鄒媛媛 裴靜波 曹利民 潘建鋒 李紅琴 孔芳芳

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053；2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州311201；3.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州311201

中藥復(fù)方大黃液對(duì)急性腦梗死伴便秘患者小腸傳遞時(shí)間及預(yù)后的影響

鄒媛媛1裴靜波2▲曹利民3潘建鋒2李紅琴3孔芳芳2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州310053；2.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院消化內(nèi)科，浙江杭州311201；3.杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，浙江杭州311201

目的探討復(fù)方大黃液對(duì)急性腦梗死患者小腸傳遞時(shí)間（small bowel transit time，SBTT）及預(yù)后的影響。方法①72例急性腦梗死患者隨機(jī)分為中藥治療組和對(duì)照組，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用復(fù)方大黃液，通過呼氣氫試驗(yàn)（breath hydrogen test，BHT）測(cè)定治療組治療前后及對(duì)照組的SBTT。②30 d時(shí)利用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）分為轉(zhuǎn)歸良好組與轉(zhuǎn)歸不良組，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果①治療組治療前后SBTT分別為（110.3±22.5）min和（78.6±15.3）min，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組SBTT為（105.8±21.6）min，與治療組治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；中藥治療組轉(zhuǎn)歸良好28例，轉(zhuǎn)歸不良8例，對(duì)照組為20例和16例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；②SBTT與急性腦梗死患者30 d時(shí)預(yù)后相關(guān)（P=0.004，OR=1.252，95%可信區(qū)間）。結(jié)論復(fù)方大黃液能縮短急性腦梗死患者小腸傳遞時(shí)間，改善疾病預(yù)后；SBTT延長(zhǎng)是影響急性腦梗死患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一。

急性腦梗死；小腸傳遞時(shí)間；預(yù)后

急性腦梗死是當(dāng)今面臨的高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率疾病之一，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，病情復(fù)雜，進(jìn)展迅速，急性期并發(fā)癥涉及廣泛，其中，大便困難是常見并發(fā)癥之一[1]，通腑法在中風(fēng)的治療中有重要地位，但腑氣通暢與中風(fēng)預(yù)后的相關(guān)性研究尚少。本研究采用復(fù)方大黃液通暢腑氣，呼氣氫試驗(yàn)（breath hydrogen test，BHT）測(cè)定小腸傳遞時(shí)間（small bowel transit time，SBTT）[2]，以SBTT作為觀察腑氣通暢情況的客觀指標(biāo)，旨在觀察復(fù)方大黃液對(duì)急性腦梗死患者SBTT及預(yù)后的影響，分析腑氣通暢情況與急性腦梗死患者的預(yù)后有無相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2014年2月～2015年2月期間蕭山區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者72例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②經(jīng)頭顱CT或者頭顱MRI證實(shí)為腦梗死，且符合1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議擬定的各種腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因多種原因無法溶栓治療；③在發(fā)病24 h內(nèi)入院；④神志清楚，能回憶排便情況和配合呼氣氫試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能回憶或不清楚排便情況；②排便無規(guī)律，既往有習(xí)慣性便秘或腹瀉的消化系統(tǒng)疾病者；③患者具有嚴(yán)重其他內(nèi)科疾病，包括心臟、肺臟、肝臟、腎臟功能不全以及嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病、精神病、骨關(guān)節(jié)?。虎馨l(fā)病在24 h以后者；⑤妊娠期及哺乳期婦女；⑥近期參加過其他臨床試驗(yàn)者；⑦由腦腫瘤及頭部外傷等導(dǎo)致的腦梗死患者；⑧聾啞人、盲人、智力不全或身體有殘疾的患者；⑨不能完成臨床觀察或中途退出者。準(zhǔn)確記錄所有入選病例的以下信息：一般指標(biāo)：年齡、性別、既往史（高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史）、個(gè)人史（吸煙史、飲酒史）、入院血壓情況、美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分（患者入院12 h內(nèi)完成）；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院空腹血糖、甘油三酯、膽固醇、高密度脂蛋白以及低密度脂蛋白情況。各因素判定標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓的診斷采用《中國高血壓病防治指南》（2010版）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。②糖尿病的診斷采用《中國2型糖尿病防治指南》（2010版）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。③高血脂的診斷：有服用降血脂類藥物的既往史，或者空腹血清甘油三酯（TG）＞150 mg/dL；空腹血清總膽固醇（TC）＞200 mg/dL；空腹血清低密度脂蛋白（LDL-C）＞120 mg/dL；空腹血清高密度脂蛋白（HDL-C）＞40 mg/dL。④吸煙判定標(biāo)準(zhǔn)：吸煙≥1支/d，持續(xù)時(shí)間≥1年判定為吸煙[3]。⑤飲酒判定標(biāo)準(zhǔn)：飲酒≥1次/周，持續(xù)≥1年半判定為飲酒[3]。⑥SBTT延長(zhǎng)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：SBTT＞90min認(rèn)定為延長(zhǎng)。

