石俊華 程文玉 王海容 王林智

◆公共健康與法律

健康權(quán)保護的法理規(guī)則與倫理考量
——以患者健康權(quán)保護為視角

石俊華 程文玉 王海容 王林智

在人的健康權(quán)保護中，存在著公民個人健康權(quán)與群體健康權(quán)、公共健康權(quán)的矛盾與沖突；在社會治理上，存在著法律規(guī)制與倫理考量上的嚴重紊亂。對此，應該以法理規(guī)則和倫理原則為指導，正確地規(guī)制和處理，以建立公正的公共健康秩序。

健康權(quán)保護；法律規(guī)制；倫理考量

本文所要討論的是，在人的健康權(quán)保護中，關(guān)于個人健康權(quán)與群體健康權(quán)、公共健康權(quán)的關(guān)系及其處理的法理規(guī)則與倫理原則問題，因為在當今社會現(xiàn)實中，這個方面凸顯著明顯的矛盾與沖突，在社會治理上存在著嚴重紊亂。

一、眼前的現(xiàn)實

2015年1月，筆者參加某省衛(wèi)計委所委托的“X省衛(wèi)生和計劃生育法治建設(shè)”課題研究，在深入10多個地市州、縣的實證調(diào)研中，又一次感受到來自基層和現(xiàn)實中的兩個強烈反映。

一是關(guān)于艾滋病防治中的難題。自2006年3月1日起，《艾滋病防治條例》施行，其第三十八條規(guī)定，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人應當履行下列義務：接受有關(guān)機構(gòu)的流行病學調(diào)查和指導；將感染或者發(fā)病的事實及時告知與其有性關(guān)系者；就醫(yī)時，將感染或者發(fā)病的事實如實告知接診醫(yī)生；采取必要的防護措施，防止感染他人。為了保護艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的隱私權(quán)，其第三十九條又規(guī)定：未經(jīng)本人或者其監(jiān)護人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家屬的病史資料以及其他身份的信息。

調(diào)查中普遍反映，法律雖然作了上述規(guī)定，但在現(xiàn)實中很多感染者卻不愿按照規(guī)定主動告知，導致病毒傳染、職業(yè)暴露等問題時有發(fā)生，而法律又沒有明確規(guī)定其所應承擔的責任，這造成艾滋病的防控面臨極大的難題。

二是關(guān)于醫(yī)療糾紛處置中的亂象。近些年來，一個不爭的事實是，醫(yī)事糾紛頻發(fā)，醫(yī)患關(guān)系緊張，矛盾尖銳甚至激化，“醫(yī)鬧”此起彼伏，嚴重擾亂了正常醫(yī)療秩序，醫(yī)院財產(chǎn)、醫(yī)務人員的人身安全受到威脅；不少醫(yī)院領(lǐng)導出于各種原因，被迫賠錢，甚至不惜重金賠償，以“保穩(wěn)定，買平安”，這幾乎成了一種新常態(tài)——有的是醫(yī)院領(lǐng)導自作主張花錢買平安，有的則是地方政府為了保一方“穩(wěn)定”，平息“醫(yī)鬧”，強令醫(yī)院賠償，這在基層醫(yī)療單位尤為突出。這種花錢買平安的情況，近年似乎有所減少，但是并沒有完全消除，在這次調(diào)查中基層仍然反映強烈。

二、健康權(quán)保護所凸顯的矛盾

以上兩種現(xiàn)象雖然情況不同，但都反映出一個共同問題，即患者的健康權(quán)保護出了問題——

其一，是艾滋病病毒感染者、艾滋病病人個人的健康權(quán)保護，與他人、與更大群體的健康權(quán)保護發(fā)生了矛盾和沖突。

另一，是醫(yī)療糾紛中不當?shù)馁r償，侵占了群體的、公共的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，凸顯出患者個人的健康權(quán)益保護與群體的、公共的健康權(quán)保護發(fā)生了矛盾與沖突。

