管下端外下2 cm，至莖乳孔出顳骨 ［3］，確定面神經，且本組31例砧骨短腳存在，依砧骨窩定位面神經，砧骨短突的內下為面神經管;對于砧骨已破壞的13例，則依齒突定位面神經，齒突后方為面神經水平段;面神經定位后，對于8例面神經裸露患者，剝離面神經表面包繞的膽脂瘤及肉芽時沿著面神經走行方向進行，左手拿吸引器，右手拿環(huán)切刀在面神經表面輕輕分離，切忌用鉤針及暴力清除之，還應注意判斷面神經鞘膜是否完整，完整者可徹底清除病變，若不完整，建議在不損傷面神經的前提下適當清除病變，若術中不慎損傷面神經，則術中應及時行面神經減壓。遵循上述手術原則，本組43例患者術后無并發(fā)周圍性面癱，1例術前伴耳源性面癱患者，術中可見面神經鼓室錐曲段裸露、水腫，給予面神經水平和垂直段減壓，術后患者面癱較術前明顯改善。另外，1例患者術后兩月鼓膜穿孔伴感染，其原因可能因術中見面神經被肉芽包繞，為避免損傷面神經，肉芽清除不徹底，影響了術后鼓膜愈合。

術后能夠干耳是評價乳突根治術獲得成功最重要的一個指標 ［4］。術后不干耳的主要原因常常是因為病灶清除不徹底，鐙骨、后鼓室、面神經隱窩處的病灶是手術清除的難題，若術中面神經嵴磨削得不夠低，可能致后鼓室暴露不夠充分，使鼓室竇、面神經隱窩處病灶殘留。本組27例患者鐙骨頭被肉芽、膽脂瘤包繞，術者左手持吸引器輕輕置于鐙骨頭上，起固定作用，右手持小鉤針清除病灶，切忌將鐙骨頭向外牽拉，致鐙骨脫落，損傷內耳，若技術條件不成熟，可暫時考慮不清除鐙骨頭處病變組織;本組患者經仔細的手術操作，術后均未發(fā)生內耳感染及全聾等并發(fā)癥。本組中有2例為乳突根治術后復發(fā)而再次手術的患者，術中均顯示第一次手術遺留面神經嵴過高，上、后鼓室病灶殘留，從而導致復發(fā)。

有學者 ［5］在行乳突根治鼓室成形術時，進行乳突腔填充與重建外耳道后壁耳道成形，以期達到提高手術療效，縮短干耳時間，提高聽力，獲得一個符合外耳道生理形態(tài)的結構;將輪廓化的乳突、鼓竇、上鼓室均用自體的骨粉充填，在放置上鼓室、鼓竇處骨粉時均采用“包餃子”方法，即:用修補鼓膜后剩余的顳肌筋膜將骨粉環(huán)形包裹起來加高上鼓室呈平滑的斜坡狀，可防止骨粉散落到鼓室影響聽力，乳突腔骨粉可直接放入，充填后的筋膜呈瓦片狀覆蓋，縮小乳突腔，使外耳道盡可能接近生理性外耳道的解剖和功能。行耳甲腔成形術可以保持乳突腔的通氣引流，便于術后觀察，清理病變的同時，對促進干耳也起到很好的作用 ［6］。本組44例患者均采用了自體骨粉回填和耳甲腔成形術，40例術后2月術腔上皮化，術后3月干耳，2例術后4月間斷性耳漏，給予藥物滴耳后干耳，術后定期隨訪6～12月，無一例復發(fā)，且術腔分泌物易于排出，術后乳突腔有較好的自潔能力，無需定期清理外耳道。

開放性乳突根治手術優(yōu)點是病灶清除干凈，但也清除了大部分的中耳傳音結構，手術同時常需行聽骨鏈重建，以改善患者的聽力。本組44例(耳)均行開放式乳突根治加鼓室成形術，術后患者言語頻率平均氣骨導差縮小15 dB以上28例，術后聽力提高的有效率達63．64%; 13例患者錘骨、砧骨、鐙骨均破壞，無鐙骨上結構，術前氣導平均值＞60 dB HL 12例，多為中耳結構破壞嚴重及巨大膽脂瘤，對這類患者首先去除病灶，底板上放置小片狀軟骨，防止鼓室粘連，重要的是保證干耳，但術后聽力提高不理想?？傊橥桓渭庸氖页尚涡g治療慢性化膿性及膽脂瘤中耳炎是安全有效的術式，術后并發(fā)癥少，復發(fā)率低，徹底清除病變及恢復中耳通氣功能是獲得良好療效的關鍵。