高亞飛，常 濤，楊彥龍，李立宏

1.榆林市星元醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西榆林 719000;2.第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西西安 710038

重型顱腦損傷開顱術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生增加了患者的致殘率及病死率，其發(fā)生率達(dá)1%～10%，病死率達(dá)25%～55%[1]。本文對第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科2010年10月至2013年10月76例重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后遲發(fā)性顱內(nèi)出血患者的療效進(jìn)行回顧性分析，了解術(shù)后遲發(fā)性出血形成的原因，探討圍手術(shù)期的管理及手術(shù)操作技巧，旨在提高該類患者的救治效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對本組76例患者進(jìn)行格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)[2]，平均 3～8 分。車禍傷42例，高空墜落傷18例，跌倒傷7例，打擊傷9例。遲發(fā)腦內(nèi)血腫35例，硬膜外血腫33例，硬膜下血腫8例。出血原因:骨折線21例，硬腦膜撕脫12例，皮質(zhì)血管破裂17例，其他原因26例。發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫時(shí)間:術(shù)后2 h內(nèi)者9例，術(shù)后2～24 h者30例，24～48 h者 18例，48～72 h者 12例，72 h后者7例。

1.2 治療方法 根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]，指征明確者立即手術(shù);保守治療者密切觀察生命體征、臨床神經(jīng)系統(tǒng)查體，給予顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測為導(dǎo)向的降顱壓治療[4]。

1.3 評價(jià)方法 用格拉斯哥預(yù)后評分(glasgow outcome score，GOS)評估預(yù)后[5]。5 分:恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;4分:輕度殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作;3分:重度殘疾，清醒，日常生活需要照料;2分:植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開);1分:死亡。

2 結(jié)果

對76例患者隨訪半年，其中恢復(fù)良好8例，輕度殘疾11例，重度殘疾20例，植物狀態(tài)生存12例，死亡25例。預(yù)后良好者(恢復(fù)良好+輕度殘疾)為25%;預(yù)后不良者(重度殘疾+植物狀態(tài)生存)為42.1%;病死率為 32.9%。

3 討論

隨著大骨瓣減壓手術(shù)在重型顱腦損傷患者救治中的廣泛應(yīng)用，越來越多的該類患者在早期接受大骨瓣減壓術(shù)。重型顱腦損傷患者早期去骨瓣減壓手術(shù)可以有效降低顱內(nèi)壓，降低病死率[1]，但術(shù)后并發(fā)癥越來越多，其中非手術(shù)區(qū)域遲發(fā)性血腫的形成受到關(guān)注。急性顱腦損傷開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指頭部外傷后首次CT檢查未見血腫，而在以后重復(fù)CT檢查中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原來無血腫部位發(fā)現(xiàn)新的血腫，或清除顱內(nèi)血腫一段時(shí)間后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫[6]，包括手術(shù)部位以外區(qū)域發(fā)生硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫。當(dāng)遠(yuǎn)隔部位出血量超過20 ml時(shí)，提示病死率增加，半年后的預(yù)后較差[7]。

急性顱腦損傷患者開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性血腫形成的機(jī)制復(fù)雜且不明確，歸納原因如下:(1)高齡患者，腦萎縮，腦內(nèi)空間大，容易因腦表面橋靜脈撕裂而形成緩慢、遲發(fā)性血腫[8]。(2)旋轉(zhuǎn)翻滾傷、雙側(cè)擠壓傷、對沖傷的患者，一側(cè)術(shù)后遠(yuǎn)隔部位更容易形成遲發(fā)血腫[9]。(3)急性顱內(nèi)血腫的清除或去骨瓣減壓可使顱內(nèi)壓迅速下降，壓力填塞效應(yīng)突然緩解或消除，使原已破損的顱內(nèi)血管或骨折板障出血形成血腫[10-11]。填塞效應(yīng)消失導(dǎo)致遲發(fā)性血腫形成在術(shù)后早期作用明顯。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2 h內(nèi)發(fā)生率達(dá)11.8%。(4)重型顱腦損傷可使腦橋藍(lán)斑、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦、下丘腦等血管調(diào)節(jié)中樞受到損傷，當(dāng)顱腔封閉結(jié)構(gòu)破壞時(shí)可使腦血管靜水壓升高，血管破裂出血[12]。(5)重型顱腦損傷患者常合并高碳酸血癥和低氧血癥，致使局部腦血管擴(kuò)張，血細(xì)胞外滲而形成血腫[13-14]。(6)腦損傷出血灶周圍水腫反應(yīng)及蛛網(wǎng)膜下腔出血造成的腦血管痙攣，導(dǎo)致顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，增加出血風(fēng)險(xiǎn)。(7)創(chuàng)傷后凝血功能障礙、失血過多、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)形成、手術(shù)時(shí)大量輸入紅細(xì)胞致血小板稀釋及凝血因子減少，均可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血增加[15]。(8)顱腦損傷急性期，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，釋放大量血管活性物質(zhì)及酶的降解產(chǎn)物，可能直接損傷血管壁，引起再出血。(9)術(shù)后患者血壓管理不良，躁動(dòng)不安時(shí)均可導(dǎo)致腦血管壓力的劇烈波動(dòng)，受損血管易破裂再出血。

遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生除了損傷機(jī)制復(fù)雜、原發(fā)傷嚴(yán)重外也與手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)中操作有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，對腦組織挫傷廣泛、遠(yuǎn)隔部位存在骨折線或少量硬膜外血腫的患者，病情允許時(shí)可適當(dāng)延遲手術(shù);對于惡性高顱壓或術(shù)區(qū)外存在損傷時(shí)，逐步梯度減壓:(1)術(shù)區(qū)大量硬膜外、硬膜下血腫，可先鉆孔釋放少量血腫，初步減壓;(2)開放腦膜前靜脈滴注甘露醇并實(shí)施過度通氣，再次減壓;(3)邊懸吊硬腦膜，邊放射狀剪開硬膜，切忌一次性徹底剪開硬膜;(4)術(shù)中大范圍腦內(nèi)減壓，手術(shù)結(jié)束時(shí)一定要注入生理鹽水，同時(shí)術(shù)后避免過度引流。術(shù)中清除顱內(nèi)血腫、挫傷失活腦組織后若高顱壓無明顯緩解，或短暫緩解后再次腦壓增高并有腦膨出趨勢，排除麻醉、缺氧等因素，且術(shù)前影像檢查存在遠(yuǎn)隔部位出血隱患時(shí)，不應(yīng)盲目擴(kuò)大腦組織的切除，應(yīng)迅速關(guān)顱，立即復(fù)查顱腦CT，發(fā)現(xiàn)大量遲發(fā)血腫后需再次手術(shù)。Huang等[16-17]研究指出，術(shù)中超聲的應(yīng)用可以有效地發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位是否存在遲發(fā)血腫，并且準(zhǔn)確評估血腫的量、部位。本組76例患者術(shù)后遲發(fā)血腫的形成，有12例患者術(shù)后行超聲檢查發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位出血，并且對血腫的部位、范圍的判斷與頭顱CT相吻合;但是相對于CT檢查，超聲檢查的敏感性及特異性仍需系統(tǒng)地評估。

遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)出血是開顱術(shù)中惡性腦膨出的重要原因，80.0%遲發(fā)性血腫的形成在術(shù)后72 h內(nèi)[7]。本組患者術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性出血為20.0%，術(shù)后72 h內(nèi)達(dá)90.7%。因此，術(shù)后3 d即使病情無變化，亦應(yīng)動(dòng)態(tài)復(fù)查顱腦CT[9]。因此建議，出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)出血:術(shù)中出現(xiàn)難以控制的惡性腦膨出;術(shù)后病情好轉(zhuǎn)后再度惡化，意識(shí)障礙逐漸加重，GCS下降≥2分;術(shù)后術(shù)區(qū)張力逐漸增高，顱內(nèi)壓呈升高趨勢;新增神經(jīng)功能缺失癥狀;術(shù)后反復(fù)癲癇發(fā)作。

對于遲發(fā)性顱內(nèi)出血，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[16，18]。建議做到:(1)重視圍手術(shù)期頭顱CT的閱讀，明確損傷程度及范圍，行頭顱三維重建明確是否存在線性骨折及其范圍;(2)重視該類患者的呼吸道管理，血?dú)獗O(jiān)測下指導(dǎo)氧分壓、二氧化碳分壓的調(diào)控;注意血液成分的補(bǔ)充，糾正凝血功能障礙;術(shù)前、術(shù)后注意對于血壓及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的管理;(3)對手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)技巧的合理把握;(4)合理應(yīng)用不同的檢查手段，盡早發(fā)現(xiàn)異常。

總之，重型顱腦損傷患者開顱術(shù)后遲發(fā)性血腫的形成增加患者的致殘率及病死率，通過對相關(guān)因素的積極控制，早發(fā)現(xiàn)、早處置可以有效降低該類不良事件的發(fā)生。但如何在早期行大面積開顱減壓術(shù)的同時(shí)降低術(shù)后遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)血腫的發(fā)生仍需深入研究。

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