三、健康權(quán)保護的法理與倫理

上述患者健康權(quán)益保護所呈現(xiàn)的事實在法理上、倫理上該怎么看？

在“公民健康權(quán)”概念的解讀中，我們必須注意到，其存在著公民個人健康與群體健康、公共健康兩個方面。健康權(quán)保護中的矛盾與沖突，實質(zhì)上就是公民個人健康權(quán)保護與群體健康權(quán)、公共健康權(quán)保護關(guān)系中所凸顯的矛盾與沖突。對于健康權(quán)保護中的這兩個方面的關(guān)系，應該如何認識、怎么處理？這實質(zhì)上就是從法律層面該怎么規(guī)制、從倫理視角應如何考量人的健康權(quán)保護的問題。

法律規(guī)范人們的行為，影響民眾生活的環(huán)境，影響公民對醫(yī)療服務的利用，影響民眾的健康權(quán)益的得失。因而，法律是公共健康的一個重要決定因素，是國家進行公共衛(wèi)生干預的重要途徑之一。而倫理則是從道德層面規(guī)范人們的行為，引導公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務，在一定程度上支撐、協(xié)調(diào)乃至制約法律影響力，因而，也是公共健康的一個重要影響因素。從法理層面看，“人權(quán)”是法律、倫理中的一個基本概念；而人權(quán)中的一個基本內(nèi)核就是生命權(quán)、健康權(quán)。無論從人權(quán)理念、堅持以人為本的角度，還是從法理層面、彰顯憲法精神的角度，我們都應該把保護公民的生命健康權(quán)益放在最根本的地位；與此同時，我們又必須明白，乃憲法精神和人權(quán)理念中的人的健康權(quán)保護，題中應有之義地包含公民個人的健康權(quán)與社會群體的健康權(quán)、公共健康權(quán)兩個方面，這是人權(quán)、法理、倫理都蹨含著的一個重要觀念。

需要特別提出的是，隨著社會的發(fā)展、時代的步、人類文明的提升，群體健康、公共健康越來越為學界、業(yè)界和社會所廣泛關(guān)注。

聯(lián)合國于1948年至1966年間，先后通過了三個文件——《世界人權(quán)宣言》《公民權(quán)利和政治權(quán)利國際公約》和《經(jīng)濟、社會、文化權(quán)利國際公約》。這三個世界范圍內(nèi)的人權(quán)文書被稱為“國際人權(quán)憲章”，已在全世界范圍內(nèi)形成了共識。

2001年2月28日，我國全國人大常委員會批準了《經(jīng)濟、社會及文化權(quán)利國際公約》。該公約第十二條具體界定了“健康權(quán)”，其所指的是每個人有獲得可達到的最高標準的身體和心理健康的權(quán)利。健康權(quán)屬于所謂的“積極人權(quán)”，是對所謂“消極人權(quán)”的補充。“消極權(quán)利”，是指要求國家或他人(義務人)避免無端干涉和侵害的權(quán)利?！胺e極權(quán)利”，是指要求國家或他人(義務人)有所作為的權(quán)利。政府的職責是積極采取行動，保障并促進這些權(quán)利的實現(xiàn)。

健康權(quán)保護直接涉及國民健康。國民健康水平是一個國家經(jīng)濟社會發(fā)展水平的綜合反映，也是社會經(jīng)濟發(fā)展的基本條件之一。上世紀90年代，聯(lián)合國開發(fā)計劃署提出了以健康為首要內(nèi)容的“人類發(fā)展指數(shù)”，并發(fā)表了第一份《人類發(fā)展報告》。報告指出，人權(quán)中的健康權(quán)是“個人人權(quán)”，同時也具有“集體人權(quán)”的性質(zhì)；如果政府不尊重人的自由和尊嚴等基本人權(quán)，不采取由人權(quán)價值指導下的公眾健康政策，人們就不能健康，也就沒有了人的基本權(quán)利和尊嚴。

