劉佳，虞巍，杜鵬，何群，金杰，周利群，韓文科，楊勇

（1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所泌尿外科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，北京 100034）

腎癌術(shù)后腎上腺孤立轉(zhuǎn)移灶的外科治療方式比較：18例經(jīng)驗(yàn)報(bào)告

劉佳1，虞巍2，杜鵬1，何群2，金杰2，周利群2，韓文科2，楊勇1

（1.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所泌尿外科，惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；2.北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京大學(xué)泌尿外科研究所，北京 100034）

目的探討腎癌術(shù)后腎上腺孤立轉(zhuǎn)移灶的不同外科手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。方法收集并分析2003至2013年北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院泌尿外科收治的腎癌術(shù)后腎上腺孤立轉(zhuǎn)移灶行腎上腺切除術(shù)的患者共18例，比較不同手術(shù)的差異。結(jié)果9例腎癌術(shù)后同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移患者中，經(jīng)腹腹腔鏡組的術(shù)中失血均值明顯較少（1 300 mL vs 304 mL）。9例對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移患者中，腹膜后鏡組禁食時(shí)間［（1.4±0.8）h vs（4.0±1.4）h，P=0.036］和住院日［（4.5±1.2）d vs（7.0±4.5）d，P=0.041］較短。而經(jīng)腹腹腔鏡與腹膜后鏡切除組相比，后者的平均禁食時(shí)間和平均住院日明顯較短。結(jié)論腎癌術(shù)后腎上腺鼓勵(lì)轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)方式可以選擇開(kāi)放、經(jīng)腹腹腔鏡和腹膜后鏡手術(shù)。其中對(duì)于同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的患者，經(jīng)腹腹腔鏡具有出血量少的趨勢(shì)，而對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的患者，腹膜后鏡比開(kāi)放手術(shù)具有禁食時(shí)間和住院時(shí)間較短的優(yōu)勢(shì)。

腎癌；轉(zhuǎn)移；腎上腺；腹腔鏡；腎上腺切除

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，早期手術(shù)治療效果較好。但部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，而放化療對(duì)轉(zhuǎn)移性腎癌的療效欠佳。隨著靶向治療的出現(xiàn)，轉(zhuǎn)移性腎癌患者的預(yù)后獲得一定改善，但手術(shù)治療在轉(zhuǎn)移性腎癌中仍具有重要作用。研究顯示，對(duì)于腎癌切除術(shù)后出現(xiàn)孤立性轉(zhuǎn)移灶或者腎癌伴發(fā)孤立性轉(zhuǎn)移的患者，轉(zhuǎn)移灶完全切除后其5年生存率能達(dá)到44%，而不完全切除5年生存率僅為14%［1］。腎癌轉(zhuǎn)移多發(fā)生于肺、骨、肝臟和胰腺，腎上腺轉(zhuǎn)移僅占1.9%～7.1%［2］，轉(zhuǎn)移后行腎上腺切除術(shù)可以延長(zhǎng)患者生命［3］。

