唐玲玲，陳紹慶，楊 凡，侯定均

（云南省第三人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650011）

婦科腹腔鏡手術(shù)具有切口創(chuàng)傷小，對內(nèi)臟影響小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。但是患者術(shù)后出現(xiàn)切口疼痛的情況卻極易被醫(yī)生及護(hù)士忽視，從而影響患者滿意度及術(shù)后恢復(fù)[1]。為了減輕病人術(shù)后切口疼痛，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，我科聯(lián)合婦科醫(yī)務(wù)人員對病人進(jìn)行圍術(shù)期干預(yù)，對如何有效改善婦科腹腔鏡術(shù)后切口疼痛進(jìn)行研究探討。

資料與方法

一、一般資料 選擇2012年1月-2014年1月在我院住院的80例子宮肌瘤行婦科腹腔鏡的手術(shù)病人。所有病人均經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，并獲得患者簽名同意。入選標(biāo)準(zhǔn)為ASAI級或II級，年齡20～60 歲，術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌癥。將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，兩組病人在年齡、病情、手術(shù)時間、手術(shù)方式比較上，其差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

二、方法 術(shù)前向病人講述視覺模擬評分法（VAS）。入室后開放靜脈，以3～5ml·kg-1·h-1輸注乳酸鈉林格氏溶液，連接多功能檢測儀監(jiān)測無創(chuàng)動 脈 血 壓（BP）、血 氧 飽 和 度（SPO2）、心 電 圖（ECG）及呼氣末二氧化碳分壓（et-PCO2）。兩組病人均采用丙泊酚2.0mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg 和順式阿曲庫銨0.15mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，氣管插管成功后以丙泊酚靜脈維持麻醉，血漿靶濃度維持在2.5～5.0μg/ml。所有病人均采用統(tǒng)一的腹部3個切口。由手術(shù)科醫(yī)生在觀察組切口以0.25%利多卡因，共計150mg。對照組不使用任何藥物。氣腹結(jié)束縫合切口時停用靜脈麻醉藥物，拔除氣管插管后患者轉(zhuǎn)麻醉恢復(fù)室觀察，待生命體征等穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病房。

三、觀察指標(biāo) 記錄患者一般情況和蘇醒時間（停止靜脈注射藥物至患者睜眼時間），分別記錄術(shù)后0h（在PACU），術(shù)后2、6、12、24和48h患者的VAS評分。評分標(biāo)準(zhǔn)為（0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受；4分～6 分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍。）VAS＞5分時以曲馬多100mg 注射，記錄需追加鎮(zhèn)痛藥例數(shù)。觀察術(shù)后惡心、嘔吐的不良情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理 實(shí)驗(yàn)中所有定量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。為檢驗(yàn)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布且所對應(yīng)的總體方差相等，分析前需做方差齊性檢驗(yàn)。定量資料呈正態(tài)分布且方差齊選用兩獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，否則選用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。當(dāng)計算得P＜0.05則認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組術(shù)后48h內(nèi)各記錄時間點(diǎn)VAS評分均顯著優(yōu)于對照組，且追加鎮(zhèn)痛例數(shù)也明顯少于對照組（P＜0.05），見表1、2。觀察組惡心、嘔吐出現(xiàn)率為1%，對照組為1.75%。χ2檢驗(yàn)得P＞0.05，可認(rèn)為兩組在差異比較上無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組和對照組在麻醉蘇醒時間比較上，差異也無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組術(shù)后VAS評分比較及蘇醒時間比較