由此可以看出，以人為本、保障人權(quán)是法治的根本目的；保護公民的健康權(quán)，包括公民個人的健康權(quán)、群體的公共的健康權(quán)，是醫(yī)藥衛(wèi)生法最重要的法治原則。

按照保障人權(quán)的法治基本原則的要求，首先，政府的職責應當包括積極采取行動，保障并促進全體公民獲得可達到的、最高標準的身體健康和心理健康權(quán)利的實現(xiàn)，保障自然人的生命健康權(quán)的實現(xiàn)；第二，要從法律上明確政府有責任建立并促進其全體公民均等、無歧視、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度及相應的保障體系完善，有責任保障社區(qū)人群獲得有利于身心安全健康的良好環(huán)境，有責任在合法程序下無歧視地給民眾分配健康的受益和負擔，有責任提供公正的公共衛(wèi)生服務；第三，還應從法律上明確規(guī)制公共權(quán)力和公民權(quán)利、個人健康權(quán)利和公眾健康權(quán)利的合理平衡，個人權(quán)利在公眾健康利益面前必須接受必要的限制。

為了體現(xiàn)社會公平正義，醫(yī)療衛(wèi)生服務的利益和負擔都應公平分配。國家的醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障、藥品供應保障和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法體系的建設(shè)，應體現(xiàn)社會公正、機會均等、符合最少受惠者的最大利益原則。

為了體現(xiàn)社會公平正義，我國覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度對全體公民而言應該都是均等、無歧視、可及的，應該不存在任何城鄉(xiāng)、職業(yè)、收入、身份和地位等的差異。

基本醫(yī)療衛(wèi)生制度所體現(xiàn)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，包括醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩種不同類型的服務?；踞t(yī)療救治服務，是針對個體疾病的臨床醫(yī)療救治，所滿足的是每個人健康權(quán)的剛性需求，尤其是有外部經(jīng)濟性的剛性需求的醫(yī)療服務，是國家最基本的職能之一?；竟残l(wèi)生服務，是針對群體健康的保健、疾病預防和健康促進而提供的最基本的服務，是國家必須提供的公共產(chǎn)品。

公共衛(wèi)生、公共健康與基本人權(quán)相互聯(lián)系，相互促進。保障并實現(xiàn)人權(quán)中的公共健康權(quán)是公共衛(wèi)生法的基礎(chǔ)法理之一。

正是基于以上法理，2007年Goodman等人在其所主編的《公共衛(wèi)生實踐中的法律》一書中提出，公共衛(wèi)生法的基本目標，是在追求社會公正的同時，也追求社會群體最高可能的健康水平；并進一步指出，保障自然人的生命健康權(quán)，是廣義的“(公共)衛(wèi)生法”的根本宗旨，而“突出群體健康”的觀念乃是公共衛(wèi)生法的一個基本特征。公共衛(wèi)生法所規(guī)范的重點在于保障群體的健康；公共衛(wèi)生機構(gòu)主要關(guān)注公正、合法程序下無歧視地給公民分配健康的受益和負擔，并提供公共衛(wèi)生服務這一公共產(chǎn)品。

從生命倫理視角看生命倫理學，是應用倫理學原則去解決生命科學、醫(yī)療保健和公共衛(wèi)生中所提出的，倫理問題的一門應用規(guī)范倫理學。人類發(fā)展所呈現(xiàn)出的，是多元化的文化和社會存在；在多元的文化和道德標準的基礎(chǔ)上，可以而且應當建立起共同、一致的倫理基本原則，從而為“公正而有秩序”地共存生活于同一個“聯(lián)合共同體”之中提供一致的倫理基礎(chǔ)。

