彭玉凌 夏詠梅

精神衛(wèi)生是全球性的重大公共衛(wèi)生問題。據(jù)2004年由衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有嚴重精神障礙患者約1600萬人；精神疾病在中國疾病總負擔(dān)中占20%，排名首位。面對這一嚴峻事實，《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》（以下簡作 《精神衛(wèi)生法》）經(jīng)過近30年的醞釀，終于于2013年5月1日正式實施，它在很大程度上填補了我國強制收治精神障礙患者的程序空白。另外，加之《侵權(quán)行為法》對于醫(yī)務(wù)人員侵犯病患的知情同意權(quán)問題的專項規(guī)定，希望讓“被精神病”現(xiàn)象不再成為輿論的熱點。①

經(jīng)過兩年的實施，《精神衛(wèi)生法》立法保護的關(guān)鍵點——知情同意權(quán)——是否真如初衷一樣得到了最大的尊重？其在實施的過程中又出現(xiàn)了哪些新的問題？未來的法律解釋、實施細則又該如何彌補？這就是我們當(dāng)下應(yīng)該探討的問題。

一、知情同意權(quán)在《精神衛(wèi)生法》文本中的注解

《精神衛(wèi)生法》在第三章“精神障礙的診斷和治療”中對于精神疾病的診斷、收治、出院等相關(guān)程序作出了詳細的規(guī)定，而字里行間時刻注意對于精神障礙患者及其監(jiān)護人的知情同意權(quán)的尊重和保護。

首先，在診斷階段，法律強調(diào)對于精神障礙患者本人檢查意愿的尊重，不得違背本人對于醫(yī)學(xué)檢查的同意權(quán)。②其次，在住院階段，法律強調(diào)住院治療自愿原則不僅針對精神障礙患者本人，也包括其監(jiān)護人，監(jiān)護人可行使否決權(quán)。③再次，在治療階段，法律強調(diào)每個環(huán)節(jié)精神障礙患者權(quán)利的保護，特別是本人及其監(jiān)護人對相關(guān)治療的知情權(quán)。④最后，在出院階段，法律強調(diào)自愿住院的精神障礙患者的出院自由，避免過度醫(yī)療的出現(xiàn)。⑤

同時，對于精神障礙患者的非自愿住院醫(yī)療問題，法律也作了詳細規(guī)定：第一，非自愿住院醫(yī)療措施的適用條件；⑥第二，精神障礙患者及其監(jiān)護人的異議程序；⑦第三，入院后的糾錯機制。⑧實際上，這也是從另外一面防止“被精神病”現(xiàn)象的出現(xiàn)。

《精神衛(wèi)生法》的知情同意原則，只有三項例外條款：一是患者存在自殺或自殘的風(fēng)險；二是患者存在對他人殺害或傷害的風(fēng)險；三是患者無法照顧自己生存的基本需求。只有在上述三種情況下，才能夠?qū)裾系K患者進行強制治療。

二、知情同意權(quán)在《精神衛(wèi)生法》實施后的困境

（一）權(quán)利代位行使的無限性

精神障礙患者大多存在自知力的缺損，也就自然存在其監(jiān)護人對于其知情同意權(quán)的代位行使。監(jiān)護人可作為法定代理人以患者的名義行使知情同意的權(quán)利，這些都被認為是精神障礙患者知情同意權(quán)的一種延伸。

《精神衛(wèi)生法》第二十八條中規(guī)定：“疑似精神障礙患者的近親屬可以將其送往醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷?！边@就明確賦予疑似精神障礙患者的近親屬有強制送診的權(quán)利。第三十一條、四十三條、四十四條規(guī)定又分別賦予監(jiān)護人對于精神障礙患者住院同意權(quán)、實施“導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)”或?qū)嵤芭c精神障礙治療有關(guān)的實驗性臨床醫(yī)療”等行為的決定權(quán)及出院同意權(quán)。

