金 罡，寧路江，李光煒，王 巖

解放軍第211醫(yī)院放射科，黑龍江哈爾濱 150080

原發(fā)性肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，患者大多不適合外科手術(shù)，肝動(dòng)脈化學(xué)治療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是治療不可切除的原發(fā)性肝癌的首選治療方法，但是單純TACE療效較差。三維適形放射治療(three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)是近年發(fā)展起來(lái)的放射治療技術(shù)[1]。2011年3月至2014年5月，解放軍第211醫(yī)院放射科對(duì)60例不能手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者采用TACE聯(lián)合3D-CRT治療，取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例患者。其中，男性46例，女性14例;年齡39～73歲。按TNM分期[2]:原發(fā)灶Ⅱ期24例，Ⅲa期27例，Ⅲb期9例。單一病灶37例，3個(gè)以下局限性病灶23例。有乙肝病史者53例。甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性者49例。納入標(biāo)準(zhǔn):預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月;Karnofsky評(píng)分[2]≥50分;肝內(nèi)單個(gè)病灶或3個(gè)以?xún)?nèi)相鄰的局灶性病灶;無(wú)腹水;血常規(guī)正常;細(xì)胞學(xué)檢查確診。

1.2 方法

1.2.1 TACE方法 采用 Seldinger技術(shù)經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，Cobra導(dǎo)管選擇性進(jìn)入肝固有動(dòng)脈，造影顯示腫瘤血管及腫瘤染色，導(dǎo)管超選擇進(jìn)入腫瘤供血?jiǎng)用}，常規(guī)灌注表阿霉素20～40 mg，順鉑20～40 mg，5-氟尿嘧啶 1 000 mg，超液化碘油 10～ 20 ml。3周后進(jìn)行放射治療。

1.2.2 3 D-CRT方法 定位前8 h禁食水。采用熱塑體模固定技術(shù)，行螺旋CT增強(qiáng)掃描，掃描層厚3 mm，掃描范圍為全肝及上下10 mm。采用三維治療計(jì)劃系統(tǒng)勾畫(huà)重要危及臟器和腫瘤靶區(qū)，臨床靶體積根據(jù)CT或MRI上所見(jiàn)腫瘤體積基礎(chǔ)上外放1.0～1.5 cm，計(jì)劃靶體積為臨床靶體積上下外放1.0～1.5 cm，左右外放 1.0 cm。多發(fā)病灶中，若 3個(gè)病灶相鄰＜2 cm，按單個(gè)病灶勾畫(huà);相鄰＞2 cm者，分別勾畫(huà)。制定治療計(jì)劃，確定處方劑量及重要組織器官的耐受劑量，以計(jì)劃靶體積幾何中心為射野等中心，一般選擇4～6個(gè)照射野。采用劑量體積直方圖并進(jìn)行優(yōu)化，95%等劑量曲線完全覆蓋計(jì)劃靶體積。照射1.5～2.0 Gy/次，1 次/d，5 次/周，總劑量30～66 Gy，中位劑量48 Gy。放射治療結(jié)束后，再行2次TACE治療，2次TACE治療間隔4周。

2 結(jié)果

2.1 近期療效 60例患者經(jīng)治療后3個(gè)月，行CT檢查評(píng)價(jià)療效:病情完全緩解者(腫瘤完全消失)為12例，占20%;部分緩解者(腫瘤縮?。?0%)為23例，占38.3%，總有效率為58.3%;病情穩(wěn)定者(腫瘤縮小 ＜25%或腫瘤增大 ＜25%)為 21例，占35%;病情進(jìn)展者為4例，占6.7%。

2.2 并發(fā)癥 治療后均出現(xiàn)不同程度的惡心、嘔吐、乏力、發(fā)熱等癥狀，1周后緩解或消失。13例患者1周后出現(xiàn)骨髓抑制，對(duì)癥治療1周后血象恢復(fù)正常。2例患者1～2個(gè)月后出現(xiàn)放射性肝炎及肝損傷。保肝治療4周后，肝功能改善。

