DOI: 10．3969/j．issn．1006－7299．2015．05．029

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2015－6－17 9: 55

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【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006－7299(2015)05－0559－03

1南京軍區(qū)福州總醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科(福州　350025);

2福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉－頭頸外科

通訊作者:陳賢明(Email: fzchxming@ sina．com)

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，目前世界上老齡人口，即60歲及以上的人口達(dá)6．5億;到2050年，預(yù)計(jì)“老齡化”人口將達(dá)到20億 ［1］。而在我國(guó)，2010年第六次全國(guó)人口普查顯示，60歲以上的老人已達(dá)到近1．78億，為我國(guó)總?cè)丝诘?3．26% ［2］。與此同時(shí)，與老齡化相關(guān)疾病的發(fā)病率也一直在持續(xù)增加，其中老年性聾與認(rèn)知功能障礙已成為老年人口中發(fā)病率高、嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量的兩大疾病，并且兩者存在一定的共性:臨床上兩者均可表現(xiàn)為無(wú)法定位聲源、言語(yǔ)理解困難等，并隨年齡的增加而進(jìn)行性加重，聽力學(xué)檢測(cè)兩者均表現(xiàn)為言語(yǔ)識(shí)別率下降、言語(yǔ)接受閾提高。因此，老年性聾與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性越來(lái)越引起研究人員的重視。現(xiàn)將此方面研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1　老年性聾與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

有關(guān)老年性聾與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性的研究有近100年的歷史。1915年，Kraepelin在研究精神病時(shí)首次將老年性聾與認(rèn)知功能障礙聯(lián)系在一起，此后陸續(xù)有零星報(bào)道提及兩者的關(guān)系，20世紀(jì)60年代以后越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了深入研究，并證實(shí)老年性聾與認(rèn)知功能障礙有關(guān)。Uhlmann等 ［3］通過(guò)對(duì)年齡、性別及受教育程度無(wú)差別的100名阿爾茨海默患者與100名正常人的聽力進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默患者中患老年性聾(聽閾在30 dB及以上)的發(fā)病率比正常對(duì)照組高，并且兩著存在著量－效關(guān)系，即老年性聾患者的聽力損失越重其患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)越高。進(jìn)入21世紀(jì)后，隨著聽力學(xué)、認(rèn)知學(xué)的逐漸成熟以及助聽器數(shù)字化、智能化的要求，以研究聽功能與認(rèn)知功能相關(guān)性為目的的跨學(xué)科研究——聽力認(rèn)知學(xué)逐步興起，老年性聾與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性得到進(jìn)一步證實(shí):二者不僅相關(guān)，而且還存在著明顯的正相關(guān)關(guān)系，即老年性聾越重，認(rèn)知障礙越重 ［4，5］。Lindenberger等 ［6］對(duì)156名70～103歲老人的一系列認(rèn)知能力和聽閾進(jìn)行比較，結(jié)果顯示認(rèn)知功能試驗(yàn)中有5項(xiàng)指標(biāo)(速度、推理、記憶、知識(shí)和言語(yǔ)流利度)與聽閾呈負(fù)相關(guān)，并且進(jìn)一步說(shuō)明中樞和周圍聽覺處理功能都與認(rèn)知功能的變化有關(guān)。Gurgel等 ［7］對(duì)6 643名無(wú)癡呆的老年人超過(guò)10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，其中836名有聽力損失的老年人最終16．3%發(fā)展為癡呆，平均時(shí)間為10．3年，與無(wú)聽力損失的老年人(分別為12．1%及11．9年)相比有明顯差異，即使在控制性別、年齡、受教育程度及心血管疾病等因素的影響下，該差異仍然存在。由此推斷聽力下降是誘發(fā)及促進(jìn)老年人認(rèn)知功能障礙的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2　老年性聾與認(rèn)知功能障礙相關(guān)性的機(jī)制

由于老年性聾及認(rèn)知功能障礙均為多因素相關(guān)性疾病，研究過(guò)程中二者可能相互影響，即老年性聾會(huì)影響其認(rèn)知功能得分而被誤認(rèn)為認(rèn)知障礙，同樣認(rèn)知功能障礙也可影響其聽功能檢查結(jié)果從而可能夸大患者老年性聾的程度。因此，為探索兩者之間的關(guān)系，針對(duì)老年性聾與認(rèn)知功能障礙可能的相關(guān)性機(jī)制的研究眾多。目前存在以下幾種學(xué)說(shuō):