1.2 方法

1.2.1 分組與隨訪①納入的72例病例按就診先后順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為中藥治療組和對(duì)照組；②發(fā)病30 d后隨訪，根據(jù)mRS評(píng)分分組，mRS評(píng)分≤2分定義為轉(zhuǎn)歸良好組，mRS評(píng)分≥3分定義為轉(zhuǎn)歸不良組（死亡病例納入轉(zhuǎn)歸不良組）。

1.2.2 治療方法兩組均按急性腦梗死常規(guī)治療，包括丹紅注射液改善循環(huán)，阿司匹林片抗血小板聚集，依達(dá)拉奉注射液清除氧自由基、保護(hù)腦細(xì)胞，控制血壓、血糖、血脂，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理等；治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上使用復(fù)方大黃液（生大黃6 g，酒制大黃12 g，虎杖12 g，丹參30 g，茯苓9 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，瓜蔞12 g，石菖蒲15 g，膽南星9 g，炙甘草5 g，每日1劑，水煎取汁200mL，分2次口服）通暢腑氣。

1.2.3 SBTT測(cè)定[4]所有受試者近1周無影響胃腸蠕動(dòng)藥物及鎮(zhèn)靜安眠藥物應(yīng)用史，近1個(gè)月內(nèi)無抗生素應(yīng)用史，受試前3天內(nèi)禁止食用豆類、豆制品、奶類，受試前1天禁止吸煙及劇烈活動(dòng)，低纖維素飲食，晚餐后至測(cè)試前禁食禁水。采用LactoFAN2（FischerANalysen Instrumente GmbH）測(cè)定呼出氣體中氫氣含量，氫氣濃度以ppm表示，最小可測(cè)濃度為1ppm。受試者于測(cè)試當(dāng)天早晨先空腹測(cè)定基礎(chǔ)氫氣濃度，隨后取乳果糖10mL溶于200mL溫水中口服，每隔10min做一次呼氣氫測(cè)定，直至出現(xiàn)雙峰波形或無產(chǎn)氣反應(yīng)，且最高氫氣濃度不小于20 ppm。SBTT判定：?jiǎn)畏逍驼撸瑥目诜楣侵梁舫鰵錃鉂舛冗B續(xù)升高起點(diǎn)所需時(shí)間，雙峰型則是從口服乳果糖至第二峰起點(diǎn)所需時(shí)間，傳遞時(shí)間以min表示。治療組在首次檢測(cè)后服用復(fù)方大黃液，連續(xù)服用7 d后再行BHT檢測(cè)，方法同前。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，描述性分析中計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以組間比較P＜0.05的變量為自變量，轉(zhuǎn)歸不良為因變量進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，確定轉(zhuǎn)歸不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者一般資料分析

中藥治療組和對(duì)照組各基線特征差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 急性腦梗死患者基線特征[n（%）]

