陳 偉，吳瑩輝，李 燚，莊 菁

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，福建福州 350001

急性腎功能衰竭是重癥醫(yī)學(xué)科的常見病之一，其搶救成功的關(guān)鍵是在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的血液濾過，保護(hù)殘余腎單位。2014年1月至2015年1月福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福州市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科在床邊超聲引導(dǎo)下采用Seldinger法腹膜透析術(shù)治療重癥急性腎功能衰竭患者15例，取得了良好的效果。現(xiàn)就腹膜透析治療中的有關(guān)臨床問題進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例患者，其中男性7例，女性8例;年齡39～89歲，平均年齡(47.05±18.63)歲。所有患者急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分均＞10分，平均(17.82±5.69)分，均符合腹膜透析置管術(shù)的適應(yīng)證，無絕對禁忌證。術(shù)前患者家屬均簽署手術(shù)知情同意書。其中，膿毒癥7例，糖尿病腎病4例，尿毒癥急性左心衰肺水腫2例，藥物引起過敏性休克1例，毒蕈中毒1例。15例患者中，呈不同程度的昏迷狀態(tài)10例，同時伴呼吸衰竭6例，伴心功能衰竭8例，伴肝功能衰竭2例，其中1例病程中曾出現(xiàn)2次或2次以上的呼吸、心跳驟停。

1.2 治療方法 15例患者均在機(jī)械通氣及內(nèi)科綜合治療基礎(chǔ)上進(jìn)行腹膜透析治療。主要應(yīng)用艾貝爾一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管穿刺包(引流專用)，規(guī)格為8Fr-30 cm，流量216 ml/min。該技術(shù)關(guān)鍵在采用Seldinger法經(jīng)皮穿刺快速置管，置管前需先行腹腔穿刺快速滴入腹透液，以防止插管時損傷腹腔臟器。具體操作步驟為:(1)將臍與左側(cè)髂前上棘連線的中外1/3交點(diǎn)(即反麥?zhǔn)宵c(diǎn))標(biāo)記為穿刺點(diǎn)，該處沒有大血管及肌肉組織，穿刺出血發(fā)生率低[1]。(2)標(biāo)記處用1%利多卡因進(jìn)行局部分層浸潤麻醉。(3)行超聲引導(dǎo)腹腔注入不含K+的1.5%葡萄糖腹膜透析液(廣州醫(yī)藥進(jìn)出口有限公司)1 500～2 000 ml。(4)從穿刺點(diǎn)處經(jīng)超聲下定位，男性為膀胱直腸陷窩，女性為子宮直腸陷窩，采用深靜脈穿刺引導(dǎo)針從穿刺點(diǎn)穿刺。當(dāng)穿刺腹膜有落空感時，提示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入腹腔，避開腹腔臟器并調(diào)整穿刺針的位置到膀胱(子宮)直腸窩，送入導(dǎo)絲，拔除穿刺針后進(jìn)行擴(kuò)皮，隨后送入引流管至膀胱(子宮)直腸窩。固定引流管后開始腹膜透析。

2 結(jié)果

本組15例患者，術(shù)后腹部X線、床邊B超檢查均顯示腹透管位于預(yù)定位置。術(shù)后即可進(jìn)行腹膜透析，進(jìn)出液均通暢。1例術(shù)后3 d發(fā)現(xiàn)管道阻塞，予肝素鈉沖管后未再通，予拔除置管;1例術(shù)后2 d床邊B超發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漂移到右上腹，予手法復(fù)位后未出現(xiàn)并發(fā)癥。余13例術(shù)后及腹膜透析期間無導(dǎo)管移位、網(wǎng)膜包裹、滲漏、腹膜炎、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