當前，比較一致認同的生命倫理的基本原則，包括維護人類生命尊嚴、敬畏生命的最高價值原則，尊重作為自由人的自主性、自我決定權(quán)原則等；其中一條重要原則，即是行善利他原則——該原則最基本的要求，是消極地“不傷害”他人，不行惡，“己所不欲，勿施于人”，這是生命倫理的底線；更進一步則要求，在對待有共同道德標準的他人時，還要積極地以己待人，為他人權(quán)衡利害，多作對他人有利的行為，多行善，“己欲立而立人，己欲達而達人”。這條重要原則反映在生命健康權(quán)倫理方面，則表現(xiàn)為一個重要的動態(tài)發(fā)展，即：傳統(tǒng)的生命倫理學基于個體病人與其醫(yī)生的關(guān)系和互動中的倫理問題；而近年來，人類群體層次的倫理問題，即群體健康、公眾健康的倫理問題，已逐漸受到了日益廣泛的關(guān)注——人類正在尋求建立公正而有秩序的基本公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療保障體系，建立公正而有秩序的公共健康的人類社會，這已被公認為是生命倫理的根本目的。

歸納起來，上述分析可以概括出如下核心要點：第一，健康權(quán)是人權(quán)的核心要義，是人的最重要的基本權(quán)利之一。第二，人權(quán)中的健康權(quán)包括公民個人的健康權(quán)利和群體健康權(quán)利、公共健康權(quán)利，三者缺一不可。第三，政府有責任保障自然人的生命健康權(quán)的實現(xiàn)，因此，有責任建立和促進全體公民均等、無歧視、可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度及相應的保障體系，有責任在合法程序下無歧視地給民眾分配健康的受益和負擔，有責任提供公正的公共衛(wèi)生服務。第四，必須正確認知和處理公民個人的健康權(quán)利和群體健康權(quán)利、公共健康權(quán)利二者之間的關(guān)系，國家應從法律上明確，健康權(quán)方面的公共權(quán)力和公民權(quán)利之間，公民個人健康權(quán)益和群體的、公眾的健康權(quán)益之間的合理平衡，個人權(quán)利在公眾健康利益面前必須接受必要的限制。第五，我們的根本目的是建立公正而有秩序的公共健康的人類社會。

這些基本觀點，為我們正確認知和治理艾滋病與醫(yī)事糾紛提供了法理與倫理的基本原則。

四、問題與對策

現(xiàn)在我們來分析研討本文開頭所列舉的情況。

（一）問題審視

其一，本文開頭所列舉的艾滋病防治的有關(guān)法律規(guī)定及其實施中的問題，其在法理與倫理方面存在的問題是明顯的。艾滋病防治問題，在立法上存在明顯漏洞，在倫理上有違生命倫理的行善利他原則，與生命倫理的根本目的相悖。

現(xiàn)行法律規(guī)定比較注重對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人權(quán)利的保護，而忽視或放松了對其法定義務及法律責任的嚴格規(guī)制；比較注重維護和保障艾滋病病毒感染者和艾滋病病人個人的健康權(quán)益，而忽視了對其行使健康權(quán)的必要限制，忽視了對他人、對群體、對公共健康權(quán)益的保護，忽視了艾滋病病毒感染者和艾滋病病人個人的健康權(quán)益與群體健康權(quán)益、公共健康權(quán)益質(zhì)檢的合理平衡，因而在實踐中，導致其對社會群體健康、公共健康造成傷害或嚴重威脅的不良后果。

其二，面對難纏的醫(yī)療糾紛，不惜“花錢保穩(wěn)定、買平安”的治理之策，其在法理與倫理方面所存在的問題更為嚴重。首先，這種只顧平息糾紛，不分是非去賠償、離開法律的規(guī)定去高額賠償?shù)淖龇?，實則是一種違反法律規(guī)定的行為，屬違法行為。其次，為了平息糾紛，滿足患者不合理的、于法無據(jù)的訴求，不惜擠占公共醫(yī)療衛(wèi)生資源對患者個人進行高額賠償，是隨意處置公共資產(chǎn)、國有資產(chǎn)的嚴重違法行為，是對群體健康權(quán)益、公共健康權(quán)益的公然侵害。再次，就肩負有責任的政府而言，面對“醫(yī)鬧”，其在處置上“花錢保穩(wěn)定、買平安”，可以說是有法不依，既存在消極的不作為——不予依法嚴肅處理，又存在亂作為——強令當事醫(yī)院違規(guī)違法賠償。

