余長(zhǎng)智，劉明喜，朱 磊，王文輝

1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000;2.新疆沙雅縣醫(yī)院兒科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000;3.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院耳鼻喉科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000;4.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院兒科，新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇 843000

小兒急性喉炎發(fā)病急驟，如延誤治療可發(fā)展為Ⅲ度或Ⅳ度喉梗阻，危及患兒生命[1-3]。發(fā)病早期能否及時(shí)有效地減輕喉部水腫，是阻止病情惡化的關(guān)鍵。有學(xué)者曾嘗試用腎上腺素霧化吸入治療小兒急性喉炎伴喉梗阻，療效較[4-5];但對(duì)于急性缺氧的患兒，腎上腺素存在潛在的心血管不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無權(quán)威的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其安全性。小劑量的去甲腎上腺素因其主要作用于α受體，故對(duì)減輕黏膜充血、水腫效果明顯，并且對(duì)心率影響小，不增加心肌氧耗。本文旨在探討去甲腎上腺素與布地奈德聯(lián)合霧化吸入治療小兒重度喉梗阻的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2006年2月至2014年9月石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第四附屬醫(yī)院收治的急性喉炎合Ⅲ度及Ⅳ度喉梗阻患兒98例，均符合小兒喉炎及Ⅲ度、Ⅳ度喉梗阻診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。其中Ⅲ度喉梗阻55例，Ⅳ度喉梗阻43例;男性52例，女性46例，年齡0.5～9.7歲，病程6～36 h。研究對(duì)象需排除下列情況:氣管支氣管異物、小兒喉痙攣、支氣管肺炎、先天性心臟病、先天性喉部疾病如先天性喉軟化癥，入院前未應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及β受體激動(dòng)藥。排除喉梗阻的其他原因。

1.2 方法 取重酒石酸去甲腎上腺素注射液(天津金耀氨基酸有限公司，批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H12020621，規(guī)格2 mg/ml)1 mg加入 0.9%氯化鈉注射液99.5 ml中(1：100 000)配制成1號(hào)治療液;取布地奈德混懸液(澳大利亞阿斯利康有限公司，Astrazeneca Pty LTd生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊(cè)準(zhǔn)字號(hào):H20090902，規(guī)格 1 mg/2 ml)1 mg加入 0.9%氯化鈉注射液8 ml中(1：10 000)配制成2號(hào)治療液?；純喝朐汉蟀醋≡禾?hào)尾數(shù)奇偶隨機(jī)分為觀察組48例，對(duì)照組50例，其中觀察組Ⅲ度喉梗阻26例，Ⅳ度喉梗阻22例;對(duì)照組Ⅲ度喉梗阻29例，Ⅳ度喉梗阻21例。觀察組立即依次給予1、2號(hào)治療液3 ml加入氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入器霧化吸入治療，氧流量4～6 L/min，每2 h霧化吸入治療1次，每次吸入10～20 min。對(duì)照組只給予2號(hào)治療液霧化吸入治療，方法與觀察組相同。為防止患兒因哭鬧加重呼吸困難，故等患兒喉梗阻表現(xiàn)緩解后再進(jìn)行抽血化驗(yàn)。兩組患兒在入院6 h后均給予甲潑尼龍0.5～2.0 mg/(kg·bw)靜脈滴注，療程 3 d;同時(shí)給予抗感染、止咳、化痰、補(bǔ)液、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合對(duì)癥治療?；純喝朐呵靶行夭縓線攝片、心電圖檢查，并由指定醫(yī)師詳細(xì)記錄患兒臨床表現(xiàn)、用藥量、用藥時(shí)間、停藥時(shí)間及藥物不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定療效 全程觀察患兒的生命體征，記錄心率、呼吸、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度。治療后每2 h評(píng)定療效，即癥狀改善情況。(1)顯效:治療2 h后聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴音明顯好轉(zhuǎn)，吸氣性三凹征緩解。(2)有效:聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴音、吸氣性三凹征有所減輕。(3)無效:聲音嘶啞、犬吠樣咳嗽、吸氣性喉鳴音、吸氣性三凹征無減輕或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患兒在霧化吸入1～2次后有效，3～4次后顯效，療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2組患兒用藥后療效評(píng)定見表1。觀察組患兒用藥后無心力衰竭、心律失常、少尿、頭痛、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。

表1 2組患兒用藥后療效評(píng)定

3 討論

由于小兒喉軟骨軟弱，喉腔狹小，喉黏膜及黏膜下組織疏松，富于血管、淋巴組織及腺體組織，炎癥時(shí)容易發(fā)生黏膜及黏膜下組織充血、水腫而使喉腔變窄，從而出現(xiàn)喉梗阻[7-10]。而且由于小兒免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善，對(duì)感染的抵抗力較差，咳嗽反射亦較差，氣道內(nèi)分泌物不易排出，所以一旦發(fā)生急性喉炎，喉部充血、水腫又容易反復(fù)加劇，從而使得喉腔更加狹小，加重喉梗阻[11-14]。由于該病發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，延誤治療容易引起窒息死亡。因此，本病搶救成功的關(guān)鍵措施在于早期快速有效地減輕喉部水腫，解除喉部梗阻[15-16]。

霧化吸入治療不會(huì)對(duì)患兒造成痛苦，亦不會(huì)對(duì)患兒造成視覺恐怖效應(yīng)，故患兒依從性較好，可避免因靜脈穿刺輸液造成患兒恐懼、哭鬧而使得喉部充血、水腫加重。有研究顯示[17-19]，霧化吸入治療患兒易于接受。本研究也發(fā)現(xiàn)，霧化吸入治療的患兒依從性較好。氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入可將治療藥物直接作用于喉部，有氣道壓力的動(dòng)力學(xué)作用[20-22]，在壓力的作用下，局部藥物濃度大，起效快，全身不良反應(yīng)小，并提供吸氧，提高血氧濃度，還可濕化氣道，利于排痰。

