王亮蔡琳

（福建省中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)院/三明市第二醫(yī)院，福建三明366000）

婦科術(shù)后深靜脈血栓形成的診治與預(yù)防（附28例報(bào)道）

王亮蔡琳

（福建省中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)院/三明市第二醫(yī)院，福建三明366000）

目的 探討婦科手術(shù)后DVT的診治、預(yù)防及高危因素。方法 分析我院婦科術(shù)后28例DVT患者的預(yù)防、發(fā)病原因、診斷與治療。結(jié)果 發(fā)生DVT的高危因素為手術(shù)范圍大、時間長及患者年齡、合并心血管疾病、高血壓、糖尿病等。輔助檢查以彩色多普勒顯象為最佳，治療上采用低分子肝素抗凝，尿激酶溶栓，可取得良好效果。結(jié)論 對婦科術(shù)后，應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓，防止致命性肺栓塞及深靜脈血栓后遺綜合征的發(fā)生。

深靜脈血栓形成；婦科術(shù)后；診治；預(yù)防

深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis DVT）是婦科術(shù)后并發(fā)癥之一，發(fā)病部位下肢多于上肢。婦科手術(shù)，尤其是惡性腫瘤術(shù)后DVT發(fā)生率明顯升高，如不及時診治，則可引起下肢功能障礙，甚至肺栓塞。故婦科術(shù)后患者DVT的診治與預(yù)防十分重要。本研究總結(jié)了我院婦科術(shù)后28例DVT患者的發(fā)病原因、診斷、治療與預(yù)防情況。

1 臨床資料和方法

2006年7月-2014年7月婦科手術(shù)并DVT患者28例。年齡27-69歲，平均年齡48歲，40歲以上20例（71.43%）。其中行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 18例（64.29%），子宮切除術(shù) 8例（28.57%），曼徹斯特手術(shù)1例（3.57%），異位妊娠輸卵管切除術(shù)1例（3.57%）。手術(shù)時間3小時以上19例（67.9%），1-3小時9例（32.1%）。伴心血管疾病、高血壓和糖尿病等合并癥10例（35.71%）。

1.1 臨床資料

1.2 臨床表現(xiàn)

23例發(fā)生在術(shù)后2-7天，5例發(fā)生在術(shù)后7-15天。主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛，皮紋消失，皮溫高，皮色發(fā)紺，直腿伸踝實(shí)驗(yàn)（Homan征）陽性，腓腸肌壓迫實(shí)驗(yàn)（Nouhof征）陽性，28例均有不同程度的體溫升高，約37.5-39℃，血象略高。

1.3 診斷方法

對臨床有癥狀的可疑DVT患者，主要通過彩超觀察血管內(nèi)壁及管腔內(nèi)有無異?；芈?，腔內(nèi)彩色血流是否充盈完全，脈沖多普勒是否隨呼吸而變化。

1.4 治療方法

對于癥狀較輕患者予抬高患肢，硫酸鎂濕敷，患肢制動，用低分子肝素鈉5000U皮下注射，每12小時一次，同時口服華法林，不能進(jìn)食者則延長低分子肝素的時間，依據(jù)PT-INR調(diào)整華法林用量，使其達(dá)標(biāo)2.0-2.5，抗凝期間配合林燈盞細(xì)辛40ML靜滴10-14天。對癥狀重者，在上述基礎(chǔ)上采用腔靜脈濾網(wǎng)的保護(hù)下腘靜脈置管溶栓（尿激酶25萬單位，7-10天）。溶栓期間查凝血功能、D-二聚體指導(dǎo)用藥。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：患者臨床腫脹、疼痛及下肢皮紋升高等癥狀消失，復(fù)查彩超下肢靜脈彩超示脈管內(nèi)彩色血流信號和頻譜信號明顯改善，管腔內(nèi)血栓明顯減少或消失。

2 結(jié) 果

28例治療均成功，治愈26例，癥狀完全消失，下肢靜脈彩超示脈管內(nèi)彩色血流信號和頻譜信號正常。癥狀緩解2例。無一例發(fā)生致命性肺栓塞和休克及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 婦科手術(shù)后易發(fā)生DVT的原因

