楊玉林等

【摘要】目的：觀察采用針刺四關(guān)穴治療脊柱術(shù)后呃逆的臨床療效。方法：選取我科脊柱外科手術(shù)后發(fā)生呃逆的32例患者為觀察對象，采用針刺四關(guān)穴對其治療。結(jié)果：32例患者全部有效，其中治愈26例，占8125%，好轉(zhuǎn)6例，占1875%，總有效率為100%。結(jié)論：針刺四關(guān)穴能顯著改善脊柱術(shù)后呃逆，提示針刺治療呃逆有明顯優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

【關(guān)鍵詞】脊柱術(shù)后呃逆；四關(guān)穴；臨床觀察

【中圖分類號】R25631【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2014）02-0044-02

呃逆俗稱打嗝，古稱“噦”，又稱“噦逆”，是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病癥[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為呃逆是由于膈肌痙攣收縮所引起的，當(dāng)橫膈肌不由自主的收縮時(shí)，空氣被迅速吸進(jìn)肺內(nèi)，兩條聲帶之中的裂隙驟然收窄，因而引起奇怪的聲響。臨床上呃逆可見于神經(jīng)性腦部病變、胃腸道、腹膜、膈肌等疾病，藥物、全身麻痹、精神因素、手術(shù)后等亦可引起呃逆。呃逆一般病情不重，可自行消退，但也有些病例持續(xù)較長時(shí)間，為頑固性呃逆。這類呃逆目前西醫(yī)臨床上無法準(zhǔn)確判斷具體病因，亦無好的治療方法，因此臨床上建議采用中醫(yī)治療方法。脊柱外科手術(shù)后消化道并發(fā)癥以腹脹、腹痛、惡心、嘔吐、便秘為多見，呃逆也時(shí)有發(fā)生，但發(fā)生呃逆后往往不能自制，有時(shí)發(fā)展為頑固性呃逆，加重患者心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)使患者對脊柱手術(shù)的效果產(chǎn)生疑慮，故臨床上必須重視。自2011年3月至2013年8月，筆者以針刺四關(guān)穴為主治療脊柱術(shù)后呃逆35例，收到較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

一般資料：所有病例均為我科脊柱外科手術(shù)后發(fā)生呃逆的患者共32例，其中男24例，女8例，年齡最大63歲，最小22歲，平均437歲；其中胸、腰椎爆裂性骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后10例，經(jīng)后路腰椎間盤突出摘除術(shù)后7例，腰椎滑脫植骨融合內(nèi)固定術(shù)后7例，頸椎前路減壓、植骨融合內(nèi)固定術(shù)后6例，結(jié)核病灶清除與椎體間植骨融合術(shù)后1例，脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后1例。

此組患者大多采用氣管內(nèi)插管全麻下手術(shù)，手術(shù)前10小時(shí)均禁飲禁食，術(shù)前30分常規(guī)應(yīng)用一代頭孢菌素預(yù)防感染，術(shù)后患者均由手術(shù)室送回病室，均采用平臥位休息。全麻患者術(shù)后前6 h內(nèi)禁飲食，6 h后可進(jìn)食流質(zhì)飲食或半流飲食，手術(shù)后第1天開始患者可進(jìn)食富含蛋白、維生素、粗纖維食物。所有患者術(shù)后均靜滴帕瑞昔布鈉40mg鎮(zhèn)痛，1次/天，3天后停用；地塞米松5～10mg靜滴，1次/天，3天后停用；使用甘油果糖250 ml靜滴，2次/天，并逐漸減量；泮托拉唑60mg靜滴以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等對癥治療，若術(shù)前發(fā)現(xiàn)患者有神經(jīng)損傷體征的，術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用彌可保靜滴以營養(yǎng)神經(jīng)。呃逆發(fā)生于術(shù)后當(dāng)天的共17例，占5312%，呃逆發(fā)生于術(shù)后第1天的共8例，占25%，呃逆發(fā)生于術(shù)后第2天的共5例，占1562%，發(fā)生于術(shù)后5天的1例，占312%，發(fā)生于術(shù)后1周的1例，占312%。