2．1普遍病因?qū)W說(shuō)　普遍病因?qū)W說(shuō)認(rèn)為老年性聾與認(rèn)知功能障礙同時(shí)存在是神經(jīng)系統(tǒng)退行性變的結(jié)果，或者是老年性聾的病理改變與認(rèn)知功能障礙的病理改變同時(shí)存在，兩種(或多種)病變并無(wú)因果關(guān)系，但這些病變的共存導(dǎo)致老年性聾加重或認(rèn)知功能障礙加重。美國(guó)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)(American Medical Association，ASA)2013年的1項(xiàng)研究納入1 984名受試者，其中1 162名存在老年性聾，結(jié)果顯示這些患者認(rèn)知功能低于聽力正常者，他們認(rèn)為原因是老年性聾與認(rèn)知功能下降均發(fā)生于同一神經(jīng)源 ［8］。有學(xué)者 ［9］應(yīng)用免疫組化等方法，在阿爾茨海默患者的尸解標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)膝狀體和下丘存在神經(jīng)原纖維纏結(jié)(neurofibrillary tangles，NFT)和老年斑(senile plaques，SP)，且在初級(jí)聽覺中樞和聽覺聯(lián)合中樞內(nèi)也有分布，而正常對(duì)照組老年人尸解標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)這種病理性改變。由此推斷，上述病理改變可能是導(dǎo)致阿爾茨海默與老年性聾并存的主要原因。曾祥麗等 ［10］研究發(fā)現(xiàn)血管性輕度認(rèn)知功能障礙的老年患者言語(yǔ)識(shí)別閾明顯高于健康老年人及年齡相關(guān)認(rèn)知功能障礙老年患者，而最大言語(yǔ)識(shí)別率低于二者，認(rèn)為引起認(rèn)知障礙的血管性病變波及聽覺及其他皮層中樞可能導(dǎo)致言語(yǔ)理解障礙，從而出現(xiàn)老年性聾的表現(xiàn)。

2．2退化學(xué)說(shuō)　老年性聾引起的聽覺信息攝入減少可以影響患者的認(rèn)知功能即退化學(xué)說(shuō)。有學(xué)者 ［11］在對(duì)阿爾茨海默患者的研究中發(fā)現(xiàn)老年性聾與認(rèn)知功能障礙往往同時(shí)存在，并且老年性聾癥狀的出現(xiàn)往往先于認(rèn)知功能障礙，由此提出老年性聾可能是老年人認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國(guó)一項(xiàng)歷時(shí)5年的臨床研究對(duì)347名55歲以上的受試者進(jìn)行研究也發(fā)現(xiàn)，老年性聾是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;老年性聾患者多存在額葉、頂葉的改變，這可能是他們發(fā)生認(rèn)知功能下降的原因之一 ［12］。于亞峰等 ［13］在動(dòng)物研究中也同樣發(fā)現(xiàn)42～44周齡的老年性聾模型小鼠出現(xiàn)明顯的認(rèn)知功能下降及海馬突觸退變，而同齡的聽力正常的小鼠卻沒有出現(xiàn)相應(yīng)的變化，并指出老年性聾患者聽覺信息攝入減少，海馬突觸退變，從而引起認(rèn)知功能下降。相關(guān)研究顯示，老年性聾不僅會(huì)導(dǎo)致聽覺、語(yǔ)言理解和交流方面的問題，還與社交障礙、情感孤獨(dú)有關(guān)，甚至?xí)鹨钟舭Y ［14］。目前流行病學(xué) ［15］和神經(jīng)解剖學(xué) ［16］的研究均表明孤獨(dú)感、抑郁癥等心理疾病與認(rèn)知功能減退或癡呆有關(guān)，甚至有學(xué)者認(rèn)為老年性聾患者往往過(guò)度消耗認(rèn)知儲(chǔ)備資源導(dǎo)致患者認(rèn)知功能下降 ［17］。白潔等 ［18］通過(guò)對(duì)聽力正常組與老年性聾未治療組的簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(minimental state examination，MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)、畫鐘試驗(yàn)(clock drawing test，CDT)與日常生活能力評(píng)定量表(activities of daily living，ADL)四種認(rèn)知功能量表評(píng)分比較分析顯示，聽力減退會(huì)造成認(rèn)知功能失用性減退，究其原因主要有以下兩方面:①老年性聾患者對(duì)要執(zhí)行的任務(wù)不能很好理解;②老年性聾造成社會(huì)隔離進(jìn)而引起認(rèn)知功能下降。

2．3認(rèn)知承載學(xué)說(shuō)　認(rèn)知承載學(xué)說(shuō)認(rèn)為認(rèn)知功能的損害限制了聽覺功能，從而出現(xiàn)老年性聾的表現(xiàn)。目前相關(guān)研究顯示認(rèn)知功能在言語(yǔ)識(shí)別及理解方面發(fā)揮著重要作用，尤其是在嘈雜聆聽環(huán)境下 ［19，20］; Classon等 ［21］甚至進(jìn)一步指出包括工作記憶在內(nèi)的認(rèn)知功能能夠彌補(bǔ)老年性聾患者由于聽力損失引起的言語(yǔ)處理障礙。由于老年性聾患者除了聽敏度下降外，往往還表現(xiàn)為言語(yǔ)識(shí)別能力、理解能力等聲信息處理障礙，為此，有學(xué)者提出老年性聾既受聽覺感知能力下降因素的影響，還受工作記憶、執(zhí)行功能等認(rèn)知功能的影響 ［22，23］。