2.2 BHT測(cè)定

所有受試者均在3.5 h內(nèi)完成BHT測(cè)定，且結(jié)果有效，其中，單峰型59例，雙峰型13例。中藥治療組治療前與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），中藥治療組治療前后差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 呼氣氫試驗(yàn)測(cè)定結(jié)果（x±s，m in）

2.3 m RS評(píng)分結(jié)果

發(fā)病30 d后對(duì)72例急性腦梗死患者隨訪，嚴(yán)格按照Rankin量表評(píng)分，中藥治療組轉(zhuǎn)歸良好28例，轉(zhuǎn)歸不良8例，對(duì)照組轉(zhuǎn)歸良好20例，轉(zhuǎn)歸不良16例，中藥治療組轉(zhuǎn)歸良好率高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；根據(jù)mRS評(píng)分結(jié)果重新分組，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)歸良好組48例，轉(zhuǎn)歸不良24例。

2.4 急性腦梗死患者30 d預(yù)后單因素分析

急性腦梗死患者可能的影響因素與其30 d預(yù)后相關(guān)性分析：納入15個(gè)可能影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、既往高血壓史、既往糖尿病史、高脂血癥史、飲酒史、吸煙史、入院時(shí)的NIHSS評(píng)分、入院時(shí)高血壓、入院時(shí)空腹高血糖、入院時(shí)TC升高、入院時(shí)TG升高、入院時(shí)HDL-C升高、入院時(shí)LDL-C升高、SBTT延長(zhǎng)（中藥治療組采用治療后測(cè)定的SBTT）。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)年齡、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)LDL-C升高、SBTT延長(zhǎng)5個(gè)因素與急性腦梗死患者30 d的預(yù)后相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而其他可能因素與其預(yù)后無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 急性腦梗死患者30 d預(yù)后單因素分析[n（%）]

2.5 急性腦梗死患者30 d預(yù)后多因素分析

將經(jīng)單因素分析后發(fā)現(xiàn)的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素（年齡、吸煙史、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、入院時(shí)LDL-C升高、SBTT延長(zhǎng)）進(jìn)行Logistic多因素分析，矯正其混雜因素后，年齡、入院時(shí)NIHSS評(píng)分、SBTT延長(zhǎng)最終進(jìn)入回歸方程。結(jié)果顯示：SBTT延長(zhǎng)與急性腦梗死患者30 d預(yù)后具有顯著相關(guān)性（P=0.004，OR= 1.252，95%可信區(qū)間）；年齡與急性腦梗死患者30 d預(yù)后顯著相關(guān)（P=0.019，OR=1.393，95%可信區(qū)間）；入院時(shí)NIHSS評(píng)分與急性腦梗死患者30 d預(yù)后顯著相關(guān)（P=0.027，OR=0.002，95%可信區(qū)間），以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 急性腦梗死患者30天預(yù)后多因素分析結(jié)果