2治療方法

發(fā)生呃逆后，均停用地塞米松[2]，采用針刺療法。具體方法為：針刺選穴主穴為四關(guān)穴（雙合谷、雙太沖），根據(jù)患者具體情況適當(dāng)加減，其余為人中、內(nèi)關(guān)、足三里、中脘；針刺前詳細(xì)、認(rèn)真地尋摸合谷、太沖穴，在皮脈肉筋骨的縫隙、邊緣中快速進(jìn)針3[]，調(diào)整針刺的方向，得氣后電針治療，留針20分鐘，1次/天。

3療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：呃逆癥狀完全消失；好轉(zhuǎn)：呃逆頻率減小，程度減輕；無效：呃逆癥狀無明顯改善。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

4結(jié)果

依據(jù)上述療效標(biāo)準(zhǔn)評定，本組32例患者全部有效，其中治愈26例，占8125%，好轉(zhuǎn)6例，占1875%，無效0例，總有效率為100%。

5討論

呃逆是脊柱外科手術(shù)后多見的一種并發(fā)癥。一般認(rèn)為呃逆由膈肌局部、膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)或3～5頸髓以上中樞神經(jīng)等受到刺激引起。本病與脊柱手術(shù)中對脊髓硬膜的刺激、術(shù)中出血、術(shù)后瘀血及患者精神緊張等有關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療呃逆多采用東茛菪堿、氟哌酸醇、利他林、安定等解痙、鎮(zhèn)靜藥物，多可取得良效，但有部分患者給藥后癥狀仍然持續(xù)，呃逆發(fā)作超過48小時(shí)未停止者成為頑固性呃逆，有時(shí)可持續(xù)數(shù)天。

《素問·宣明五氣篇》云：“胃為氣逆，為噦、為恐”。其“噦”即指呃逆而言。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胃居膈下，其氣以降為順，胃與膈有經(jīng)脈相連屬；肺處隔上，其主肅降，手太陰肺經(jīng)之經(jīng)脈還循胃口，上膈，屬肺。肺胃之氣均以降為順，兩者生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。肺之宣肅影響胃氣和降，且膈居肺胃之間，上述病因影響肺胃時(shí)，使胃失和降，膈間氣機(jī)不利，逆氣上沖于喉間，致呃逆發(fā)作。

脊柱外科術(shù)后發(fā)生呃逆的原因分析：① 飲食因素：患者術(shù)前10小時(shí)即開始禁飲禁食，術(shù)后6小時(shí)內(nèi)亦禁食，此為飲食不節(jié)，此時(shí)胃中空虛，胃氣不足，可使胃失和降而發(fā)生呃逆[5]，宋代陳無擇在《三因極—病證方論·噦逆論證》云：“大率胃實(shí)即噫，胃虛則噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”；② 麻醉因素：因手術(shù)多采用氣管插管全身麻醉，氣管導(dǎo)管可對患者咽喉部造成刺激，引起氣管肌纖維被動異常牽張反射，可能通過迷走神經(jīng)將沖動傳至延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及疑核髓質(zhì)會引起功能異常，呼吸中樞功能紊亂，引起呼氣和吸氣之間的不平衡，或引起迷走神經(jīng)和支配膈肌神經(jīng)興奮，最后導(dǎo)致呃逆樣反射[6]；③ 精神因素：圍術(shù)期患者精神較為緊張，擔(dān)心手術(shù)效果，故在情志為憂（思），思則氣結(jié)，導(dǎo)致心脾氣機(jī)結(jié)滯，運(yùn)化失職，滋生痰濁，或素有痰飲內(nèi)停，復(fù)因惱怒氣逆，逆氣夾痰濁上逆動膈，發(fā)生呃逆，《古今醫(yī)統(tǒng)大全·咳逆》所說：“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人，并不得行其志者，多有咳逆之證”；④ 藥物因素：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，地塞米松可引起呃逆，所以脊柱外科手術(shù)后患者發(fā)生呃逆的，應(yīng)停用地塞米松；⑤ 頸脊髓損傷因素：呃逆反射的反射中樞位于第3～5頸髓水平，傳入支為迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)和第6～12胸段交感神經(jīng)，傳出支是膈神經(jīng)，當(dāng)外傷或退變性改變導(dǎo)致脊髓損傷時(shí)造成膈神經(jīng)損傷或刺激膈神經(jīng)都有可能引起膈肌痙攣，導(dǎo)致呃逆發(fā)生。

