李佳 李建有

浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州313000

持續(xù)性護理對老年髖部骨折患者術后功能恢復及生活質量的影響

李佳 李建有

浙江省湖州市中心醫(yī)院骨科，浙江湖州313000

目的探討持續(xù)性護理對老年髖部骨折患者術后功能恢復及生活質量的影響。方法選取老年髖部骨折患者110例，隨機分為實驗組和對照組各55例，實驗組給予持續(xù)性護理，對照組給予常規(guī)護理。結果兩組出院后Harris髖關節(jié)功能評分均顯著提高（P＜0.05），出院時、出院1個月、出院3個月實驗組Harris髖關節(jié)功能評分及髖關節(jié)功能恢復效果均顯著高于對照組（P＜0.05）。兩組出院后Barthel指數均顯著升高（P＜0.05），出院時、出院1個月、出院3個月實驗組Barthel指數均顯著高于對照組（P＜0.05）。出院3個月實驗組SF-36健康調查量表各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05）。實驗組無深靜脈血栓、泌尿系感染及壓瘡病例，3例發(fā)生便秘對癥處理后緩解，各并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。結論持續(xù)性護理為老年髖部骨折患者提供了持續(xù)、全面的護理干預，有助于患者術后髖關節(jié)功能、日常生活功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質量。

髖部骨折；持續(xù)性護理；功能恢復；生活質量

髖部骨折包括髖臼、股骨頭及周圍組織損傷是老年人常見的骨折，對髖關節(jié)功能損害嚴重，患側肢體運動失能并且無法承重，患者需要長期臥床，日常生活自理困難嚴重威脅患者身體健康，降低生活質量。手術是髖關節(jié)骨折主要治療手段，通過人工關節(jié)置換或內固定重建髖關節(jié)生物力學結構，盡量恢復髖關節(jié)承重和運動功能，但老年患者術后并發(fā)癥發(fā)生率高，恢復時間較長，康復鍛煉依從性差，髖關節(jié)功能恢復不理想造成殘疾，部分患者甚至需要長期臥床[1]。以往住院護理并不能滿足對老年患者康復需求，本研究實施持續(xù)性護理干預，旨在為提高老年髖部骨折患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月～2013年11月我院骨科收治的老年髖部骨折患者110例，納入標準：年齡≥60歲；確診單側髖部骨折；行全髖關節(jié)、半髖關節(jié)置換或內固定手術治療，手術順利；既往運動功能正常；本地長期居住且有家人陪同。排除標準：病理性骨折；合并嚴重影響生活質量其他系統(tǒng)疾??；意識障礙或精神疾病史。

其中男46例，女64例，年齡60～82歲，平均（72.2±8.4）歲，股骨頸骨折31例，股骨轉子間骨折23例，髖臼骨折22例，股骨髁間骨折20例，股骨髁上骨折14例，半髖關節(jié)置換32例，全髖關節(jié)置換64例，內固定14例，隨機分為實驗組和對照組各55例，兩組年齡、性別、骨折類型、手術類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

對照組給予常規(guī)骨科護理、心理護理、健康宣教和出院指導。實驗組于患者入院至出院后3個月給予持續(xù)性護理。在骨科基礎護理之外，術前護理干預給予心理關懷和術前準備相關健康教育，老年髖部骨折患者經歷巨大創(chuàng)傷刺激，對關懷的要求更高，入院后同期實驗組患者安排相同病房，營造舒適溫馨的環(huán)境，首先詳細介紹責任護士及護士可以提供的幫助，讓患者感受到主動的護理關注和知道如何獲取幫助；術前在家屬陪同下進行髖部骨折相關知識宣教，同時讓患者和家屬了解骨折治療方式、預后及術后康復預期，在接受自身疾病信息時家屬的陪同可以給患者心理安慰和支持，細致觀察患者的情緒變化，積極詢問、認真傾聽、及時安慰和引導，減輕術前不良情緒，減少對手術影響。術后重點預防術口感染、深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、壓瘡、便秘等常見并發(fā)癥，對家屬進行術后自行護理和看護的技術和注意事項，為患者提供周到全面的護理，細心進行口腔、外陰、皮膚護理，保持患者良好身心狀態(tài)；日常護理和查房時，主動與患者聊天，詢問舒適度，傾聽患者訴說。術后早期進行功能鍛煉相關知識教育，由家屬陪同介紹早期功能康復鍛煉重要性，演示階段性鍛煉動作要點，發(fā)放相應的文配圖資料，詳細介紹運動時間、頻次和注意事項；術后1周內健側肢體及身體其他部位肌肉關節(jié)的主動和被動運動，患側肢體進行大腿、臀部肌肉等張收縮運動或局部按摩，促進水腫消退；術后1周后由無負重被動屈伸運動逐漸增加角度、頻次、時間，到主動運動，隨后增加外旋、內收、旋轉等運動，逐漸增加負重，可在床邊坐起、器械輔助下床、單腿站立、雙腿站立、步行、日常起居訓練等，讓患者及家屬掌握功能鍛煉循序漸進的規(guī)律。出院后持續(xù)給予護理相關指導，出院時發(fā)放家庭康復指導手冊，并由?？漆t(yī)生建議家庭環(huán)境改造，出院后1個月內每周電話或郵件隨訪1次，出院后2～3個月每2周隨訪1次，了解患者康復情況、心理狀態(tài)及日常護理中存在的問題，并給予指導和解答，提醒復診時間。