工作記憶是對(duì)信息暫時(shí)性加工、儲(chǔ)存的過(guò)程，對(duì)學(xué)習(xí)、思維、言語(yǔ)理解有重要意義，是認(rèn)知系統(tǒng)中的核心結(jié)構(gòu)，其負(fù)責(zé)獲取當(dāng)前信息，與長(zhǎng)時(shí)記憶中的信息相聯(lián)系，并暫時(shí)保存重要的信息，從而獲得對(duì)任務(wù)的整體理解。Vaughan等 ［24］對(duì)274例50～70歲不同程度感音神經(jīng)性聾患者進(jìn)行工作記憶、處理速度、注意力等認(rèn)知功能及言語(yǔ)識(shí)別能力的分析顯示，患者認(rèn)知能力越低，言語(yǔ)識(shí)別能力越差，其特別受短時(shí)工作記憶和長(zhǎng)時(shí)工作記憶的影響。Gates等 ［25］研究也認(rèn)為認(rèn)知障礙對(duì)言語(yǔ)識(shí)別有影響，并進(jìn)一步分析言語(yǔ)識(shí)別障礙的原因，認(rèn)為老年人比年輕人更善于利用先前的語(yǔ)言背景，運(yùn)用韻律學(xué)來(lái)理解和回憶句子和詞匯方面的信息，言語(yǔ)識(shí)別能力的下降應(yīng)歸因于老年人對(duì)一些知識(shí)進(jìn)行“檢索”或者“回憶”等認(rèn)知功能的下降。因此，老年人對(duì)復(fù)雜句法結(jié)構(gòu)句子理解能力的下降，可能是因?yàn)槔夏耆斯ぷ饔洃浤芰Φ慕档?，或是從長(zhǎng)時(shí)記憶中對(duì)這些信息的檢索能力下降。

3　改善聽力對(duì)防治認(rèn)知功能障礙的意義

目前，配戴助聽器是臨床上治療老年性聾的最為經(jīng)濟(jì)有效的措施，有學(xué)者 ［26，27］提出既然老年性聾與認(rèn)知功能障礙相關(guān)，那么通過(guò)改善老年性聾患者的聽力有望改善老年人的認(rèn)知功能，延緩甚至阻止認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，但現(xiàn)有的相關(guān)研究尚無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法。Acar等 ［28］對(duì)34名老年性聾患者佩戴助聽器3個(gè)月前后的老年人抑郁評(píng)估簡(jiǎn)表(geriatric depression scale，GDS)及MMSE的評(píng)分進(jìn)行比較分析發(fā)現(xiàn)，佩戴助聽器后患者的GDS、MMSE得分較佩戴前顯著提高，因此認(rèn)為佩戴助聽器不僅能提高老年性聾患者的聽功能，而且對(duì)其心理狀態(tài)及認(rèn)知功能改善也是有益的。Choi ［29］和白潔等 ［18］亦認(rèn)為助聽器輔助治療對(duì)認(rèn)知功能有改善作用，并進(jìn)一步指出聽覺障礙所致的社交困難和抑郁，使傳入刺激減少而影響認(rèn)知功能，若尚處于功能性階段，而未進(jìn)入中樞聽覺通路結(jié)構(gòu)改變時(shí)期，可以通過(guò)配戴助聽器補(bǔ)救和醫(yī)治。但2005年van Hooren等 ［30］對(duì)56例佩戴助聽器與46例未佩戴助聽器的老年性聾患者進(jìn)行1年隨訪，發(fā)現(xiàn)兩者的認(rèn)知功能無(wú)明顯差異，并進(jìn)一步指出助聽器的使用只能改善外周感覺器官的功能，并不能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高患者的認(rèn)知功能。Kalluri等 ［31］對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)發(fā)現(xiàn)佩戴助聽器在短期內(nèi)對(duì)老年性聾患者的認(rèn)知功能有影響，但尚無(wú)數(shù)據(jù)表明長(zhǎng)期佩戴助聽器能改善老年性聾患者的認(rèn)知功能。

綜上所述，目前老年性聾與認(rèn)知功能障礙之間的正相關(guān)關(guān)系已得到證實(shí)，但其機(jī)制尚不明確，并且目前的研究?jī)H限于臨床研究中，未來(lái)可能采用實(shí)驗(yàn)研究探索兩者的關(guān)系，有望進(jìn)一步闡述老年性聾與認(rèn)知功能障礙之間的相關(guān)性，為臨床上老年性聾及認(rèn)知功能障礙的治療提供新的方向。