“四關(guān)”一詞首見于《內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·九針十二原》有：“五臟有六腑，六腑有十二原，十二原出于四關(guān)。四關(guān)治五臟，五臟有疾當(dāng)取十二原”。經(jīng)過歷代醫(yī)家的運(yùn)用與闡釋，如明代楊繼洲認(rèn)為： “四關(guān)者，五臟有十二原，出于四關(guān)，太沖、合谷是也”?，F(xiàn)代臨床運(yùn)用四關(guān)穴多指此穴。四關(guān)穴理論的應(yīng)用經(jīng)過近一千多年的發(fā)展，有著極其豐富的理論內(nèi)涵。合谷為手陽明大腸經(jīng)之原穴，太沖為足厥陰肝經(jīng)之原穴。原穴是臟腑、經(jīng)絡(luò)之原氣所經(jīng)過和留止的部位，與臟腑之原氣有著密切的聯(lián)系，針刺原穴能通達(dá)三焦原氣，調(diào)整內(nèi)臟功能。原穴與三焦有密切關(guān)系，《難經(jīng)·六十六難》說：“三焦者，原氣之別使也，主通行原氣，歷經(jīng)于五臟六腑。”三焦為原氣別使，它導(dǎo)源于腎氣，而輸布全身，調(diào)內(nèi)和外，宣上導(dǎo)下，關(guān)系著臟腑的氣化功能?！鹅`樞·九針十二原》指出：“五藏六腑之有疾者，皆取其原也?！币虼耍R床上原穴在治療相關(guān)臟腑疾病有著重要作用，也有協(xié)助診斷的作用。

根據(jù)全息醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，人體的每一節(jié)肢或較大的相對獨(dú)立的部分，都包含著全部機(jī)體各部位的生理病理信息，并能夠相應(yīng)調(diào)節(jié)。合谷、太沖正好處于相應(yīng)節(jié)肢的肝胃區(qū)中，故可主治肝、膽、脾、胃、胰等部位的疾病[8]。

合谷穴為多氣多血之陽明經(jīng)，偏于調(diào)氣、調(diào)節(jié)氣行，太沖穴為少氣多血之厥陰經(jīng)，偏于調(diào)理血量、促進(jìn)血循，有補(bǔ)血、行血之效。兩穴相配，一陰一陽，一氣一血，一升一降，升降協(xié)調(diào)，陰陽順接，共奏調(diào)和氣血、調(diào)動周身氣血運(yùn)行、平衡陰陽之功，使氣血運(yùn)行重新歸于平衡狀態(tài)。所以四關(guān)穴應(yīng)該受到廣大學(xué)者和臨床醫(yī)生的重視與研究，使其更好的發(fā)揮臨床治療效果。

內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，也是八脈交會穴之一，主治心、胸、胃諸疾，可以寬胸利膈、理氣降逆、寧心安神、平?jīng)_降逆。中脘為胃之募穴，八會穴之腑穴，有和胃降逆之效。足三里為足陽明胃經(jīng)之合穴，胃下合穴，強(qiáng)壯保健要穴，且能寬胸利膈、健脾和胃、通腑化痰、升降氣機(jī)。據(jù)報(bào)道：針刺健康人和胃病患者的足三里和手三里，觀察發(fā)現(xiàn)胃弛緩時(shí)收縮加強(qiáng)，胃緊張時(shí)變?yōu)槌诰彛⒖山獬拈T痙攣。針刺足三里穴可以使迷走神經(jīng)傳出纖維放電增強(qiáng)[9]，故而針刺足三里配合內(nèi)關(guān)穴可起到良好的止呃效果。趙氏治療呃逆選穴四關(guān)、內(nèi)關(guān)、足三里取得滿意療效[10]，未再發(fā)作。何樹泉取穴天突、膻中、中脘、內(nèi)關(guān)、太沖治療呃逆，總有效率978%[11]。

目前，我國已步入老年社會，隨著意外傷害的增多及百姓對脊柱退行性變的重視，脊柱手術(shù)會越來越多，而使得脊柱術(shù)后呃逆發(fā)生機(jī)會不斷增加，本研究顯示針刺四關(guān)穴能顯著改善脊柱術(shù)后呃逆，提示針刺治療呃逆有明顯優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：20131127）