丁趙琦 金詩敏

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，上海201800

246例中重度顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死和預(yù)后不良的相關(guān)因素分析

丁趙琦 金詩敏▲

上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科，上海201800

目的探討中重度顱腦損傷患者繼發(fā)腦梗死和導(dǎo)致預(yù)后不良的相關(guān)因素，為該類疾病的臨床防治和預(yù)后提供參考。方法以我院2010年3月～2015年2月間收治的246例中重度顱腦損傷患者為研究對象，匯總分析其入院時的各項診斷治療和3個月后的預(yù)后情況，對繼發(fā)性腦梗死危險因素和預(yù)后不良的危險因素進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果單因素分析結(jié)果顯示，低血壓、DIC、顱高壓、腦疝等為導(dǎo)致繼發(fā)性腦梗死的風(fēng)險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。Logistic多因素回歸分析結(jié)果顯示低血壓、顱高壓、DIC、腦疝、入院時GCS評分這5項是導(dǎo)致中重度顱腦損傷患者發(fā)生繼發(fā)性腦梗死的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。單因素分析結(jié)果顯示，DIC、合并感染、低血壓、顱高壓、腦疝等因素為預(yù)后不良的風(fēng)險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低血壓、腦疝、合并感染、繼發(fā)腦梗死、DIC評分（≥5分）、入院時GCS評分（3～5分）是導(dǎo)致中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論入院時的GCS評分、腦疝、顱高壓等是導(dǎo)致中重度顱腦損傷患者發(fā)生繼發(fā)性腦梗死的獨立危險因素，低血壓、腦疝、合并感染、繼發(fā)腦梗死等則是導(dǎo)致中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素，臨床應(yīng)高度重視。

中重度顱腦損傷；繼發(fā)性腦梗死；預(yù)后不良；相關(guān)因素

顱腦損傷作為臨床常見的疾病，具有病情危急、預(yù)后差、死亡率和致殘率高的特點[1]。在顱腦損傷患者的預(yù)后方面，除感染、顱內(nèi)出血等因素以外，顱腦損傷相關(guān)的繼發(fā)性腦梗死特別是大面積的腦梗死也是導(dǎo)致患者預(yù)后差的主要因素[2]。因顱腦損傷患者入院時多處于意識模糊、病情危急的狀態(tài)，腦部的原發(fā)性損害很容易將腦梗死相關(guān)的征兆或癥狀進(jìn)行掩蓋，臨床上很難及時發(fā)現(xiàn)。據(jù)臨床統(tǒng)計，繼發(fā)性腦梗死導(dǎo)致的顱腦損傷患者死亡約占總死亡數(shù)的55%[3]，目前認(rèn)為是導(dǎo)致中重度顱腦損傷患者死亡的主要元兇。由于顱腦損傷患者的病情復(fù)雜，合并癥較多，明確繼發(fā)腦梗死的相關(guān)因素和預(yù)后不良相關(guān)的因素，對于降低患者的死亡率和改善其臨床預(yù)后結(jié)果有直接意義。本研究中將以2010年3月～2015年2月間收治的246例中重度顱腦損傷患者為研究對象，分析誘發(fā)繼發(fā)性腦梗死的危險因素和影響其預(yù)后的因素，以為該類患者的早期臨床診治和預(yù)后提供有價值的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2010年3月～2015年2月間收治的246例中重度顱腦損傷患者為研究對象。其中男145例，女121例，年齡12～71歲，平均（37.86±9.59）歲，年齡中位數(shù)36.74歲。損傷原因：車禍傷117例，高處跌落傷53例，重物撞擊傷41例，人為擊打傷35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院時間距顱腦受傷時間少于4 h，GCS評分低于12分[4]。②無腦部腫瘤、凝血功能障礙、血栓等疾病及傳染性疾病。③受傷前，患者頭部的各項功能正常、無腦癱、腦部發(fā)育不全等。④患者家屬均對入院后的各項治療措施知情同意，且出院后能定期復(fù)診。⑤本研究所涉及的內(nèi)容均符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會的相關(guān)規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)任何一條者均不作為研究對象。