自1992年［4］首次報(bào)道腹腔鏡腎上腺切除術(shù)（laparoscopic adrenlectomy，LA）后，這種微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)成為腎上腺良性腫瘤切除的標(biāo)準(zhǔn)方式。相對(duì)于傳統(tǒng)的開(kāi)放腎上腺切除術(shù)（open adrenalectomy，OA）來(lái)說(shuō)，LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)于腎癌術(shù)后腎上腺孤立轉(zhuǎn)移灶，由于腫瘤侵潤(rùn)導(dǎo)致粘連等情況，LA手術(shù)難度較單純腎上腺腺瘤大，手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于腎癌術(shù)后腎上腺孤立轉(zhuǎn)移灶手術(shù)方式的比較研究尚缺乏，因此，本研究回顧性分析了北京大學(xué)泌尿外科研究所和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院近十年來(lái)收治的腎癌術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移的患者，對(duì)比不同手術(shù)方式的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2003年至2013年，北京大學(xué)泌尿外科研究所和北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院共收治腎癌術(shù)后腎上腺孤立轉(zhuǎn)移灶的患者18例，其中男性13例（72.2%），女性5例（18.8%）；年齡37～74歲，平均（57±10）歲。所有患者原發(fā)均為腎透明細(xì)胞癌且行腎癌根治性切除術(shù)（其中5例開(kāi)放性腎根治性切除術(shù)，13例腹膜后鏡腎癌根治術(shù)），轉(zhuǎn)移灶診斷時(shí)間為腎癌根治術(shù)后2～132個(gè)月，平均（38±36）月；腎上腺轉(zhuǎn)移灶位于左側(cè)10例，右側(cè)8例；腎癌同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移9例，對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移9例。手術(shù)方式：由于腎癌根治術(shù)后，同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)時(shí)存在腹膜后粘連的問(wèn)題，在同側(cè)轉(zhuǎn)移9例患者中，有4例患者行經(jīng)腹腔入路的開(kāi)放性腎上腺切除（transperitoneal open adrenlectomy，TOA），另5例患者行經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡腎上腺切除（transperitoneal laparoscopic adrenlectomy，TLA）；9例對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移患者中，2例患者行TOA，另外7例采取腹膜后入路的腹腔鏡腎上腺切除（retroperitoneal laparoscopic adrenlectomy，RLA）。18例患者的具體臨床病理資料見(jiàn)表1。

表1 患者特征及資料Tab.1 Patients’characteristics and results

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，將連續(xù)變量用Mann-Whitney’s U檢驗(yàn)進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)；分類(lèi)比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

18例病理標(biāo)本腫瘤平均最大徑為（3.4±1.7）cm，根據(jù)橢圓形公式估測(cè)腫瘤平均體積為（18.1±25）cm3。有2例（11.1%）患者術(shù)后切緣陽(yáng)性，其中1例為RLA，1例為OA。平均手術(shù)時(shí)間（166±67）min；術(shù)中平均出血量（566±962）mL。1例TLA患者二次手術(shù)止血，另1例OA患者因術(shù)后腎上腺危象入SICU治療（對(duì)側(cè)腎上腺在進(jìn)行腎癌根治時(shí)已切除）。術(shù)后患者平均禁食時(shí)間為（2.3±1.4）d；平均住院日（7.8±5.2）d。

由于腎癌根治術(shù)后，進(jìn)行同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除時(shí)存在局部粘連的問(wèn)題，因此，我們將9例同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移與9例對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移患者分別進(jìn)行分析（表2）。同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的患者中，4例TOA與5例TLA患者相比，2組在腫瘤體積、外科切緣、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后禁食時(shí)間、平均住院日方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；但經(jīng)腹腹腔鏡組的術(shù)中失血均值明顯較少（1 300 mL vs 304 mL）。在對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移患者中，2例TOA與7例RLA患者相比，2組在腫瘤體積、外科切緣、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；而在術(shù)后禁食時(shí)間（P=0.036）和平均住院日（P=0.041）上，2者差異顯著，RLA組優(yōu)于OA組。此外，對(duì)5例TLA和7例RLA對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，2亞組的上訴各項(xiàng)指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但RLA組的術(shù)后禁食時(shí)間和住院日均值明顯較短（3.0 d vs 1.4 d和9.4 d vs 4.5 d）。

表2 腎癌腎上腺轉(zhuǎn)移患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab.2 Descriptive statistics for all adrenal metastases of renal cell carcinoma

3 討論

近年來(lái)，隨著分子靶向藥物的使用，轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌（metastatic renal cell carcinoma，mRCC）的治療效果有所提高，但腫瘤中位生存率仍小于2年，完全緩解的病例罕見(jiàn)［5］。已有研究［3］顯示，腎癌術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移灶切除可明顯延長(zhǎng)患者生命，文獻(xiàn)報(bào)道［6］其中位生存時(shí)間能達(dá)到84個(gè)月。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于LA治療腎癌術(shù)后腎上腺轉(zhuǎn)移的報(bào)道比較少見(jiàn)。