結(jié)果顯示，去甲腎上腺素對(duì)血壓、心率、指脈氧飽和度不良影響小，無心律失常發(fā)生。分析可能原因:(1)由于氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入為局部用藥，并且用藥量小，故吸收入血量更小，升血壓作用、外周血管收縮作用不明顯。(2)由于冠狀動(dòng)脈缺乏α受體，所以去甲腎上腺素對(duì)心臟的不良影響小;并且由于去甲腎上腺素可興奮心臟的β1受體，對(duì)于潛在的或已出現(xiàn)的心功能不全有強(qiáng)心作用。由于去甲腎上腺素起效快，作用明顯，患兒因?yàn)樯虾粑拦Ｗ瓒鴮?dǎo)致的缺氧、心率增快、血壓升高等不良后果可獲緩解。本研究顯示，經(jīng)去甲腎上腺素與布地奈德聯(lián)合霧化吸入治療患兒喉炎不但起效快，而且短期不易反復(fù)，考慮與經(jīng)霧化吸入的布地奈德能發(fā)揮抗炎作用有關(guān)。布地奈德能發(fā)揮抗炎作用是通過降低血管通透性、減少粘液分泌、減輕黏膜水腫，特別是喉部水腫來實(shí)現(xiàn)的。其可能的作用機(jī)制:(1)通過抑制炎性細(xì)胞聚集和活化、上皮細(xì)胞的增生和損傷及基膜的增厚，降低血管通透性及新生血管形成等，減輕呼吸道炎癥反應(yīng);(2)呼吸道糖皮質(zhì)激素受體具有高度選擇性，且與布地奈德親和力高，布地奈德直接作用于喉部后，小劑量即可達(dá)到明顯的抗炎效果。國外有研究表明[23]，輕中度喉梗阻的急性喉炎患兒，霧化吸入糖皮質(zhì)激素，能夠迅速緩解喉梗阻，并縮短病程。

本研究表明，采用去甲腎上腺素與布地奈德聯(lián)合霧化吸入治療小兒重度喉梗阻，藥物直接作用于喉部，起效快且安全，療效明顯，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]周少宏，王君霞，戴永利.布地奈德混懸液霧化吸入在兒童急性喉炎、喉氣管支氣管炎中的療效觀[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2014，9(6):503-505.

[2]王云霞.小兒急性喉炎的特點(diǎn)及診治體會(huì)[J].醫(yī)藥前沿，2014，18:340.

[3]Loftis L.Acute infectious upper airway obstructions in children[J].Semin Pediatr Infect Dis，2006，17(1):5-10.

[4]Syed I，Tassone P，Sebire P，et al.Acute management of croup in children[J].Br J Hosp Med(Lond)，2009，70(1):M4-M6.

[5]Everard ML.Acute bronchiolitis and croup[J].Pediatr Clin North Am，2009，56(1):119-133，x-xi.

[6]楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:306-307.

[7]Sittel C.Pathologies of the larynx and trachea in childhood[J].Laryngorhinootologie，2014，93(Suppl 1):S70-S83.

[8]Hattori Y，Oi Y，Matsuoka R，et al.Pediatric mumps with laryngeal edema[J].Pediatr Emerg Care，2013，29(10):1104-1106.

[9]馬淑娟.小兒急性喉炎伴喉梗阻的急救與護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(1):100.

[10]張曉蔚.布地奈德霧化吸入用于小兒急性喉炎并喉梗阻42例效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49(47):116.

[11]Anderson de Moreno LC，Matt BH，Montgomery G，et al.Propranolol in the treatment of upper airway hemangiomas[J].Ear Nose Throat J，2013，92(4-5):209-214.

[12]唐福杰.不同霧化吸入方法治療小兒急性喉炎合并喉梗阻的療效觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18(15):66-69.

[13]宋慧珍.霧化吸入治療小兒急性喉炎58例臨床分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2014，11:1369-1369，1451.

[14]喬靜.氣管插管在小兒急性喉梗阻治療中的應(yīng)用范圍[J].中國實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，17(17):64-65.

[15]趙正言.實(shí)用兒科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:209-210.

[16]郝麗麗，王智楠，徐忠強(qiáng).小兒急性喉炎喉梗阻的緊急救治[J].中外健康文摘，2011，8(7):31-32.

[17]高潔，黃美娜.小兒霧化吸入療效的影響因素及實(shí)施方法[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，1:152-153.

[18]李克全，薛見珍，于式翠，等.不同方法吸入布地奈德治療毛細(xì)支氣管炎療效觀察[J].中國臨床醫(yī)生，2010，38(7):43-44.

[19]熊翠蓮.氨溴索不同給藥途徑治療小兒支氣管肺炎臨床療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2015，3:25-26.

[20]蒲秀紅，郭曉清，安濤，等.持續(xù)氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入腎上腺素治療小兒重度喉梗[J].中國臨床醫(yī)生，2008，36(2):39-40.

[21]周少宏，王君霞，戴永利.布地奈德混懸液霧化吸入在兒童急性喉炎、喉氣管支氣管炎中的療效觀察[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2014，9(6):503-505.

[22]吳湘明，馮勇軍，曾春榮.氧氣驅(qū)動(dòng)霧化吸入鹽酸布地奈德治療急性喉炎的療效及安全性研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2014，12:1644-1645，1647.

[23]Eboriadou M，Chryssanthopoulou D，Stamoulis P，et al.The effectiveness of local conicosteroids therapy in the management of mild to moderate viral croup[J].Minerva Pediatr，2010，62(1):23-28.