1.2 研究方法

1.2.1 繼發(fā)性腦梗死的診斷①分析復(fù)查患者的影像學(xué)資料，顱腦CT檢查結(jié)果顯示，腦血管供血范圍內(nèi)有明確的低密度病灶，符合繼發(fā)性腦梗死的CT影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5]。②MRI檢查結(jié)果顯示，腦部T1W1低信號，T2W I和FLAIR呈高信號，DWI表現(xiàn)為高信號，符合繼發(fā)性腦梗死的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 臨床預(yù)后的評估于3個月時采用格拉斯哥預(yù)后量表對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評估。參考相關(guān)文獻(xiàn)[7]，以GOS評分≤3分定義為預(yù)后不良。

1.2.3 相關(guān)因素的選擇與評估入院時對患者以下的資料進(jìn)行搜集：①GCS評分，分為3～5分、6～8分、9～12分3個等級；②性別、年齡，其中年齡分為＜12歲、12～ 60歲、＞60歲；③是否有顱高壓、是否有低血、是否有低CO2血癥，是否有腦疝，是否有感染；④是否有彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），參考相關(guān)文獻(xiàn)將DIC程度分為＜5分和≥5分[8]；⑤入院后是否接受過骨瓣減壓術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。在相關(guān)性分析方面，采用單因素分析和Logistic多因素回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

傷后3個月時，對患者進(jìn)行GOS評分的結(jié)果顯示，1分12例，2分5例，3分28例，4分128例，5分73例。影像學(xué)的評價結(jié)果顯示，腦挫裂傷205例，彌漫性軸索損傷41例，合并顱內(nèi)血腫57例。

2.2 繼發(fā)性腦梗的危險因素

見表1。入院時GCS評分、低血壓、DIC、低CO2血癥、合并感染等為中重度顱腦損傷患者誘發(fā)腦梗死的風(fēng)險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 單因素分析結(jié)果[n（%）]

對所采集的各項患者的基線資料進(jìn)行多因素回歸分析結(jié)果顯示，中重度顱腦損傷發(fā)生繼發(fā)性腦梗死的危險因素為DIC、低血壓、顱高壓、腦疝及入院時GCS評分等，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 中重度顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的危險因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)后不良的影響因素

見表3。腦疝、入院時GCS評分（3～5分）、低血壓及DIC等因素為中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 預(yù)后不良相關(guān)因素的單因素分析結(jié)果[n（%）]

預(yù)后不良相關(guān)因素的回歸分析結(jié)果顯示，低血壓、腦疝、合并感染、繼發(fā)腦梗死等6項指標(biāo)均是導(dǎo)致中重度顱腦損傷患者預(yù)后不良的獨立危險因素，見表4。

表4 中重度顱腦損傷預(yù)后不良相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

臨床研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷后的繼發(fā)性腦梗死是導(dǎo)致患者死亡和致殘的重要原因，由于繼發(fā)性腦梗死的潛在誘因較多，截止到目前也無法完全防止其發(fā)生，這也成為了臨床所面臨的重要挑戰(zhàn)。臨床研究證實[9-10]，繼發(fā)性腦梗死發(fā)生的病理基礎(chǔ)腦內(nèi)的缺氧、缺血狀態(tài)，且與缺氧、缺血的程度與時間緊密相關(guān)，故繼發(fā)性腦梗死發(fā)生后則會顯著增加腦部供血區(qū)缺氧、缺血的狀態(tài)，若不能及時發(fā)現(xiàn)和治療，則會造成嚴(yán)重后果。在臨床上，顱腦損傷多由外力導(dǎo)致的外傷所致，較大部分的患者入院時已處于意識模糊或昏迷的狀態(tài)，病情復(fù)雜且各類癥狀相互交錯，繼發(fā)性腦梗死的相關(guān)征兆也較易被掩蓋，如何快速、便捷地防治繼發(fā)性腦梗死的發(fā)生尤為重要。此外，由于顱腦損傷時多伴有顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及周圍組織水腫等病理癥狀，這也成為了腦內(nèi)缺血、缺氧的病理條件同時也為腦梗死的發(fā)生提供了最基礎(chǔ)的病理改變[11]，臨床上應(yīng)對該類患者給予高度重視。