這種“花錢保穩(wěn)定、買平安”的所謂“治理之策”，也是對生命倫理的嚴重違背。其不僅違背了健康權(quán)保護方面的公共權(quán)力和公民權(quán)利的合理平衡，即個人權(quán)利在公眾健康利益面前必須接受必要的限制以及行善利他等基本原則，更與生命倫理的根本目的——尋求建立公正的公共健康秩序——背道而馳。進一步看這種“花錢保穩(wěn)定、買平安”的治理之策。從表面上看確實平息了一事的糾紛，保了一時的穩(wěn)定平安，但其負面影響卻后患無窮，它不僅嚴重傷害了廣大醫(yī)務人員的感情，嚴重打擊了醫(yī)務人員的積極性，更是向社會、向更多患者制造、傳播、發(fā)酵了惡劣的副能量——醫(yī)療糾紛的解決不必走依法的渠道，“鬧”是迫使醫(yī)院解決問題的有效手段，“鬧”是獲得高額賠償?shù)姆▽?。這無疑在一定程度上滋生助長了“醫(yī)鬧”在全國各地的瘋狂泛濫。為求一時的“穩(wěn)定”，結(jié)果造成了更多、更大的不穩(wěn)定，治亂的良好動機滋生引發(fā)出更亂的后果，足見這種所謂的“治理之策”，不僅是對法律與生命倫理的輕視和違反，更是對國家法治和生命倫理的踐踏。

（二）對策思考

基于以上分析，筆者認為，在健康權(quán)保護問題上，應該總結(jié)經(jīng)驗教訓，從法治和生命倫理相統(tǒng)一的角度，加強和完善對民眾的健康權(quán)保護。

首先，亟待加強對倫理和法律的宣傳教育。讓立法者、執(zhí)法者、司法者以及維權(quán)者，在健康權(quán)保護的立法、執(zhí)法、司法以及健康權(quán)維權(quán)活動中，切實強化法治理念和倫理道德觀念，應該明白并自覺堅持生命倫理原則和法理規(guī)則。切實加強醫(yī)療糾紛防治、疾病防控、公共衛(wèi)生、食品藥品安全等各方面的法治觀念和生命理論道德建設(shè)，為醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域依法治理奠定法理基礎(chǔ)，提供思想保證。

第二，加強和完善立法。國家立法層面，在堅持人權(quán)保障，切實保護公民個人健康權(quán)益的同時，當前應特別關(guān)注群體健康權(quán)益、公共健康權(quán)益的保護，從法律規(guī)制上實現(xiàn)健康權(quán)方面的公共權(quán)力和公民權(quán)利之間、公民個人健康權(quán)益保護和群體健康權(quán)益保護之間的合理平衡，對個人權(quán)利在公眾健康利益面前所必須接受的必要限制進行更加完善的規(guī)制；對健康權(quán)保護的現(xiàn)行法律法規(guī)，諸如艾滋病防治條例等存在的法律漏洞和瑕疵，應盡快進行清理修改，補充完善，防止其負面影響的繼續(xù)出現(xiàn)。