3 討論

對(duì)于不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌，目前首選TACE，但是單一的TACE療效并不理想[1]。碘化油混合化學(xué)治療藥物栓塞腫瘤血管，可以靶向性治療肝癌病灶，減少對(duì)正常肝實(shí)質(zhì)的損傷，同時(shí)減少了腫瘤的動(dòng)脈血供，使其缺血至大部分壞死，延緩腫瘤生長(zhǎng)，在一定時(shí)間內(nèi)可以控制腫瘤，縮小腫瘤[2-4]。但是由于肝癌多為雙重血供，部分為門(mén)靜脈供血，以至于病灶門(mén)靜脈供血區(qū)域的腫瘤細(xì)胞不易被殺滅，殘留最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)。肝臟惡性腫瘤對(duì)放射治療不敏感，而正常肝臟組織對(duì)放射較敏感，大范圍放射治療易發(fā)生放射性肝損傷，造成嚴(yán)重后果。因此，以往肝癌放射治療只作為姑息性治療手段，用于晚期肝癌患者的癥狀控制(如緩解骨轉(zhuǎn)移后的疼痛)或轉(zhuǎn)移灶(如腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移)的治療。由于正常肝組織對(duì)放射線的耐受量很低，以往的外照射一般只能給予20～30 Gy，而且有導(dǎo)致放射性肝炎的風(fēng)險(xiǎn)。3D-CRT為腫瘤放射治療提供了全新視角，它是通過(guò)共面或非共面等中心照射技術(shù)，采取多體位、多射束入射，最后集中到腫瘤靶區(qū)?；颊咭蛴畜w部框架保證定位準(zhǔn)確，重復(fù)性強(qiáng)，能保證受照射的病灶三維空間位置不變，提高放射治療增益比，極大限度地將劑量集中到病變區(qū)，殺滅腫瘤細(xì)胞，而使周?chē)＝M織或器官少受或免受不必要的照射[5]，為增加腫瘤區(qū)域放射治療劑量，提高腫瘤局部控制率，縮短治療療程奠定了放射物理學(xué)基礎(chǔ)。研究表明，TACE結(jié)合外放射治療具有協(xié)同作用[6]。而3D-CRT的應(yīng)用為肝癌的外放射治療提供了一種更為有效的治療方法，經(jīng)TACE治療后，腫瘤及其子灶有碘油沉積，有利于3D-CRT中大體腫瘤體積的勾畫(huà)。在TACE基礎(chǔ)上結(jié)合3D-CRT被認(rèn)為是目前較好的治療方法[7]。Koo 等[8-9]研究表明，相比單一TACE治療原發(fā)性肝癌，TACE聯(lián)合3D-CRT可以提高緩解率和總生存期。

本研究對(duì)60例原發(fā)性肝癌患者行TACE聯(lián)合3D-CRT治療，3個(gè)月后影像觀察總有效率為58.3%，顯示了較好的近期療效，且不良反應(yīng)未增多。郭偉劍等[10]對(duì)TACE聯(lián)合外放射治療的綜合治療原理進(jìn)行了探討，認(rèn)為二者可能存在協(xié)同作用，并推測(cè)可能與下列因素有關(guān):動(dòng)脈化學(xué)治療使腫瘤細(xì)胞周期同步化，利于放射治療的殺滅且化學(xué)治療藥可能有放射增敏的作用;TACE輔加外照射有助于抑制TACE后的殘留癌細(xì)胞，提高局部控制率及遠(yuǎn)期療效;TACE殺滅大量癌細(xì)胞，促使殘存的非增殖期細(xì)胞進(jìn)入增殖期，乏氧細(xì)胞發(fā)生再充氧，有助于減輕放射治療的負(fù)荷并提高放射敏感性;部分患者TACE后腫瘤明顯縮小，有利于縮小放射野并提高放射劑量，減輕正常肝組織放射損傷。而在肝臟可耐受范圍內(nèi)，放射劑量越高，遠(yuǎn)期療效越好。另外，由于腫瘤的動(dòng)脈血供不均勻，部分是門(mén)靜脈供血，大多周邊血流較多，內(nèi)部血流較少，TACE對(duì)腫瘤殺傷程度周邊較強(qiáng)、中心較差。而3D-CRT恰好彌補(bǔ)了TACE的不足，兩者聯(lián)合可以提高療效。

綜上所述，TACE聯(lián)合3D-CRT是一種簡(jiǎn)便易行、互補(bǔ)的治療方法，可取得較好的近期療效，而不良反應(yīng)無(wú)明顯增加。對(duì)于合理安排二者治療的順序、TACE的次數(shù)及3D-CRT的總劑量和分割劑量，以進(jìn)一步提高療效和減少不良反應(yīng)的發(fā)生等，仍有待于進(jìn)一步研究。

[1]Higuchi T，Kikuchi M，Okazaki M.Hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial embolization.A histopathologic study of 84 resected cases[J].Cancer，1994，73(9):2259-2267.

[2]Nakazawa T，Adachi S，Kitano M，et al.Potential prognostic benefits of radiotherapy as an initial treatment for patients with unresectable advanced hepatocellular carcinoma with invasion to intrahepatic large vessels[J].Oncology，2007，73:90-97.

[3]Lo CM，Ngan H，Tso WK，et al.Randomized controlled trial of transarterial Lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma[J].Hepatology，2002，35(5):1164-1171.

[4]Schwarz RE，Abou-Alfa GK，Geschwind JF，et al.Nonoperative therapies for combined modality treatment of hepatocellular cancer:expert consensus statement[J].HPB，2010，12(5):313-320.

[5]胡逸民，谷銑之.適形放射治療—腫瘤放射治療技術(shù)的進(jìn)展[J].齊魯腫瘤雜志，1998，5(4):243-245.

[6]Chia-Hsien CJ，Chuang VP，Chen SH，et al.Unresectable hepatocellular carcinoma treated with radiotherapy and/or chemoembolization[J].Int J Cancer，2001，96(4):243-252.

[7]冷祝強(qiáng)，梁趙玉，石珊.肝癌介入治療放射治療及綜合治療的療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2000，9(2):99.

[8]Koo JE，Kim JH，Lim YS，et al.Combination of transarterial chemoembolization and three-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，78(1):180-187.

[9]Feng M，Ben-Josef E.Radiation therapy for hepatocellular carcinoma[J].Semin Radiat Oncol，2011，21(4):271-277.

[10]郭偉劍，宋明志，于爾辛.肝動(dòng)脈化療栓塞結(jié)合外放射治療肝癌的研究[J].中華腫瘤雜志，1999，1:25.