1.3 觀察指標

出院時、出院1個月、出院3個月分別進行觀察指標采集。（1）Harris髖關節(jié)功能評分：由疼痛（0～44分）、功能（0～47分）、畸形（0～4分）、活動度（0～5分）4方面組成，得分越高髖關節(jié)功能越好，差：＜70分，中：70～79分，良：80～89分，優(yōu)：90～100分[2]。（2）Barthel指數：由進食、穿衣、洗澡、修飾、床椅轉移、大、小便控制、使用廁所、平地行走、上下樓梯等項目組成，滿分100分，得分越高獨立能力越強[3]。（3）SF-36健康調查量表：由生理機能、生理職能、軀體疼痛、社會能力、精力、情感職能、精神健康、一般健康狀況等維度組成，維度分和總分滿分均為100分[4]。（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

數據采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用（x±s）表示，經t檢驗和方差分析和q檢驗，等級資料經秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后Harris髖關節(jié)功能評分比較

兩組出院后Harris髖關節(jié)功能評分均顯著提高（P＜0.05），實驗組出院1個月、3個月出院時Harris髖關節(jié)功能評分均顯著高于出院時（P＜0.05），對照組出院3個月Harris髖關節(jié)功能評分顯著高于出院時（P＜0.05）；出院1個月、出院3個月實驗組Harris髖關節(jié)功能評分及髖關節(jié)功能恢復效果均顯著高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后Barthel指數比較

兩組出院后Barthel指數均顯著升高（P＜0.05），出院時、出院1個月、出院3個月實驗組Barthel指數均顯著高于對照組（P＜0.05），實驗組日常生活功能恢復好于對照組。見表2。

表2 兩組患者干預前后Barthel指數比較（±s）

表2 兩組患者干預前后Barthel指數比較（±s）

組別n實驗組對照組出院時出院1個月出院3個月F值P 5 5 5 5 9 . 5 2 6 5 . 9 2 8＜0 . 0 5＜0 . 0 5 t值P 2 0 . 1 5 ± 3 . 2 5 1 7 . 2 9 ± 2 . 5 9 1 . 9 2 5＜0 . 0 5 6 1 . 5 2 ± 7 . 6 5 4 5 . 1 5 ± 5 . 5 2 5 . 2 5 4＜0 . 0 5 8 3 . 6 5 ± 8 . 9 5 6 6 . 2 3 ± 6 . 5 9 5 . 3 6 5＜0 . 0 5

2.3 兩組干預后生活質量比較

出院3個月實驗組SF-36健康調查量表各維度評分均顯著高于對照組（P＜0.05），其中軀體疼痛、社會能力改善尤為明顯。見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

實驗組無深靜脈血栓、泌尿系感染及壓瘡病例，3例發(fā)生便秘對癥處理后緩解，除壓瘡外各并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

