趙晶，高龍娟，劉振華，陳皇珍，王世飛，馬玉琛

（1. 河北大學(xué), 河北 保定 071000；2. 中國(guó)人民解放軍第 252 醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000）

從“痰”“毒”論治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變

趙晶1，高龍娟1，劉振華2，陳皇珍1，王世飛2，馬玉琛2

（1. 河北大學(xué), 河北 保定 071000；2. 中國(guó)人民解放軍第 252 醫(yī)院中醫(yī)科，河北 保定 071000）

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變屬于《素問(wèn)·痹論》之骨痹、腎痹，其病機(jī)要在“痰”“毒”，其形成和發(fā)展可以理解為“痰”“毒”侵襲或內(nèi)生，痰聚蘊(yùn)毒，毒存助痰，腐骨蝕筋的病理過(guò)程，治療當(dāng)以“痰”“毒”為首要。

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變；骨痹；腎痹；“痰”；“毒”

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種多見(jiàn)于中年女性的、病因不詳?shù)淖陨砻庖咝约膊?，其顯著特點(diǎn)是骨質(zhì)病變，即軟骨和骨的進(jìn)行性和不可逆性破壞。如不及早合理的治療，三年內(nèi)關(guān)節(jié)破壞率達(dá)70%，可最終致殘[1]。因此，探討類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變的病理機(jī)制，延緩或阻止類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變的發(fā)生發(fā)展，成為當(dāng)今研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。導(dǎo)師馬玉琛教授對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變的中醫(yī)理論有獨(dú)到的見(jiàn)解，跟隨教授學(xué)習(xí)，有膚淺的體會(huì)，現(xiàn)茲述如下。

1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變的中醫(yī)淵源

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎屬于痹病的范疇，《素問(wèn)·痹論》：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。然而古代中醫(yī)文獻(xiàn)中，并不存在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變這一病名。但可以搜集到相關(guān)方面的論述，比較全面的首選《素問(wèn)·痹論》：“痹有五者何也?……以冬遇此者為骨痹”。并探討了癥狀原因及表現(xiàn)規(guī)律，《痹論》云：“痛者寒氣多也，有寒故痛也，……”；“或痛，或不痛，或熱，或寒，或濕，或燥，或不仁”；“痹在于骨，則重”；“其留連筋骨間者，痛久”。《長(zhǎng)刺節(jié)論》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！边€分析了預(yù)后及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，《痹論》曰：“其留連筋骨間者，疼久”[2]。

進(jìn)一步，涉及到了五臟痹和六腑痹，主要是五臟痹。《痹論》曰：“五臟皆有舍，病久而不去者，內(nèi)舍其合也。故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎?！^痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕氣也”[2]。也就是說(shuō)，痹病在病理因素的反復(fù)作用下，久之，肌腱韌帶、關(guān)節(jié)、肌肉、皮膚等病變可選擇性地影響體內(nèi)臟器。文中“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“以冬遇此者為骨痹”，“骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”，論述了骨痹、腎痹的病因病機(jī)；而“諸痹不已，亦益內(nèi)也”，“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”，“其入臟者，死”，“五臟有俞，六腑有合，循脈之分，各有所發(fā)，各隨其過(guò)，則病瘳也?！眲t說(shuō)明了骨痹、腎痹的臨床癥狀及預(yù)后，這些關(guān)于骨痹、腎痹的病因病機(jī)、證候表現(xiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸規(guī)律，與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變的環(huán)境、免疫、遺傳等因素，危害程度，臨床特點(diǎn)，轉(zhuǎn)歸規(guī)律，發(fā)展預(yù)后不謀而合。所以，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變，應(yīng)屬于《素問(wèn)·痹論》之骨痹、腎痹。

2 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變之病機(jī)責(zé)之于“痰”“毒”

2.1 傳統(tǒng)認(rèn)知

對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變，《素問(wèn)·痹論》提出“骨痹”；《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄封藏之本，精之處也，其充在骨”，《素問(wèn)·痿論》：“腎主骨生髓”，均指出了腎與骨之間的密切關(guān)系[3]；《濟(jì)生方·痹》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”[4]；《金匱要略淺注》謂之：“此證若非肝腎先虛,則雖得水氣,未必便入筋骨；非水濕內(nèi)侵,未必便成歷節(jié)”；《類(lèi)證治裁·痹證》云：“諸痹……良由營(yíng)衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為內(nèi)所阻……氣血凝澀，久而成痹”[5]；《臨證指南醫(yī)案》曰：“痹者，閉而不通之謂，正氣為邪所阻……風(fēng)寒濕三氣得以乘盛外襲，留滯于內(nèi)，以致淤血痰濕，凝澀留注而得之”[6-8]。本病之發(fā)，傳統(tǒng)認(rèn)為是感受風(fēng)寒濕邪，正氣虧虛，瘀血交阻所致。中醫(yī)藥治療的主要原則是祛風(fēng)、散寒、除濕、補(bǔ)虛和活血化瘀。在臨床上發(fā)現(xiàn)，除以上原因外，痰濁積聚，毒邪侵蝕也起到了一定作用，風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹，“痰”“毒”二邪共存久而為畸。