第三，分清是非，明確性質(zhì)，記取教訓，嚴肅禁止違規(guī)行為。醫(yī)患糾紛處理中的違規(guī)賠償，“花錢保穩(wěn)定、買平安”現(xiàn)象，雖然無論是醫(yī)院領(lǐng)導自作主張，還是來自上級領(lǐng)導或地方政府的壓力，確有其為“保穩(wěn)定、保平安”，不得已而為之的苦衷，尤其是面對“醫(yī)鬧”和上級指令雙重壓力的當事醫(yī)院，更是無能為力、無可奈何。但這不能視為情有可原而應予以認可的理由。因為這種既違法背理、又事與愿違的做法，除當事的醫(yī)院領(lǐng)導應該承擔責任外，地方政府及有關(guān)國家機關(guān)和司法部門，面對難纏的醫(yī)患糾紛、特別是違法的“醫(yī)鬧”行為，更應承擔在處置醫(yī)鬧上有法不依的責任。其一方面不積極作為（不嚴格依法執(zhí)法，該管不管），另一方面又亂作為（強令醫(yī)院違規(guī)賠償），客觀上助長“醫(yī)鬧”。這種有法不依的行為應該予以嚴肅批評、乃至批判并堅決禁止；如若再發(fā)生類似行為，則必須按照有關(guān)法律法規(guī)追究其違法責任，決不能默許放任、遷就姑息。只有這樣，才能確保醫(yī)患糾紛的防控處理、民眾健康權(quán)益保護真正走上法治化與倫理道德化的軌道。

第四，必須鄭重對待并依法懲處醫(yī)患糾紛中的“醫(yī)鬧”行為?！搬t(yī)鬧”的違法性質(zhì)及其嚴重危害已無須多說。這里要說說懲處所謂的“醫(yī)鬧”到底有無法律依據(jù)。對于“醫(yī)鬧”，今年8月我國刑法修正案（九）正式出臺，其第三十一條第一款的修改（聚眾擾亂社會秩序，情節(jié)嚴重，致使工作、生產(chǎn)、營業(yè)和教學、科研、醫(yī)療無法進行，造成嚴重損失的，對首要分子，處三年以上七年以下有期徒刑；對其他積極參加的，處三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剝奪政治權(quán)利。）人們視之為“‘醫(yī)鬧’入刑”，引起社會廣泛關(guān)注和熱議，不少人奔走相告，并對消除“醫(yī)鬧”之害有了信心。這確實是令人鼓舞的好事。但是有不少法律人則指出，嚴肅懲處“醫(yī)鬧”行為其實早已于法有據(jù)，這次將“醫(yī)療”二字進入刑法條文其更大的意義只在于重申，而并無立法層面的創(chuàng)新；原有的法條足以給懲處所謂的醫(yī)鬧”行為提供法律依據(jù)，如故意傷害罪、敲詐勒索罪、尋釁滋事罪、聚眾擾亂社會秩序罪等，故問題的癥結(jié)在于某些當政的官員，在“慎用警力”思想指導下而走向了有法不依、執(zhí)法不嚴、違法不究，不敢作為的尷尬境地，實際上這是為所謂“保穩(wěn)定、保平安”而放棄法治原則，南轅北轍的錯誤做法。我們應該記取經(jīng)驗教訓，對醫(yī)療糾紛與公民健康權(quán)保護必須堅持嚴格的依法治理。

王若濤.中國公共衛(wèi)生法律現(xiàn)狀與思考[J].醫(yī)學與法學，2008，4.

邱仁宗,翟曉梅.生命倫理學概論[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2003.

Richard A.Goodman.Law in Public Health Practice[M].Ox-ford University Press,2007.

（責任編輯：魏洋）

On the Legal Rules and Ethical Considerations of Health Right Protection——From the Perspective of Patients'Health Right Protection

Shi Junhua ChengWenyu Wang Hairong Wang Linzhi

In people'health right protection,there are contradictions and conflicts between citizens'personal health right and group health right and public health right,and in social governance there exists serious disorder of legal regulation and ethical considerations.Therefore,we should be guided by the legal rules and ethical principles,properly regulate and process the relationship between them,and setup fair order of public health.

health right protection;legal regulation;ethical consideration

石俊華，四川醫(yī)科大學教授，主要研究方向為醫(yī)事法學。程文玉，四川醫(yī)科大學教授，主要研究方向為醫(yī)事法學。王海容，四川醫(yī)科大學助理研究員，主要研究方向為醫(yī)事法學。王林智，四川醫(yī)科大學助教，主要研究方向為法學理論、醫(yī)事法學。