骨折是造成老年人致殘或死亡的主要原因之一，尤其是下肢主要承重關節(jié)、骨骼的破壞，往往由于老年患者機體能衰退愈合時間延長，功能恢復不良造成畸形或肢體廢用性萎縮等原因而喪失運動能力和日常生活自理能力，需要家人長期照料，不僅給患者造成沉重打擊，也增加了家庭人員精力和經濟的負擔[5]。髖部是人體重要運動樞紐部位，髖部骨折不僅導致患側髖關節(jié)功能喪失，對其周圍豐富的肌肉、血管、神經的損害會引起多種并發(fā)癥，威脅患者健康甚至生命[6]。術后良好的康復對患者及家屬會帶來良好的獲益，然而康復過程中需要專業(yè)的醫(yī)療服務和指導，因此，持續(xù)性護理在完善住院期間護理的基礎上給予更持續(xù)的護理支持對提高患者康復行為依從性有積極意義。

手術治療是髖部骨折的主要手段，骨折對位愈合，假體與周圍骨骼融合是髖部骨折手術治療的基本目的，因此，保證手術順利進行和術后良好愈合的圍手術期護理是持續(xù)性護理的首要內容。術前準備過程中，老年患者情緒不穩(wěn)定、敏感、脆弱的特點使之極易產生焦慮、恐懼感，營造溫馨環(huán)境能緩解患者的無助感，在介紹疾病相關知識的時候考慮到患者可能出現焦慮、恐懼感加劇，應由家屬陪同給予患者心理依靠，使之對術前準備及將進行的手術有較正確的認知，減輕心理應激配合術前準備功能進行[7，8]。術后護理的關鍵依然在于預防并發(fā)癥，老年患者身體機能和免疫功能衰退，長期臥床易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、切口感染等，由于缺少活動胃腸功能紊亂而導致便秘，而危害最大也是最兇險的并發(fā)癥是深靜脈血栓形成，是住院骨科手術患者主要死亡原因之一[9]。術后給予針對性預防性護理，并鼓勵患者早期進行床上活動和肢體運動，更換體位，合理飲食，與家屬配合共同關注并發(fā)癥的征象及時發(fā)現處置避免不良后果發(fā)生。本研究強調家屬護理技能培訓，并對患者個人衛(wèi)生給予精細護理，結果顯示，實驗組無深靜脈血栓、泌尿系感染及壓瘡病例，僅3例出現便秘，給予開塞露灌腸后緩解，對照組2例患者出現下肢腫脹、疼痛及時進行彩超檢查發(fā)現深靜脈血栓形成，給予溶栓處置，3例女性患者出現尿頻、尿痛、尿潛血陽性等泌尿系感染，給予抗生素治療，1例發(fā)生輕度壓瘡，更換體位、清潔創(chuàng)面等處置后痊愈，8例便秘患者給予開塞露治療。以上結果表明，持續(xù)性護理通過提高患者醫(yī)療依從性、家屬護理技能及精細護理有效減少術后并發(fā)癥發(fā)生率。

表1 兩組患者干預前后Harris髖關節(jié)功能評分比較

表3 兩組干預后SF-36健康調查量表評分比較（±s，分）

表3 兩組干預后SF-36健康調查量表評分比較（±s，分）

組別n生理機能生理職能軀體疼痛一般健康狀況社會能力精力情感職能精神健康實驗組對照組t值P 5 5 5 5 6 5 . 9 8 ± 5 . 9 8 5 1 . 2 5 ± 4 . 6 9 5 . 2 1 1＜0 . 0 5 6 6 . 9 8 ± 5 . 6 7 5 3 . 2 9 ± 4 . 7 4 5 . 4 9 5＜0 . 0 5 7 2 . 6 4 ± 6 . 9 5 5 5 . 4 1 ± 5 . 0 2 6 . 8 5 9＜0 . 0 5 6 9 . 2 5 ± 6 . 3 5 5 3 . 9 8 ± 4 . 8 5 5 . 7 8 5＜0 . 0 5 6 9 . 2 4 ± 6 . 9 5 4 9 . 2 5 ± 4 . 9 9 6 . 3 2 5＜0 . 0 5 6 7 . 9 5 ± 5 . 9 8 4 8 . 2 9 ± 4 . 6 2 5 . 9 0 2＜0 . 0 5 6 3 . 2 8 ± 5 . 1 2 5 0 . 6 9 ± 5 . 1 6 4 . 6 3 2＜0 . 0 5 6 6 . 9 8 ± 6 . 1 8 5 1 . 6 8 ± 5 . 3 2 5 . 6 9 2＜0 . 0 5