2.2 中醫(yī)對(duì)“痰”“毒”的認(rèn)識(shí)

2.2.1 “痰”之起源

漢以前醫(yī)家對(duì)“痰”已有一定認(rèn)知，并付諸臨床實(shí)踐，但尚未提出明確的名稱(chēng)，均作“淡”“唾”“涎”“沫”。隋唐時(shí)期，《諸病源候論》首次提出了“痰”的定義，闡明了消、下、吐、節(jié)食、觀(guān)想行氣五種治痰法則。金元時(shí)期在原有痰概念的基礎(chǔ)上，又衍生出如風(fēng)痰、痰核、老痰等諸多痰的子概念[9]。

2.2.2 “痰”之致病特點(diǎn)

（1）逐漸蓄積，伏結(jié)膠固。《諸病源候論·痰候》云：“人皆有痰。少者，不能為害，多則成患?！保?）致病廣泛，變化多端?！跺\囊秘錄》曰：“痰之為物，隨氣升降，無(wú)處不到，或在經(jīng)絡(luò)，或在臟腑，所以為病多之也”。（3）招引外邪，病勢(shì)纏綿。外邪入侵可生“痰”，成形的痰濁留伏體內(nèi)又可招引外邪發(fā)展成其它內(nèi)傷雜病；“痰”性重濁粘滯，纏綿難愈。（4）累生贅物，滯礙形體?！兜は姆āぬ怠罚骸胺踩松碇杏薪Y(jié)塊硬核,不痛不紅,不作膿者,多為痰濁流注。”當(dāng)腫物體積過(guò)大，或停留于機(jī)體的重要部位,又可阻礙氣血的運(yùn)行，產(chǎn)生痛、癢、麻、木等感覺(jué)，甚至腐蝕血肉，化膿化毒。（5）易擾亂神明。痰飲內(nèi)停，影響及心，往往出現(xiàn)一系列神志失常的病癥，如痰迷心竅所致的癲狂、癡呆等[9]。

2.2.3 “毒”之來(lái)源

外毒包括外感六淫之邪侵襲機(jī)體，蘊(yùn)積不解，日久而化之“毒”；外感毒疫之邪；接觸蟲(chóng)獸藥食之毒。內(nèi)毒與飲食不節(jié)、七情內(nèi)傷、勞逸失調(diào)、年老體衰有關(guān)，因臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，邪實(shí)蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，久而醞釀化生?！督饏T要略心典》云：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[10]。

2.2.4 “毒”之致病特點(diǎn)

（1）驟發(fā)善變。毒邪起病急驟，來(lái)勢(shì)兇猛，變證叢生，病情險(xiǎn)惡。（2）酷烈頑固。毒邪具有強(qiáng)烈的致病性，一旦發(fā)病即表現(xiàn)為急、重之象，甚至病危；且病程長(zhǎng)，病情頑固。（3）依附性強(qiáng)。毒邪在外常依附于六淫侵害人體，在內(nèi)常與痰、淤、火等諸邪結(jié)聚，壅滯氣血，敗傷臟腑[10]。

2.3 “痰”“毒”與類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變的相關(guān)性

單純的風(fēng)、寒、濕邪、正氣虛損和血瘀并不能準(zhǔn)確地闡明類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變所表現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹、結(jié)節(jié)、畸形、骨質(zhì)破壞更與中醫(yī)傳統(tǒng)意義上的“痰”和“毒”的特點(diǎn)相吻合。初期，機(jī)體或因風(fēng)寒濕邪侵襲，或因正氣虧虛，或因瘀血互結(jié)而成痹，臨床上多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、麻木。久之，留邪與氣血，相搏于骨骱，津液不得隨經(jīng)運(yùn)行，故而凝聚成痰，痰濁凝聚、蘊(yùn)積，日久則化毒，毒邪浸淫則更易助痰?！疤怠薄岸尽弊鳛椴±磉^(guò)程和病理產(chǎn)物而同時(shí)存在于骨骱，痰聚蘊(yùn)毒，毒存助痰，痰積毒淫，壞血腫肉，腐骨蝕筋而使關(guān)節(jié)腫脹、畸形，甚至破壞。