3 討論

人體呼出氣體中的氫氣是由腸道的細(xì)菌發(fā)酵碳水化合物產(chǎn)生，正常人小腸處于無菌狀態(tài)，正常情況下碳水化合物在抵達(dá)小腸中下段時(shí)已被完全吸收，因此，正常人呼出的氣體中僅僅含有極微量的氫氣。乳果糖是一種人工合成的雙糖，正常人小腸黏膜層中并不含有乳果糖的水解酶，乳果糖只有在抵達(dá)結(jié)腸后，才能夠通過結(jié)腸內(nèi)細(xì)菌的分解發(fā)酵作用產(chǎn)生氫氣，通常以口服乳果糖至呼出氣體中氫氣含量明顯增加所需時(shí)間認(rèn)定為經(jīng)口至結(jié)腸傳遞時(shí)間，主要為小腸傳遞時(shí)間，可較好地反映小腸的動(dòng)力狀態(tài)。正常人SBTT大于90 min判定為小腸傳遞延遲，本研究資料結(jié)果表明，治療組中有27例患者SBTT延遲，對(duì)照組中23例延遲，說明急性腦梗死患者存在腸道運(yùn)動(dòng)方面的異常。治療組在服用復(fù)方大黃液后，SBTT明顯縮短，與對(duì)照組相比較差異顯著（P＜0.01），表明復(fù)方大黃液能夠有效地通暢腑氣，改善腸道運(yùn)動(dòng)，縮短小腸傳遞時(shí)間，可用于急性腦梗死的治療，且臨床效果明顯。但在治療組36例入選病例中，有6例患者在服用復(fù)方大黃液后SBTT改善不明顯，說明急性腦梗死并發(fā)便秘的機(jī)制是復(fù)雜的，腸道動(dòng)力學(xué)的改變是急性腦梗死并發(fā)便秘的機(jī)制之一，但不能單純運(yùn)用腸道動(dòng)力異常解釋急性腦梗死并發(fā)便秘的發(fā)病機(jī)制。

中風(fēng)病情復(fù)雜，腑氣不通在中風(fēng)的病機(jī)中占有重要地位[5，6]。中醫(yī)對(duì)于便秘在中風(fēng)癥情的影響及通腑法在中風(fēng)治療上早有認(rèn)識(shí)，清·沈金鰲《雜病源流犀燭》載：“中臟者病在里，多滯九竅……如唇緩、二便閉……邪之中較深，治宜下之；中腑者病在表，多著四肢，其癥半身不遂……然目猶能視，口猶能言，二便不秘，邪之中猶淺”。不僅認(rèn)識(shí)到中風(fēng)腑實(shí)證的癥狀，并且通過大便的通暢與否預(yù)測(cè)病邪的深與淺，指出中風(fēng)病治宜下，以通暢腑氣[7]。近代張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》提及中風(fēng)時(shí)說：“其人之血隨氣而行，氣上升不己，血隨之上升不己……是以治此證者以通大便為要?jiǎng)?wù)”[8]。腑氣不通與中風(fēng)的病情及預(yù)后有密切關(guān)系[9，10]，通腑法對(duì)中風(fēng)的治療重視有其必要性和重要性，急性期風(fēng)、火、痰、瘀相互搏結(jié)導(dǎo)致腑氣不通，腑氣不通形成后反過來加重風(fēng)、火、痰、瘀，使病情進(jìn)入惡性循環(huán)，同時(shí)腑內(nèi)邪無所出，濁毒上犯，加重腦絡(luò)損傷，邪實(shí)阻滯中焦，氣機(jī)升降失調(diào)，氣血運(yùn)行布達(dá)失常而使腦神失養(yǎng)，神機(jī)失用，從而加重中風(fēng)的癥狀，影響疾病的預(yù)后。我們采用復(fù)方大黃液干預(yù)腑氣通暢情況，在研究過程中未見明顯藥物不良反應(yīng)，復(fù)方大黃液重用大黃，現(xiàn)代研究表明，大黃有多種藥理作用[11]：①免疫調(diào)控；②清除氧自由基；③增加腸道收縮和腸液分泌；④保護(hù)心腦血管。大黃與他藥配伍，針對(duì)風(fēng)、火、痰、瘀互相搏結(jié)導(dǎo)致腑氣不通的病機(jī)組方，治療具有針對(duì)性，顯效快；通過對(duì)治療組和對(duì)照組的預(yù)后分析，中藥治療組轉(zhuǎn)歸良好者多于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)方大黃液能夠改善急性腦梗死患者預(yù)后，同時(shí)也證明通腑法在中風(fēng)治療中不可忽視。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于腦腸相關(guān)理論研究逐漸受到重視，研究表明便秘是腦損害的繼發(fā)結(jié)果[12]，腦與腸之間存在密切關(guān)系是無可厚非的，但其相互影響機(jī)制并不十分明確[13-15]。從急性腦梗死患者預(yù)后分析發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組SBTT明顯長(zhǎng)于預(yù)后良好組，SBTT與急性腦梗死預(yù)后顯著相關(guān)，SBTT延長(zhǎng)是急性腦梗死預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素之一（P=0.004，OR=1.252，95%可信區(qū)間），腦與腸之間相互影響是存在的。本研究顯示急性腦梗死患者存在腸道動(dòng)力方面的異常，可能是腦梗死發(fā)生后，因?yàn)橹参锷窠?jīng)功能紊亂，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸黏膜5-羥色氨分泌增加，從而影響腸道運(yùn)動(dòng)及排便反射[16]；加之腦?；颊叱Ｓ羞\(yùn)動(dòng)障礙，長(zhǎng)期臥床，運(yùn)動(dòng)量減少，膳食纖維、液體攝入減少，出現(xiàn)便秘。反過來，胃腸系統(tǒng)功能復(fù)雜，與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的大部分功能在胃腸神經(jīng)系統(tǒng)中都能發(fā)揮并產(chǎn)生相應(yīng)的影響，某些腦腸肽[17，18]可能在這種關(guān)系中起著非常重要的作用，腦腸肽受到影響后，神經(jīng)活動(dòng)的興奮性和抑制性失去正常平衡狀態(tài)，使腸功能出現(xiàn)紊亂，導(dǎo)致腸運(yùn)動(dòng)異常，腸道的推進(jìn)與收縮受到抑制，出現(xiàn)便秘。便秘發(fā)生后，腸道津液虧乏，影響水液的代謝，進(jìn)而影響腦細(xì)胞的血液循環(huán)，使中樞神經(jīng)受損，加重中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[19，20]；同時(shí)，患者出現(xiàn)便秘時(shí)，因用力排便，可使顱內(nèi)壓增高，加重病情，影響預(yù)后。