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

功能恢復性鍛煉是術后關鍵性康復內容，但患者在經歷手術的創(chuàng)傷性刺激后，對運動可能引起的疼痛畏懼，以及對預后影響的不確定性，使其康復訓練參與意愿不高[10]。持續(xù)性護理將心理干預貫穿整個護理過程，關注患者的心理問題和心態(tài)變化，針對術后消極心理狀態(tài)以聊天的方式進行鼓勵，并舉功能恢復想好的例子做榜樣，增加患者康復信心，在家屬的配合下完成對患者的心理動員。術后早期康復訓練的引入對患者功能恢復速度和質量都有良好的促進作用，因此術后1周既可以開始進行低強度的肌肉運動訓練，后逐漸增加關節(jié)被動、主動活動，整個過程循序漸進，有條不紊的增加訓練量，促進骨折部位愈合及假體和骨骼的融合，有助于髖部結構的重建和應力適應，避免由于長期功能制動后再運動造成的功能適應不良和疼痛感增強，更利于患者接受和堅持[11，12]。出院后家庭康復仍然有較大的護理需求，如：家庭環(huán)境的改造，如何更有利于患者康復避免意外傷害；如何持續(xù)開展康復訓練；如何在家庭中預防并發(fā)癥；如何及時處置并發(fā)癥或意外事故等，患者和家屬都需要更多的專業(yè)指導[13，14]。因此，持續(xù)性護理將出院后持續(xù)護理支持也作為重要的內容，制定完善的家庭康復指導手冊為患者及家屬提供參考，并采用電話或郵件等便利方式與家屬保持溝通，定期進行隨訪，讓患者和家屬持續(xù)獲得家庭康復的專業(yè)性指導。結果顯示，實驗組出院時髖關節(jié)功能恢復明顯優(yōu)于對照組，這是由于實驗組在術后1周內即開始康復訓練，而對照組則至少制動1周以上，而患者參與積極性不足，依從性不高，住院期間康復效果已落后與實驗組。出院后兩組組在出院1個月和3個月髖關節(jié)恢復效果均以明顯提高，但實驗組仍遠優(yōu)于對照組，原因在于實驗組患者出院后功能鍛煉自我效能更高，依從性好，遇到的問題獲得及時解答有利于康復訓練的堅持。更好的功能康復效果則利于日常生活能力的恢復，生活質量也顯著提高，實驗組Barthel指數和SF-36健康調查量表各維度評分均顯著高對照組。

綜上所述，持續(xù)性護理為老年髖部骨折患者提供了持續(xù)、全面的護理干預，有助于患者術后髖關節(jié)功能、日常生活功能恢復，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質量。

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Effect of continuing care on functional recovery and quality of life in elderly hip fracture postoperative

LI JiaLI Jianyou
Department of Orthopaedic,Zhejiang Huzhou Central Hospital,Huzhou313000，China

Objective To investigate the effect of continuing care on functional recovery and quality of life in elderly hip fracture postoperative.Methods Elderly hip fracture patients 110 cases were randomly divided into experimental group and control group 55 cases,the experimental group received continuous care,control group received routine care. Results After discharge Harris hip score improved significantly(P<0.05),at discharge,discharge one month,three months discharged Harris hip score and hip functional recovery in the experimental group were significantly higher than the control group(P<0.05).Barthel index groups after discharge were significantly increased(P<0.05),at discharge,discharge a month,was discharged three months in the experimental group were significantly higher Barthel index (P<0.05).Discharged three months in the experimental group SF-36 Health Survey each dimension scores were significantly higher(P<0.05).The experimental group had no deep vein thrombosis,urinary tract infections and pressure sores cases,3 cases of symptomatic treatment to alleviate constipation,each complication rate was significantly lower than the control group(P<0.05).Conclusion The continuous care for the elderly hip fracture patients provides continuous, comprehensive care interventions to help patients after hip function,daily living functional recovery and reduce complications and improve quality of life.

Hip fracture;Continuous care;Functional recovery;Quality of life

R473.6

B

1673-9701（2015）24-0147-04

2014-09-10）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2009B153）