與傳統(tǒng)OA相比，LA手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快已是不爭(zhēng)事實(shí)，且術(shù)后能更早接受系統(tǒng)靶向治療從而獲益［5］。以往對(duì)于惡性腎上腺腫瘤特別是轉(zhuǎn)移性腫瘤，LA的應(yīng)用飽有爭(zhēng)議。已有研究［7］發(fā)現(xiàn)，相較于腎上腺原發(fā)惡性腫瘤，腎上腺轉(zhuǎn)移癌LA術(shù)后的局部復(fù)發(fā)和操作腔道種植發(fā)生率非常低。這可能是因?yàn)槟I上腺轉(zhuǎn)移癌多位于腺體中央，質(zhì)地均勻常有堅(jiān)韌包膜，術(shù)中小心操作不宜發(fā)生瘤體破裂［8］。歐洲1項(xiàng)多中心研究收集了317例腎上腺轉(zhuǎn)移腫瘤患者資料，146例LA與171例OA相比，1、2、3、5年生存率及腫瘤復(fù)發(fā)率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［6］。本組18例患者中，LA組和OA組的腫瘤切緣和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1例LA切緣陽(yáng)性，其腫瘤最大徑為4.2 cm；另1例OA切緣陽(yáng)性，系腫瘤侵犯腔靜脈壁，術(shù)中切除部分血管壁并修補(bǔ)。術(shù)后2例并發(fā)癥，1例LA術(shù)后出血，經(jīng)二次手術(shù)止血后病情平穩(wěn)出院；另1例因腎癌根治術(shù)同時(shí)切除同側(cè)腎上腺，對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移時(shí)行OA，術(shù)后出現(xiàn)腎上腺危象入SICU。

LA有經(jīng)腹腔和腹膜后2種方式，既往未行同側(cè)腎臟手術(shù)的患者2種方式效果相近。Rubinstein等［9］比較了25例RLA和32例TLA病例，發(fā)現(xiàn)2組在平均手術(shù)時(shí)間（P=0.64）、出血量（P=0.92）、住院日（P= 0.56）以及并發(fā)癥發(fā)生率（P=0.58）方面均無(wú)顯著差異。Marangos等［10］認(rèn)為腫瘤侵犯大血管是LA的禁忌癥。對(duì)于腎癌術(shù)后同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的患者，采用TLA可以避免重新游離已經(jīng)粘連的腹膜后間隙。本組9例腎癌術(shù)后同側(cè)轉(zhuǎn)移病例，OA組與TLA組在腫瘤體積、外科切緣、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥、術(shù)后禁食時(shí)間、平均住院日和住院費(fèi)用方面均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。OA組中有1例患者，術(shù)中出血為4 000 mL，這主要與粘連較重有關(guān)，但與OA組相比，TLA在出血量上有相對(duì)較少的趨勢(shì)（2組均值為1 300 mL vs 304 mL），這可能與TLA手術(shù)視野放大，血管處理較為仔細(xì)相關(guān)。因此，對(duì)于腎癌術(shù)后同側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移的患者，采用TLA手術(shù)時(shí)，需要豐富的腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)。