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Effect of Chinese herb com pound rhubarb on small bowel transit time and prognosis in patientswith acute cerebral infarction w ith constipation

ZOU Yuanyuan1PEIJingbo2CAO Limin3PAN Jianfeng2LIHongqin3KONG Fangfang2
1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou 310053,China;2.Department of Gastroenterology,Xiaoshan Hospitalof Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Hangzhou 311201,China;3.Department of Neurology,Xiaoshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province,Hangzhou 311201,China

Ob jectiveTo investigate the effect of compound rhubarb liquid on small bowel transit time(SBTT)and prognosis in patients with acute cerebral infarction.M ethods①72 cases of patients with acute cerebral infarction were randomly divided into treatment group and control group.The treatment group was used compound rhubarb liquid on the basis of conventional treatment.Through hydrogen breath test(BHT),we determined SBTT of treatment group(before and after treatment)and control group.②After 30 days,caseswere divided into the good prognosis group and the poor prognosis group by modified rankin scale(mRS),and results were statistically analyzed.Results①The SBTT of treatment group before and after treatmentwere(110.3±22.5)min and(78.6±15.3)min,there was significant difference(P＜0.01);control group got（105.8±21.6）min,there was no significant difference(P＞0.05)between control group and treatment group before treatment.The good prognosiswas 28 cases and the poor prognosiswas 8 cases in treatment group, in control group were 20 cases and 16 cases,there was difference between treatment group and control group(P＜0.01).②SBTT was associated with the prognosis of acute cerebral infarction after 30 days(P=0.004,OR=1.252,95%CI).ConclusionCompound rhubarb liquid can shorten the small bowel transit time in patients with acute cerebral infarc tion,and improve the prognosis;The long SBTT is one of the risk fators that effected the prognosis in patients with acute cerebral infarction.

Acute cerebral infarction;Small bowel transit time;Prognosis

R743.3

B

1673-9701（2015）36-0138-04

2015-09-06）

浙江省中醫(yī)藥科技計(jì)劃（2013ZA112）；浙江省杭州市衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013B52）

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