重癥患者急性腎功能衰竭搶救中的關(guān)鍵是及時進(jìn)行血液凈化。研究表明，早期進(jìn)行血液凈化能有效地保護(hù)殘余腎單位，改善患者各項生理指標(biāo)，縮短療程，提高治愈率，降低并發(fā)癥及病死率[1]。目前，重癥醫(yī)學(xué)科臨床常用的血液凈化技術(shù)有血液透析、腹膜透析。血液透析需要一定的設(shè)備，價格昂貴，操作復(fù)雜，技術(shù)要求較高。因此，血液透析在危重癥患者中的使用具有一定局限性。腹膜透析與血液透析作用機(jī)制相同。與后者比較，腹膜透析具有以下優(yōu)勢:(1)設(shè)備相對簡單(腹透管、腹透液)，操作方便，價格低廉，可床旁進(jìn)行，適用于無特殊設(shè)備的小型醫(yī)院及機(jī)械通氣不宜搬動的危重患者;(2)通透性好，對中分子物質(zhì)的清除優(yōu)于血透，可緩慢地清除溶質(zhì)，改變內(nèi)環(huán)境，具有漸進(jìn)性，減少了血液透析并發(fā)癥的發(fā)生;(3)可持續(xù)進(jìn)行透析，血流動力學(xué)穩(wěn)定，不需建立體外循環(huán)，適用于休克、多臟器功能衰竭的患者[2]。因此，腹膜透析對急危重患者有較廣的適應(yīng)證。

腹膜透析是應(yīng)用于終末腎病的治療方法。腹膜透析置管可皮下置管或外科手術(shù)置管[3]。標(biāo)準(zhǔn)的皮下置管包括trocar法和Seldinger法兩種方法。開放性手術(shù)包括腹部小切口和腹腔鏡檢查輔助置管[4]。研究顯示，皮下置管與外科手術(shù)置管術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率類似[5-6]，且皮下置管導(dǎo)管使用時間甚至更長[7]。研究表明，置管能否成功更大程度上取決于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而非置管方法或管路型號[3，6]。但對于術(shù)者的要求和最佳置管模式仍有爭論[3，8]。Trocar法是第一個得到應(yīng)用的腹膜透析置管方法，簡單易行，但因置入腹膜的trocar鋒利而粗糙，并發(fā)癥較多，包括膀胱、腸道穿透，結(jié)腸動脈甚至脾撕裂[6]。Seldinger法改進(jìn)了trocar置管方法，通過導(dǎo)絲將引流管引入腹腔，減少了創(chuàng)傷的發(fā)生。有研究表明，Seldinger法置管術(shù)較trocar法滲漏率、導(dǎo)管漂移導(dǎo)致的流出受阻率較低[6]，腹膜炎發(fā)生率類似(7.7%)，但其他并發(fā)癥較少[5]。既往研究顯示，滲漏率及導(dǎo)管漂移造成的并發(fā)癥在5%～20%之間[3，9-11]。減少滲漏率的一種方法就是腹膜透析前1～2周開始置管[12-13]。

超聲輔助腹膜透析置管有助于辨認(rèn)腹膜解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)針過程得以呈現(xiàn)，并觀察到腹直肌后上腹部血管。實(shí)踐證明，超聲輔助下腹膜透析置管可減少腸道穿孔或重要血管損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。

本研究采用超聲引導(dǎo)Seldinger法經(jīng)皮穿刺快速置管腹膜透析術(shù)，成功克服了既往經(jīng)皮穿刺置入術(shù)中無法定位、損傷腹腔臟器等缺點(diǎn)，而且具有施行方法簡便，不需開腹手術(shù)，不需手術(shù)室操作，床旁隨時可進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn)。本組出現(xiàn)，1例術(shù)后3 d管道阻塞，分析阻塞常見原因?yàn)閷?dǎo)管放置位置欠佳及纖維蛋白原偏高導(dǎo)致血栓阻塞。本研究發(fā)現(xiàn)，1例導(dǎo)管漂移，手法復(fù)位后成功繼續(xù)腹膜透析。研究顯示，導(dǎo)管漂移是腹膜透析常見并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)35%[14]。本研究中其發(fā)生率為6%，經(jīng)手法復(fù)位后成功繼續(xù)透析治療。

Seldinger法腹膜透析置管術(shù)安全、可行，術(shù)后腹透管漂移、腹腔出血、內(nèi)臟損傷等并發(fā)癥少，減少了患者醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者痛苦，縮短了操作時間，為搶救急危重患者爭取了時間，值得臨床廣泛應(yīng)用。

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