與血栓形成有關(guān)的因素有靜脈壁損傷、血流緩滯和高凝狀態(tài)[1]。（1）女性盆腔靜脈密集，相互吻合成叢，血容量大，盆腔靜脈血管壁薄，無靜脈瓣，無筋膜外鞘，缺乏有力的支持組織，血流較緩慢，膀胱、生殖器、腸靜脈叢彼此相通。手術(shù)時由于器械等因素對其周圍組織及血管擠壓、牽拉，可直接損傷局部的組織和血管壁，促進(jìn)血小板活化，凝血功能增強(qiáng)，纖維蛋白溶解能力下降，并可使盆腔靜脈回流受阻、血流緩慢，從而發(fā)生DVT。（2）婦科手術(shù)時間長，術(shù)后患者活動少，并有各種增加腹壓因素存在（如腹帶加壓、腹脹、尿潴留等）使下肢靜脈回流受阻，血流緩慢，從而發(fā)生DVT。本組研究中，手術(shù)時間3小時以上19例（67.9%）。（3）婦科腫瘤，尤其是惡性腫瘤患者，因腫瘤因子自身可以并生成并釋放促凝因子，或刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)等釋放促凝因子，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，并且婦科腫瘤手術(shù)時間長，范圍廣，創(chuàng)傷大，致組織大量破壞、分解，使血液呈高凝狀態(tài)，促使血栓形成，本組研究中行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)18例（64.29%）。

3.2 婦科手術(shù)后易發(fā)生DVT的危險(xiǎn)因素

（1）本研究中有20例患者年齡在40歲以上（71.43%），這說明DVT與患者年齡有關(guān)，其發(fā)生的危險(xiǎn)性隨年齡的增加而增大。（2）伴有心血管疾病、高血壓和糖尿病等合并癥患者，DVT發(fā)生率明顯增高，因?yàn)檫@些合并癥常損壞血管內(nèi)膜。本研究中約35.71%患者伴有心血管疾病、高血壓和糖尿病等。國外報(bào)道亦較類似[2-3]。（3）婦科惡性腫瘤DVT發(fā)生率明顯高于良性腫瘤，本研究惡性腫瘤18例。

3.3 診 斷

深靜脈血栓形成一般在手術(shù)后7天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)下肢腫脹、疼痛，皮紋消失，皮溫高，皮色發(fā)紺，直腿伸踝實(shí)驗(yàn)（Homan征）陽性，腓腸肌壓迫實(shí)驗(yàn)（Nouhof征）陽性。彩色多普勒超聲血流顯象檢查診斷DVT具有非常高的敏感性和特異性，靜脈難以被壓扁是有癥狀的深靜脈血栓形成患者的最重要征象[4]，1周內(nèi)連續(xù)2次或3次超聲檢查均為陰性者，隨后發(fā)生DVT的可能性不足2%[5-6]。

3.4 治 療

主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。診斷明確后，根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行治療。本研究中治愈率92.86%，有效率7.14%。要強(qiáng)調(diào)的是，在治療過程中應(yīng)定期復(fù)查彩超、凝血功能、D-二聚體，其中D-二聚體的陰性預(yù)測值為99.5%，若D-二聚體為陰性，基本可排除DVT可能[7]。對藥物治療效果不佳者，可介入治療或外科取栓治療。

3.5 預(yù) 防

對于婦科手術(shù)后患者可采取一系列措施預(yù)防其發(fā)生。（1）術(shù)前充分了解患者有無高危因素，評價(jià)凝血功能，必要時糾正血壓、血糖等，以降低DVT發(fā)生的可能性。（2）術(shù)中做到手術(shù)輕柔，不用粗暴手法，盡量減少組織損傷和對盆腔靜脈刺激，并盡量縮短手術(shù)時間，有報(bào)道老年患者手術(shù)時間與術(shù)后并發(fā)癥有明顯的相關(guān)關(guān)系[8]。（3）術(shù)后鼓勵患者盡早活動下肢，或被動運(yùn)動下肢，改善下肢血液循環(huán).術(shù)后對有高危因素患者可預(yù)防性使用活血藥物(如丹參、燈盞細(xì)辛等)及低分子肝素。

總之，對婦科手術(shù)患者應(yīng)積極預(yù)防DVT發(fā)生。手術(shù)后采用預(yù)防措施可減少血栓的發(fā)生[9]。對已發(fā)生DVT患者應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止致命性肺栓塞的發(fā)生，早期清除血栓，恢復(fù)下肢深靜脈的通暢血流，最大限度保留瓣膜功能，減少血栓形成后綜合征的發(fā)生，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

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