隨著關(guān)于顱腦損傷繼發(fā)腦梗死的研究的不斷深入，GCS評分、腦疝、顱內(nèi)高壓及低血壓等各因素已初步被證實是導(dǎo)致腦梗死發(fā)生的重要危險因素[12]。有學(xué)者報道[13]對86例重度顱腦損傷患者進(jìn)行的臨床研究顯示，年齡、低血壓、腦疝入院時的GCS評分、年齡等是導(dǎo)致繼發(fā)性腦梗死發(fā)生的重要相關(guān)因素，其中腦疝和低血壓被認(rèn)為是獨立的危險因素，即提示腦內(nèi)血供不足、水腫及血腫是誘發(fā)腦梗的重要因素。黃俊強等[14]對218例中重度顱腦損傷患者進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，腦疝、顱高壓、低血及入院時的GCS評分是誘發(fā)腦梗死的獨立危險因素，而年齡、性別及所接受的顱腦治療術(shù)式則與腦梗死的發(fā)生無明顯相關(guān)性。本研究中，表2結(jié)果顯示，低血壓、顱高壓、DIC、腦疝及入院時GCS評分等是誘發(fā)腦梗死的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與既往的臨床研究結(jié)論基本相同。因繼發(fā)性腦梗死是顱腦損傷重要的中遠(yuǎn)期并發(fā)癥，患者的預(yù)后情況直接與腦梗死的發(fā)生或誘發(fā)腦梗死的危險因素直接相關(guān)。本研究中，針對顱腦損傷患者預(yù)后不良的相關(guān)因素進(jìn)行的研究結(jié)果顯示，低血壓、腦疝、合并感染、DIC評分、繼發(fā)腦梗死及入院時GCS評分是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨立危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與既往的臨床研究接近。低血壓狀態(tài)時，腦內(nèi)的血流灌注和循環(huán)均受限，加之腦內(nèi)血腫的存在，酸中毒、腦疝等發(fā)生的潛在風(fēng)險較大，盡快擴充血容量和改善血管活性是阻止病情惡化的重要措施[15]。腦疝已被大量的臨床研究證實[16，17]是誘發(fā)腦梗死和影響顱腦損傷患者預(yù)后的獨立風(fēng)險因素，不僅要防止腦疝的發(fā)生，對已發(fā)生腦疝的患者進(jìn)行階梯式降顱內(nèi)壓和開顱去血腫已成為救治顱腦損傷患者的必要手段。在預(yù)后的影響因素方面，除本研究中所涉及因素，黃俊強等[18]還證實了D-二聚體（＞2mg/L）、纖維蛋白原異常、凝血酶原時間異常是預(yù)后不良的獨立風(fēng)險因素，進(jìn)一步說明了影響顱腦損傷患者預(yù)后因素的較多[19]。

綜上所述，大部分的研究結(jié)論與國內(nèi)外的相關(guān)研究基本一致，在年齡、手術(shù)方法及糖尿病等因素與繼發(fā)性腦梗死和預(yù)后不良的相關(guān)性方面本次研究未涉及或結(jié)論有差異，在今后的臨床工作中將會逐漸完善和補充相關(guān)研究。

[1]武銀剛.中重度顱腦外傷后腦梗死的危險因素分析[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，39（4）：183-185.

[2]Shahlaie K，Keachie K，Hutchins IM，et al.Risk factors for posttraumatic vasospasm[J].JNeurosurgery，2011，115（3）：602-611.

[3]王智勇.重型顱腦損傷后大面積腦梗死的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011，8（9）：146-147.

[4]李九增，付增彬，靳洪波，等.中重型顱腦損傷進(jìn)展性惡化因素和治療[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（2）：412-413. [5]王克江，李平，李峰，等.外傷性腦梗死的CT診斷[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2007，10（13）：57-59.

[6]黃巍，王文浩，郁毅剛，等.重型顱腦創(chuàng)傷并發(fā)大面積腦梗死的成因分析[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21（6）：607-609.