表2 2組追加鎮(zhèn)痛例數(shù)及術(shù)后不良反應(yīng)比較

討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，對內(nèi)臟影響小，住院時間短等優(yōu)點(diǎn)而被廣大醫(yī)生及患者所接受與應(yīng)用。盡管其手術(shù)切口較普通開腹手術(shù)小，但在腹腔鏡手術(shù)時由于置入戳卡、手術(shù)種類、手術(shù)切除范圍、氣腹及術(shù)者操作技巧等因素，患者會感覺到不同程度的疼痛，而切口疼痛的相關(guān)研究報道甚少，可以推測其大部分被醫(yī)護(hù)人員所忽視。據(jù)報道在50例行腹腔鏡手術(shù)的患者中，有80%的患者在手術(shù)時間超過2h時出現(xiàn)切口疼痛[2]。Marks等人則報道在婦科腹腔鏡手術(shù)中大多數(shù)患者都有中至重度的切口疼痛[3]。引起疼痛的原因可能有CO2的刺激，手術(shù)操作對肋神經(jīng)的刺激等等[4]。但也有研究表明適當(dāng)?shù)慕o予術(shù)后鎮(zhèn)痛，能明顯縮短患者住院時間[5]。因此，采取合適的鎮(zhèn)痛方法，可以減輕患者的疼痛和不適，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

超前鎮(zhèn)痛是指通過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后充分的鎮(zhèn)痛干預(yù)，阻滯疼痛刺激傳導(dǎo)，從而降低外周及中樞神經(jīng)敏感化，最終起到緩解或消滅疼痛的作用[6]。局麻藥能有效阻滯神經(jīng)元細(xì)胞膜的鈉離子通道，使去極化及復(fù)極化的速率減緩，延長不應(yīng)期而降低中樞致敏[7]。利多卡因?yàn)轷０奉愃幬?，具有起效快，彌散廣，穿透性強(qiáng)及無明顯擴(kuò)張血管作用的特點(diǎn)，同時由于是非阿片類藥物，無引起呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用，避免了口服止痛藥時對胃腸道的直接刺激，沒有依賴性及成癮性。有研究表明利多卡因能夠抑制淋巴細(xì)胞的激活和阻止淋巴細(xì)胞的遷移，從而減少炎性介質(zhì)的釋放[8]。De Olivera等也曾報道利多卡因能有效阻斷鈉離子通道，從而阻止傷害性受體途徑的中樞痛覺過敏[9]。本研究結(jié)果顯示觀察組在術(shù)后追加鎮(zhèn)痛例數(shù)上及VAS評分上明顯優(yōu)于對照組。這與Moiniche等應(yīng)用利多卡因?qū)Ω骨荤R胃癌切除術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛取得滿意的鎮(zhèn)痛效果是相一致的[10]。李肇端等研究也證實(shí)利多卡因能取得良好的鎮(zhèn)痛效果且對腸蠕動影響小[11]，有利于術(shù)后恢復(fù)，尤適用于腹腔鏡手術(shù)。且利多卡因溶液具有價格便宜、容易獲得等優(yōu)點(diǎn)，使用后不對患者的蘇醒質(zhì)量產(chǎn)生影響，也不加重惡心、嘔吐等副作用。

近年來，疼痛已作為第五生命體征進(jìn)行評估與處理，以病人為中心的整體醫(yī)療與護(hù)理越來越受到關(guān)注[12]。與婦科醫(yī)務(wù)人員的合作可以提高病房醫(yī)務(wù)人員對疼痛知識的掌握，并使護(hù)理人員將疼痛處理作為常規(guī)護(hù)理范疇，既可提高護(hù)理質(zhì)量，又可更好地減輕患者疼痛和有利于術(shù)后恢復(fù)。護(hù)士在醫(yī)生、患者及其患者家屬中起到很好的橋梁作用，掌握了疼痛評估工具（我科采用VAS評分），可以了解病人的疼痛體驗(yàn)，能更好地傾聽病人的主訴。同時，對疼痛的觀察以及治療效果的記錄可以為醫(yī)生術(shù)后鎮(zhèn)痛提供用藥依據(jù)，能夠使醫(yī)生更準(zhǔn)確地使用藥物及把握劑量。

綜上所述，利多卡因超前鎮(zhèn)痛在婦科腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用能顯著減少患者術(shù)后疼痛，可有效提高醫(yī)療醫(yī)療質(zhì)量，對呼吸、循環(huán)影響小，并發(fā)癥少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。合理的使用該技術(shù)可以為病人提供安全、有效的醫(yī)護(hù)服務(wù)。

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