莫余波，胡節(jié)惠

瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川瀘州 646000

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化而引起的血管腔狹窄或閉塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死所導(dǎo)致的心臟病。其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重危害人類生命的疾病之一。脂聯(lián)素(adiponectin，APN)是一種主要由脂肪組織分泌的細(xì)胞因子，在正常人血漿濃度為3～30 μg/ml，約占人體血漿總蛋白的0.05%，是人體血清中含量最多的細(xì)胞因子之一，在人體血清中穩(wěn)定表達(dá)，在檢測(cè)中更加敏感[1]。脂聯(lián)素在對(duì)抗血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥、抑制單核巨噬細(xì)胞黏附、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、對(duì)抗血栓形成、穩(wěn)定粥樣斑塊、修復(fù)損傷血管等諸多方面均發(fā)揮了重要的作用[2-3]。有研究證實(shí)，脂聯(lián)素是心血管的重要保護(hù)性因子，其含量降低與冠心病的發(fā)生、發(fā)展有著極為密切的聯(lián)系[4]。血漿低脂聯(lián)素水平可以作為冠心病危險(xiǎn)因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[5-6]。本研究對(duì)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiogram，CAG)確診為冠心病的患者，根據(jù)其冠脈病變支數(shù)，同時(shí)檢測(cè)其血清脂聯(lián)素水平，探討血清脂聯(lián)素與冠脈病變支數(shù)及程度的相關(guān)性，以確認(rèn)血清脂聯(lián)素水平變化對(duì)冠心病病情程度的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2013年9月至2013年12月，經(jīng)CAG確診為冠心病的患者66例納入冠心病組。其中，男性40例，女性26例;年齡48～88歲，平均年齡(67.65±10.65)歲。其中吸煙者27例，高血壓病44例，糖尿病9例。根據(jù)冠脈病變程度又將冠心病組分為:單支病變組20例，雙支病變組28例，多支病變組18例。另外，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，選取同期CAG未見(jiàn)明顯異常的非冠心病患者18例作為非冠心病組。其中，男性11例，女性7例;年齡 44～86歲，平均年齡(65.83±11.25)歲。其中，吸煙者5例，高血壓病11例，糖尿病2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病患者納入標(biāo)準(zhǔn) (1)冠心病(缺血性心臟病)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及世界衛(wèi)生組織(ISF/WHO)臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化聯(lián)合專業(yè)組的報(bào)告[7];(2)本研究納入的所有冠心病患者均經(jīng)過(guò)CAG確診有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化且至少有一只冠脈狹窄≥50%。

1.2.2 非冠心病患者納入標(biāo)準(zhǔn) 同期經(jīng)CAG不符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)者[7]，同時(shí)排除惡性腫瘤等其他重大疾病，最終診斷為高血壓病、糖尿病、高脂血癥、頸椎病、反流性食管炎、心臟X綜合征、肋間神經(jīng)痛、更年期綜合征、自主神經(jīng)功能紊亂等疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，呼吸衰竭，低血壓休克，惡性腫瘤，神志不清，昏迷，嚴(yán)重抑郁癥或其他心理疾病等患者。(2)年齡＜18歲或＞90歲，妊娠或哺乳期婦女。(3)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或資料不全影響統(tǒng)計(jì)分析者。

1.3 資料采集 經(jīng) CAG確診為冠心病的患者66例，記錄年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、CAG結(jié)果。所有入選患者于入院第2天清晨6時(shí)抽取空腹靜脈血4 ml，3 000 r/min，離心10 min，收集血清。將收集的血清裝入凍存管統(tǒng)一編號(hào)后，-20℃儲(chǔ)存;另隨機(jī)選取18例同期經(jīng)CAG排除冠脈病變的非冠心病患者，收集方法同前。待所有樣本采集完畢，最后統(tǒng)一盲法測(cè)定血清脂聯(lián)素含量。所有樣本在瀘州醫(yī)學(xué)院中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 CAG結(jié)果及冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)評(píng)定 對(duì)所有行CAG檢查的冠心病患者進(jìn)行手術(shù)，并對(duì)CAG后的冠脈病變程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。根據(jù)手術(shù)報(bào)告對(duì)主要冠狀動(dòng)脈(左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈)狹窄程度進(jìn)行評(píng)定，將冠脈狹窄程度≥50%的納入冠心病組，并根據(jù)冠脈病變支數(shù)分為:單支病變組、雙支病變組、多支病變組(≥3支)。

1.5 試劑及主要實(shí)驗(yàn)儀器 人脂聯(lián)素酶聯(lián)免疫檢測(cè)試劑盒(試劑編號(hào)BPE10871，美國(guó)BP公司生產(chǎn)，上海朗頓生物科技有限公司分裝)。離心機(jī)(型號(hào)TGL-168，上海安亭科學(xué)儀器廠);低溫冰箱(型號(hào)MDF-6240BD，南京貝登機(jī)電設(shè)備有限公司);微量移液槍(德國(guó)Eppendorf公司);數(shù)字顯示隔水式電熱恒溫培育箱(型號(hào)PYX-DHS，上海躍進(jìn)醫(yī)療器械廠);洗板機(jī)(型號(hào)Wellwash 4 MK2，芬蘭Thermo公司);酶聯(lián)免疫檢測(cè)儀(型號(hào) DENLEY DRAGON Wellscan MK3，芬蘭 Thermo公司)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。兩組間均數(shù)比較，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);多組間均數(shù)比較，首先用F檢驗(yàn)，當(dāng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，用q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較;計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)R×C列聯(lián)表表單元格理論頻數(shù)太小時(shí)，用Fisher確切概率法;等級(jí)計(jì)數(shù)資料用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料分析 冠心病組與非冠心病組在年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史等可能影響血清脂聯(lián)素含量的因素比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，資料具有可比性。