[7]Tsai CF，Yip PK，Chen CC，et al．Cerebral infarction in acute anemia[J].JNeurol，2010，257（12）：2044-2051．

[8]陳磊，王玉海，蔡學(xué)見，等.重型顱腦傷并發(fā)外性腦梗死的防治策略[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28（1）：76-78．

[9]裘申忠，毛偉，陳彬，等.重型顱腦外傷性腦梗死的發(fā)生率及其危險因素分析[J].浙江創(chuàng)傷外科，2012，17（15）：592-593．

[10]蘇一家.成人外傷性腦梗塞影響因素研究進(jìn)展[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，22（11）：133-135.

[11]Bratton SL，Chestnut RM，Ghajar J，et al.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.XV. steroids[J].JNeurotrauma，2007，24（s1）：91-95.

[12]張旸，葛玉元，李洪福．顱腦外傷后腦梗死危險因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2013，10（21）：342-343.

[13]Alexiou GA，Pahatouridis D，Voulgaris S.Coagulopathy in traumatic brain injury[J].Injury，2011，42（1）：113-114.

[14]黃俊強，熊元元，李威，等.中重度顱腦損傷繼發(fā)急性腦梗死的相關(guān)危險因素和預(yù)后分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12（4）：247-249.

[15]王玉勝，劉光磊，陳殿勇，等.重度顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死的原因分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（22）：40-42.

[16]何源.38例急性顱腦損傷術(shù)后并發(fā)腦梗死的臨床分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2012，20（7）：58-59.

[17]Bateman BT，Schumacher HC，Wang S，et al.Perioperative acute ischemic stroke in noncardiac and nonvascular surgery：Incidenc，risk factors，and outcomes[J].Anesthesiology，2009，110（2）：231-238.

[18]黃俊強，熊元元，李威，等.外傷性腦梗死與凝血功能障礙的關(guān)系及其對中、重度顱腦損傷患者預(yù)后的影響[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2014，19（7）：397-399.

[19]闞培林，枝正富，陶元豐，等.急性顱腦損傷并外傷性腦梗死60例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（8）：114-116，128.

Analysis about the risk factors of poor prognosis and acute posttraumatic cerebral infarction in 246 cases patients w ith moderate or severe head trauma

DING Zhaoqi JIN Shimin
Department of Neurosurgery，the Central Hospital Jiading Districtof Shanghai City，Shanghai 201800，China

ObjectiveTo investigate the risk factors of and poor prognosis and a acute posttraumatic cerebral infarction for patients with moderate or severe head trauma，expected to provide a reference for the clinic.M ethodsA total of 246 cases patientswith moderate or severe head trauma were objects for study，which had treated in our hospital from March 2010 to February 2015，collected and analyzed the data of diagnosis and treatment and the prognosis in postoperative 3 months，made single factor analysis and logistic regression analysis for the risk factors of poor prognosis and acute posttraumatic cerebral infarction.ResultsThe resultsof single factor analysis showed hypotension，DIC，intracranial pressure，cerebral hernia and other risk factorswere the factors for secondary cerebral infarction，and had statistical significance（P＜0.05）.The results of logistic regression analysis showed that low blood pressure，intracranial pressure，cerebral hernia，DIC，admission GCS score were the risk factors for acute posttraumatic cerebral infarction，with statistical significant difference（P＜0.05）.The results of single factor analysis showed，DIC，infection，hypotension，intracranial pressure，cerebral hernia and other factorswere the risk factors of poor prognosis，and had statistical significance（P＜0.05）.The resultsof logistic regression analysis showed，hypotension，cerebralhernia，infection，cerebral infarction，DIC score（≥5 points），admission GCS score（3-5 points）were independent risk factors for poor prognosis，and had statistical significance（P＜0.05）.ConclusionsThe GCS score，cerebral hernia，high intracranial pressure and etc are the independent risk factors of secondary cerebral infarction for the patientswith moderate or severe head trauma，the hypotension，cerebral hernia，infection，cerebral infarction and etc were the independent risk factors of poor prognosis，the clinic should paymore attention on those factors.

Moderate or severe brain injury；Secondary cerebral infarction；Prognosis；Related factors

R651.15

A

1673-9701（2015）36-0009-04

2015-11-05）

▲通訊作者