3 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變之“痰”“毒”并治

“痰”“毒”貫穿了類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的整個(gè)過(guò)程，二者并存，相生互助。雖然古人亦有將類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹、結(jié)節(jié)與“痰”相聯(lián)系，但往往視之等閑，對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)畸形，又過(guò)分地責(zé)之于筋絡(luò)失養(yǎng)，看不到“痰”腐骨蝕筋的病理過(guò)程，更沒(méi)有與“毒”相聯(lián)系[11]。因此對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變，“痰”“毒”并治之原則應(yīng)運(yùn)而生。

“痰”之性重濁粘膩，腫脹雍膨，病勢(shì)纏綿，宜散、宜蠲、宜破、宜攻，非溫、燥、清、化、祛所能建功，必應(yīng)用散結(jié)消腫、沖蕩蠲滌、破積攻堅(jiān)之劑方能奏效?！皟?nèi)毒”病位深伏，入臟入骨，必以重鎮(zhèn)之品，輒仗蠕動(dòng)之物方能松透病根，常用有毒之劑，或以毒攻毒，或摧枯拉朽，或剔骨搜筋[12]。

“凡痹之類(lèi)，逢熱則縱，逢寒則疼”，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕氣也”，根據(jù)《素問(wèn)·痹論》的治療原則，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)病變當(dāng)應(yīng)用祛風(fēng)、除濕、散寒、清熱之法，以祛除淫邪，疏通經(jīng)絡(luò)；然“腎主骨生髓”，補(bǔ)腎填精健骨亦不可缺。病程日久，外邪之氣勢(shì)漸頹，人體正氣亦損，然“痰”“毒”之勢(shì)未減，治療當(dāng)以“痰”“毒”為首要。臨床應(yīng)用雄附方作為主方，加用基礎(chǔ)方治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變療效顯著。雄附方[13]取《金匱要略》升麻鱉甲方中雄黃攻毒消腫，取《楊氏家藏方》牽正散中白附子、僵蠶化痰散結(jié)，其中雄黃、制白附子共為君藥，僵蠶與基礎(chǔ)方中的露蜂房共為臣藥，補(bǔ)骨脂、狗脊、生牡蠣為佐治，根據(jù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變的不同辨證及病情變化，隨證加減。方中雄黃辛、溫、有毒，歸心、胃、肝經(jīng)，具有解毒、祛風(fēng)、燥濕、殺蟲(chóng)功效?！侗静萁?jīng)疏》：“雄黃辛能散結(jié)滯，溫能通行氣血，辛溫相合而殺蟲(chóng)，故能搜剔百節(jié)中大風(fēng)積聚也?！比”酒方舛竟πВ越忸?lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變內(nèi)蘊(yùn)之毒，并借助有毒之藥性，以毒攻毒；以其燥濕和散結(jié)滯之能，搜剔百節(jié)中積聚痰濕。白附子辛、甘、大溫、有小毒，歸胃、肝經(jīng)，具有祛風(fēng)痰、解毒散結(jié)止痛、定驚搐功效?！吨兴幋筠o典》謂之，獨(dú)角蓮球莖供藥用，祛風(fēng)痰、逐寒濕、鎮(zhèn)痙。取本品祛痰散結(jié)功效，攻散類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變之頑痰、痰積。僵蠶，咸、辛、平，歸肝、肺經(jīng)，具有化痰散結(jié)、息風(fēng)止痙、祛風(fēng)止痛功效。取其化痰散結(jié)功效，以助白附子功效之不足。三藥合用，則“痰”“毒”并治。

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（責(zé)任編輯：劉俊華）

Treating bone erosion of rheumatoid arthritis with “phlegm” and “poison”

ZHAO Jing1, GAO Longjuan1, LIU Zhenhua2, CHEN Huangzhen1, WANG Shifei2, MA Yuchen2
(1.College of Traditional Chinese Medicine of Hebei University, Baoding 071000, China;2. No.252 Hospital of PLA, Baoding 071000, China)

Bone erosion of Rheumatoid arthritis belongs to the theory of bone rheumatism and renal arthralgia of suwen. Bone lesions in rheumatoid arthritis disease confidential in “phlegm”, “poison”, the pathological process that is “phlegm”, “poison” invasion or endogenous, phlegm and toxin accumulation, toxicity and keep help sputum, corrosion of steel corrosion of bone. The treatment of rheumatoid arthritis bone disease with “phlegm”and “poison” is regarded as the primary.

bone erosion of rheumatoid arthritis; bone rheumatism; renal arthralgia; phlegm; poison

10.3969/j.issn.1674-490X.2015.05.022

R2

A

1674-490X(2015)05-0090-03

本文引用： 趙晶, 高龍娟, 劉振華, 等. 從“痰”“毒”論治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨病變[J]. 醫(yī)學(xué)研究與教育, 2015, 32(5): 90-92.

2015-08-25

趙晶 （1988—），男，河北承德人，在讀碩士。

馬玉琛（1950—），男，河北保定人，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事風(fēng)濕免疫疾病的臨床研究。E-mail: myc252@126.com