對(duì)于腎癌術(shù)后的對(duì)側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移灶，由于對(duì)側(cè)腹膜后既往未行手術(shù)，RLA仍為較好選擇。本組9例對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移病例，OA組2例，RLA組7例；OA組與RLA組在腫瘤體積、外科切緣、術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥和住院費(fèi)用方面差異并不明顯（P＞0.05）；而在術(shù)后禁食時(shí)間（P=0.036）和平均住院日（P=0.041）上，RLA組明顯優(yōu)于OA組。與TLA相比，RLA對(duì)腸道影響較小，術(shù)后患者恢復(fù)更快［9］。亞組分析發(fā)現(xiàn)，5例TLA與7例RLA相比，雖然各項(xiàng)指標(biāo)之間無(wú)顯著差異（P＞0.05），但RLA組在術(shù)后禁食時(shí)間和住院日均值上具有一定優(yōu)勢(shì)的趨勢(shì)（3.0 d vs 1.4 d和9.4 d vs 4.5 d），這可能與TLA術(shù)中二氧化碳和出血刺激腹膜，影響腸道功能有關(guān)；2列數(shù)據(jù)總體并未體現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與病例數(shù)較少及個(gè)體差異較大有關(guān)。

對(duì)于手術(shù)方式，選擇合適的患者至關(guān)重要，除了腹腔鏡本身的禁忌證之外，腫瘤的大小以及腫瘤與血管的關(guān)系是手術(shù)方式選擇的重要決定因素。本單位的數(shù)據(jù)分析2組患者腫瘤體積差距不明顯，但回顧原始資料我們發(fā)現(xiàn)，2例最大徑＞5 cm的腫瘤均采取了TOA的方式。此外，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)也很重要，術(shù)中應(yīng)小心操作避免腫瘤破裂種植。對(duì)于腎癌術(shù)后同側(cè)轉(zhuǎn)移的患者，我們推薦TLA；而對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移則可行RLA，這種方式術(shù)后患者恢復(fù)更快。

腹腔鏡手術(shù)在我國(guó)泌尿外科領(lǐng)域已廣泛開(kāi)展，隨著技術(shù)的成熟，一些原來(lái)的手術(shù)禁忌證也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槭中g(shù)適應(yīng)證。本研究結(jié)果提示：在合理選擇患者的基礎(chǔ)上，LA是治療腎癌腎上腺孤立轉(zhuǎn)移灶的一種安全可行的方式。

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（編輯 裘孝琦）

Comparison of Different Surgical Treatments for Solitary Adrenal Metastasis Following Nephrectomy in Patients with Renal Cell Carcinoma:18 Cases Report

LIUJia1，YUWei2，DU Peng1，HE Qun2，JINJie2，ZHOU Li-qun2，HANWen-ke2，YANGYong1

（1.Key laboratory of Carcinogenesis and Translational Research of Ministry of Education，Department of Urology，Peking University Cancer Hospital&Institute，Beijing 100142，China；2.Department of Urology，Peking University First Hospital，Institute of Urology，Peking University，Beijing 100034，China）

ObjectiveTo investigate the feasibility and outcomes of different surgical treatments for adrenal metastasis after previous radical nephrectomy for patients with renal cell carcinoma.MethodsA total of 18 adrenal solitary metastasis of renal cell carcinoma were identified from database of two institutions between 2003 and 2013.Clinical and pathologic data were collected and analyzed.ResultsOf9 patients who had ipsilateral metastasis of the renal tumor，the estimated blood loss were obviously fewer in the transperitoneal LA group.Of 9 cases who had contralateral metastasis of the renal tumor，the fasting time［（1.4±0.8）h vs（4.0±1.4）h，P=0.036］and length of hospital stay［（4.5±1.2）d vs（7.0±4.5）d，P= 0.041］were obviously fewer in the retroperitoneal LA group.The averages of the fasting time and length of hospital stay in the retroperitoneal LA group were obviously smaller than in the transperitoneal LA group.ConclusionLA for treatment of renal cell carcinoma metastasis is technically feasible in selected patients.Transperitoneal and retroperitoneal LA can be respectively recommended as an appropriate approach for isolated adrenal metastases of ipsilateral and contralateral renal cell carcinoma after nephrectomy.

renal cell carcinoma；adrenal；metastases；laparoscopy；adrenalectomy

R737.11

A

0258-4646（2015）12-1125-04

劉佳（1984-），男，主治醫(yī)師，博士.

虞巍，E-mail：yuweif@126.com

2015-03-04

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