不可否認，立法者此舉是為了實現(xiàn)病患的權(quán)益最大化，但其建立的前提和基礎(chǔ)是和諧的家庭關(guān)系、利他主義的道德意識，否則，這一切反而會成為病患的“噩夢”。如上海徐為因為家庭瑣事爭執(zhí)被家人送進精神病院，雖病情達到出院標準，但因其兄（監(jiān)護人）一再拒絕接出致使其住院長達10年，最終徐為提起訴訟，成為《精神衛(wèi)生法》第一案?？梢?，在相關(guān)條款使監(jiān)護人的權(quán)利無限擴大的情況下，一些家庭成員間的利益沖突、價值觀沖突將會直接威脅到了患者甚至正常人的合法權(quán)益。

（二）權(quán)利實現(xiàn)形式的模糊性

精神障礙患者的知情同意權(quán)包括住院的知情同意、出院的知情同意、診療的知情同意、病歷的查閱復(fù)制權(quán)、治療方法選擇及診療后果知情權(quán)等等。但在實際操作過程中，入院方式除自愿方式還有非自愿方式。非自愿住院是以危害行為或危險存在作為判定標準，而其出院也非自主能決定。這些例外條款也就讓權(quán)利的保障有了更多的不確定因素。

《精神衛(wèi)生法》第四十三條規(guī)定，只有兩種情況的知情同意必須采用書面形式，即實施導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)和與精神障礙治療有關(guān)的試驗性臨床醫(yī)療。據(jù)此可知，除這兩種情形外的知情同意均可采用口頭形式。而且，知情同意書都是統(tǒng)一范本，它未必適合精神科的特殊檢查、特殊醫(yī)療等情況。

《精神衛(wèi)生法》第四十七條規(guī)定，“患者及其監(jiān)護人可以查閱、復(fù)制病歷資料”；同時，又言明“可能對其治療產(chǎn)生不利影響的除外”。表面上看，此條款是為了更好地安撫患者情緒、保護患者身心健康、利于疾病的診治，但實質(zhì)上是在診療過程中極易排除了患者的意志、否定了患者的權(quán)利。在實際操作中，對“治療不利”四個字的描述抽象而寬泛，判斷的標準完全掌握在醫(yī)院和醫(yī)生手中，如此一來，患者對于醫(yī)療信息的知情同意權(quán)就被變相剝奪了。

（三）權(quán)利救濟路徑的缺失性

《精神衛(wèi)生法》第三十二條中對于送診的疑似精神障礙患者確立了兩次診斷一次鑒定機制，并對鑒定機構(gòu)資質(zhì)和鑒定人回避制度進行了規(guī)定。但是，《精神衛(wèi)生法》存在與 《刑事訴訟法》相沖突的地方——前者將已經(jīng)傷害他人或者可能傷害他人的疑似精神障礙患者的非自愿住院的決定權(quán)完全賦予醫(yī)療機構(gòu)；而后者則確立了完全的司法干預(yù)制度和程序，在特別程序中專門強調(diào)對于強制醫(yī)療制度進行全面的司法化改造。由此，二者的沖突會讓人無所適從。同時，法律中多次提及“醫(yī)療機構(gòu)倫理委員會”，并將其作為處理緊急情況的裁判機構(gòu)，但其在性質(zhì)上是非常設(shè)機構(gòu)，甚至，我國大多醫(yī)療機構(gòu)是沒有設(shè)立這個機構(gòu)的，因此，這條規(guī)定難以得到實現(xiàn)。

《精神衛(wèi)生法》在第六章“法律責(zé)任”中規(guī)定：對于違反本法規(guī)定對精神障礙患者實施約束、隔離等保護性醫(yī)療措施、實施外科手術(shù)或者實驗性臨床醫(yī)療的，侵害精神障礙患者的通訊和會見探訪者等權(quán)利的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)民事責(zé)任、刑事責(zé)任。這些條款實際上是為了保護精神障礙患者甚至正常人的知情同意權(quán)，并進行有效的監(jiān)督。但這些責(zé)任規(guī)定僅停留在抽象而寬泛的原則性規(guī)定上，缺乏切實的可操作性。