2.2 2組血清脂聯(lián)素含量比較

2.2.1 冠心病組與非冠心病組血清脂聯(lián)素比較 本研究結(jié)果顯示，冠心病組患者血清脂聯(lián)素含量(15.21 ±5.96)μg/ml，低于非冠心病組患者血清脂聯(lián)素含量(26.14 ±6.18)μg/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。

2.2.2 冠脈不同病變程度患者血清脂聯(lián)素含量比較 冠心病組中冠脈不同病變程度組與非冠心病組血清脂聯(lián)素含量比較，冠心病組中冠脈不同病變程度組血清脂聯(lián)素含量均低于非冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);冠脈不同病變程度組間，隨著冠脈病變支數(shù)的增加，血清脂聯(lián)素含量逐漸降低。見(jiàn)表1。

表1 冠脈不同病變程度患者血清脂聯(lián)素含量比較(±s)

表1 冠脈不同病變程度患者血清脂聯(lián)素含量比較(±s)

注:方差分析，F(xiàn)=12.705，P ＜0.01。與非冠心病組比較，a P ＜0.01;與單支病變組比較，b P ＜0.01;與雙支病變組比較，c P＜0.05。

組別 例數(shù) 脂聯(lián)素(μg/ml)18 26.14 ±6.18冠心病組單支病變組 20 19.59 ±4.82a雙支病變組 28 14.83 ±5.85ab多支病變組 18 11.16 ±4.38非冠心病組abc

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在形成過(guò)程中，內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞是3個(gè)重要組成要素。脂聯(lián)素與冠心病的發(fā)生發(fā)展關(guān)系尤為密切，在對(duì)抗冠脈損傷、修復(fù)損傷血管的過(guò)程中發(fā)揮重要作用，對(duì)多種影響冠心病的細(xì)胞因子的表達(dá)具有調(diào)節(jié)作用，且脂聯(lián)素在血清中含量較其他細(xì)胞因子高，表達(dá)穩(wěn)定。

脂聯(lián)素是一種主要由脂肪細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子。其基因位于染色體3q27，該位點(diǎn)與心血管疾病的易感性相關(guān)[8]。現(xiàn)已證實(shí)，脂聯(lián)素存在AdipoR1、AdipoR2和T-鈣黏蛋白3種受體，其中與冠心病關(guān)系最為密切的是T-鈣黏蛋白，它大多存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞，主要與六聚體和高分子脂聯(lián)素結(jié)合，T-鈣黏蛋白的激活可以保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞免遭氧化應(yīng)激誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[4]。

研究發(fā)現(xiàn)，在激光誘導(dǎo)的慢性動(dòng)脈損傷模型中，與野生型小鼠相比，脂聯(lián)素基因敲除小鼠表現(xiàn)為加速的血栓形成趨勢(shì)，腺病毒介導(dǎo)的脂聯(lián)素表達(dá)可以減輕血栓形成[9]。脂聯(lián)素缺乏小鼠的血小板對(duì)二磷酸腺苷和膠原的應(yīng)答反應(yīng)增強(qiáng)，而增加脂聯(lián)素合成可以減少此反應(yīng)。脂聯(lián)素還可以通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞組織因子的表達(dá)，抑制血小板在動(dòng)脈粥樣硬化破裂斑塊處的聚集，阻止血栓形成，減少血栓性事件的發(fā)生[10]。

急性冠脈綜合征的發(fā)生多為不穩(wěn)定性斑塊破裂所致，患者血清脂聯(lián)素的下降提示動(dòng)脈粥樣斑塊的不穩(wěn)定性與脂聯(lián)素有關(guān)?？赡軝C(jī)制為:血漿低脂聯(lián)素水平使抗炎細(xì)胞因子IL-10表達(dá)減少，進(jìn)而使基質(zhì)金屬蛋白酶-9表達(dá)增加，而組織基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1的表達(dá)下降，最終使得動(dòng)脈斑塊的不穩(wěn)定性增加，易于破裂[11]。

血清脂聯(lián)素對(duì)維持冠狀動(dòng)脈的正常功能有著非常重要的意義。本研究結(jié)果顯示，在排除患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、高血壓、糖尿病等可能影響血清脂聯(lián)素水平的相關(guān)因素后，冠心病患者血清脂聯(lián)素水平明顯低于非冠心病患者，證實(shí)脂聯(lián)素是心血管的重要保護(hù)性因子，低脂聯(lián)素血癥是冠心病危險(xiǎn)因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

隨著冠脈粥樣硬化所致冠脈狹窄支數(shù)的增加，血清脂聯(lián)素水平逐漸降低，各病變組之間血清脂聯(lián)素含量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示檢測(cè)血清脂聯(lián)素含量可以初步預(yù)測(cè)冠心病患者冠脈病變支數(shù)。有研究顯示，血清脂聯(lián)素與冠脈病變程度，隨著冠狀動(dòng)脈粥樣病變的從無(wú)到有，冠脈狹窄程度的逐漸加重以及冠脈病變支數(shù)的增加，均會(huì)導(dǎo)致血清脂聯(lián)素水平逐漸降低[13-14]。也有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后的冠脈再通可以提高血清脂聯(lián)素水平[15]。由此可知，對(duì)于冠心病患者，無(wú)論是PCI術(shù)前或者術(shù)后的冠脈狹窄情況，血清脂聯(lián)素都與其冠脈病變程度呈正相關(guān)性。

綜上所述，對(duì)于臨床不具備CAG條件或不愿意接受CAG的冠心病患者，檢測(cè)血清脂聯(lián)素水平，對(duì)于評(píng)估其冠脈病變的嚴(yán)重程度和藥物治療后冠脈病變的改善情況具有一定的指導(dǎo)意義。

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