三、知情同意權(quán)在《精神衛(wèi)生法》完善中的路徑

（一）細化住院醫(yī)療的適用條件

根據(jù)《精神衛(wèi)生法》的規(guī)定，對于精神障礙患者“送、診、治、出”四個關(guān)鍵環(huán)節(jié)都強調(diào)落實自愿原則。在極大減少“被精神病”現(xiàn)象的同時，另一個問題又凸顯出來——“該送治的不送治”“該出院的不出院”。這與患者過分依賴監(jiān)護人、診療醫(yī)生權(quán)力過大有直接的關(guān)系。精神性疾病它的診斷只能以癥狀學(xué)為主要依據(jù)，它沒有一個客觀存在的病灶和具體的量化指標，它不同于其他生理性疾病，它的評判標準主觀性強。當(dāng)一個醫(yī)生手握入院和出院“大權(quán)”，而此權(quán)又沒有任何約束與限制，誰能保證其在經(jīng)濟利益的誘惑下或在公權(quán)力的壓迫下，不會作出不公正的判斷？

《2011中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》表明，精神病醫(yī)院出院者平均住院日53.9天，幾乎是各科住院患者中最長的；全國2萬名精神科醫(yī)生，每萬人口執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生數(shù)1.5名，遠低于全球3.9名的平均數(shù)。精神障礙患者住院的精細化管理，主要應(yīng)體現(xiàn)在對于“難入院”“難出院”的治理，例如，精神專科醫(yī)療機構(gòu)什么情況下才能界定是強制治療的對象，強制治療由哪個部門批準，出、入院的程序、患者出院的評估標準等?；诰S護精神障礙患者尊嚴及人權(quán)的原則，只有嚴格每一條細節(jié)、具體工作每一項程序和操作標準，才能消除各種不公正對待的現(xiàn)象發(fā)生，減少醫(yī)患糾紛，避免侵犯患者合法權(quán)益的事件發(fā)生。

（二）落實權(quán)利代位的監(jiān)督機制

如何更好地兼顧公眾與個人利益以達到最佳平衡是在制定代位制度時應(yīng)遵循的原則。知悉與病情和診療相關(guān)的所有真實、完整而準確的信息，并在此基礎(chǔ)上進行行為的反饋。在權(quán)利代位制度中，忽視了一個特殊的群體，即間歇性精神病患者。因為他們屬于限制民事行為能力人，并非完全不具備民事行為能力，在未病期間是否可以意思自治呢？另外，對于已經(jīng)治愈的精神障礙患者是否還要讓監(jiān)護人權(quán)利代位呢？特別是前期因為非自愿因素而住院的患者，如果仍然是“誰送來，誰接走”的現(xiàn)實措施，就會讓“被精神病”現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)長期存在。

《精神衛(wèi)生法》規(guī)定中，監(jiān)護人權(quán)力過大一直是一個懸而未決的難題。為了更好地監(jiān)督監(jiān)護人行使基于患者知情同意權(quán)產(chǎn)生的代位權(quán)，可以考慮建立獨立于醫(yī)療機構(gòu)之外的專門性的由精神科專家、社會學(xué)者、法律人士等組成的精神病鑒定糾紛處理部門，通過專門設(shè)立投訴調(diào)查與處理機構(gòu)解決患者知情同意代理實現(xiàn)中存在的問題。如美國的馬薩諸塞州針對有關(guān)住院患者的侵權(quán)行為，專門設(shè)置一項“人權(quán)官員”位于精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部進行事件的受理與調(diào)查，一旦發(fā)現(xiàn)監(jiān)護人不能切實維護甚至損害患者利益的，則由相應(yīng)機構(gòu)替患者做出醫(yī)療決定。

（三）完善權(quán)利救濟的司法程序

相較于自愿治療，非自愿治療甚至強制治療更易引起醫(yī)療糾紛?！毒裥l(wèi)生法》通過兩種診斷一次鑒定的設(shè)計，以期減少送診的失誤率；通過嚴格的監(jiān)督和評估制度，防止醫(yī)院作出違規(guī)的住院醫(yī)療決定；通過法律責(zé)任的明確，強化法律威懾力，減少錯誤的發(fā)生。但是，知情同意權(quán)利救濟的司法程序卻從未提及，這讓人不由寄希望于訴訟法。

《刑事訴訟法》在特別程序部分專設(shè)一章規(guī)定了“依法不負刑事責(zé)任的精神病人的強制醫(yī)療程序”。第二百八十七條規(guī)定了強制醫(yī)療決定的復(fù)議程序，第二百八十八條規(guī)定了強制醫(yī)療的解除標準及提起解除程序的主體。⑨但細細研究這些法條可以發(fā)現(xiàn)，被強制醫(yī)療的人及其近親屬只有申請解除治療的權(quán)利，強制醫(yī)療機構(gòu)也僅能對強制醫(yī)療提出解除意見，其并未提及如何解除法院的決定。對此，可以考慮在《刑事訴訟法》中增加一項復(fù)議程序，以糾正可能出現(xiàn)的法院作出的錯誤決定。當(dāng)然，如果考慮到我國地方司法機關(guān)責(zé)任的繁重性，也可以試著由地方政府設(shè)立專門機構(gòu)或?qū)ｍ椊M織對此進行裁決。

《精神衛(wèi)生法》是一部人權(quán)保障法，它的頒布是社會主義法治的一大進步。針對其現(xiàn)存問題，我們希望在解釋和實施細則中能日臻完善。

注釋

①《侵權(quán)行為法》第五十五條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意?！?/p>

②《精神衛(wèi)生法》第二十七條規(guī)定：“精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神健康狀況為依據(jù)。除法律另有規(guī)定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫(yī)學(xué)檢查?！?/p>

③《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定：“精神障礙的住院治療實行自愿原則?！钡谌灰?guī)定：“經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療?！?/p>

④《精神衛(wèi)生法》第三十七條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權(quán)利，告知患者或者其監(jiān)護人?！钡谌艞l規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循精神障礙診斷標準和治療規(guī)范，制定治療方案，并向精神障礙患者或者其監(jiān)護人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果。”

⑤《精神衛(wèi)生法》第四十四條規(guī)定：“自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意?！?/p>

⑥《精神衛(wèi)生法》第三十條規(guī)定：“診斷結(jié)論、病情評估表明，就診者為嚴重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對其實施住院治療：已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的?！薄毒裥l(wèi)生法》第三十一條規(guī)定：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第一項情形的，經(jīng)其監(jiān)護人同意，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對患者實施住院治療；監(jiān)護人不同意的，醫(yī)療機構(gòu)不得對患者實施住院治療?！?/p>

⑦《精神衛(wèi)生法》第三十二條規(guī)定：“精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項情形，患者或者其監(jiān)護人對需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。依照前款規(guī)定要求再次診斷的，應(yīng)當(dāng)自收到診斷結(jié)論之日起三日內(nèi)向原醫(yī)療機構(gòu)或者其他具有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)提出。承擔(dān)再次診斷的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行再次診斷，并及時出具再次診斷結(jié)論。承擔(dān)再次診斷的執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)?shù)绞罩位颊叩尼t(yī)療機構(gòu)面見、詢問患者，該醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)予以配合。對再次診斷結(jié)論有異議的，可以自主委托依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)的鑒定機構(gòu)進行精神障礙醫(yī)學(xué)鑒定；醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)公示經(jīng)公告的鑒定機構(gòu)名單和聯(lián)系方式。接受委托的鑒定機構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定本機構(gòu)具有該鑒定事項執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進行鑒定，并及時出具鑒定報告。”

⑧《精神衛(wèi)生法》第三十五條規(guī)定：“再次診斷結(jié)論或者鑒定報告表明，不能確定就診者為嚴重精神障礙患者，或者患者不需要住院治療的，醫(yī)療機構(gòu)不得對其實施住院治療。”

⑨《刑事訴訟法》第二八十七條規(guī)定：“被決定強制醫(yī)療的人、被害人及其法定代理人、近親屬對強制醫(yī)療決定不服的，可以向上一級人民法院申請復(fù)議?！薄缎淌略V訟法》第二百八十八條規(guī)定：“強制醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對被強制醫(yī)療的人進行診斷評估。對于已不具有人身危險性，不需要繼續(xù)強制醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)及時提出解除意見，報決定強制醫(yī)療的人民法院批準。被強制醫(yī)療的人及其近親屬有權(quán)申請解除強制醫(yī)療。”