楊 文，石秀英，趙文靜

1.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科，遼寧沈陽 110016;2.沈陽軍區(qū)總醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)部，遼寧沈陽 110016

老年患者病情危重時，常需要通過監(jiān)測中心靜脈壓了解循環(huán)血容量和心臟功能，為治療提供依據(jù)。然而老年患者在病情危重時，循環(huán)血量不足且周圍血管條件差，增加穿刺難度，降低穿刺成功率。留置深靜脈導(dǎo)管不僅能及時獲得監(jiān)測數(shù)據(jù)、保證患者及時用藥，還可為迅速擴(kuò)容及腸外營養(yǎng)支持等提供方便，從而提高搶救成功率。沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干部病房一科自2011年1月至2014年10月為33例老年危重患者進(jìn)行深靜脈置管，其間由于護(hù)理得當(dāng)，為治療提供了便利?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

選擇33例行中心靜脈穿刺留置管的老年重癥患者，均為男性;年齡78～96歲，平均年齡(87.1±10.1)歲。其中多器官功能衰竭19例，心衰6例，癌癥晚期4例，呼吸功能衰竭4例。置管選用雙腔中心靜脈導(dǎo)管(美國ARROW公司)。為方便觀察并避免患者將容易接觸到的股靜脈導(dǎo)管拔除，均采用頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈進(jìn)行穿刺置管。33例患者均成功穿刺置管。置管時間15～90 d，平均置管時間62.5 d。

2 護(hù)理方法

2.1 置管前護(hù)理 置管前須填寫知情同意書。老年患者不易接受新治療方式，要詳細(xì)介紹深靜脈置管的方法、目的、術(shù)中如何配合及術(shù)后護(hù)理方法等，使患者在思想上消除顧慮，充分做好心理準(zhǔn)備，減輕壓力，接受并配合治療及護(hù)理。對于意識不清、語言障礙的患者，需向患者家屬做好宣傳教育工作。

2.2 置管過程中護(hù)理 指導(dǎo)患者采取正確體位，充分暴露穿刺周圍皮膚，囑患者避免頭部活動及說話、咳嗽等動作。對可能發(fā)生躁動的患者，需安排專人在頭部位置做好保護(hù)。置管過程中，嚴(yán)密觀察患者的呼吸情況，詢問有無胸悶、不適等癥狀。穿刺結(jié)束，認(rèn)真檢查穿刺部位有無滲血、腫脹、靜脈導(dǎo)管是否通暢，并做好妥善固定。

2.3 護(hù)理記錄 留置導(dǎo)管后，將導(dǎo)管留置日期、時間、部位，導(dǎo)管型號，穿刺者姓名認(rèn)真記錄于護(hù)理記錄單上。建立預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染評估表，每日進(jìn)行評估。

2.4 穿刺點(diǎn)皮膚護(hù)理 每日輸液前后應(yīng)注意觀察穿刺部位皮膚有無紅腫、滲血、異常分泌物等現(xiàn)象，防止感染[1]。如出現(xiàn)滲液、滲血、敷料松動、受潮等現(xiàn)象，應(yīng)及時更換敷料。無菌紗布敷料保證至少2 d更換1次，無菌透明敷料至少7 d更換1次。用2%碘伏棉球消毒針眼外10～15 cm皮膚，從針眼處順著導(dǎo)管向外消毒至連接器，待消毒處干后，貼無菌敷貼并固定。換藥時要觀察穿刺點(diǎn)處有無發(fā)紅、滲液，周圍皮膚有無潮紅、過敏，導(dǎo)管有無滑脫、移位等。

2.5 沖管及封管 將深靜脈導(dǎo)管末端接肝素帽。每次給藥前通過回抽血液來確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，然后用生理鹽水脈沖式?jīng)_管。每日輸液結(jié)束后用10～20 ml注射器注射生理鹽水脈沖式?jīng)_管后，注入肝素鹽水10 U/ml，正壓封管，緩慢推注，使肝素充滿管腔，然后用無菌紗布包裹固定。為防止管道堵塞，除應(yīng)縮短留管時間，規(guī)范技能操作外，應(yīng)用肝素鹽水封管，其濃度至少含肝素10 U/ml才可防止導(dǎo)管內(nèi)形成血凝塊[2]。王世英等[3]報道輸液用肝素稀釋液封管引起過敏1例，因此，應(yīng)密切觀察稀釋肝素液封管后的反應(yīng)。

2.6 并發(fā)癥護(hù)理

2.6.1 預(yù)防感染 導(dǎo)管性敗血癥是深靜脈置管的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要對策是導(dǎo)管置入需嚴(yán)格無菌操作[4]。據(jù)研究，細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等[5]，皮膚表面的微生物是導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要因素[6]。在穿刺過程中，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。嚴(yán)格消毒進(jìn)針處的皮膚，對穿孔部位也要保證嚴(yán)格無菌。穿刺部位的周圍皮膚也應(yīng)經(jīng)常擦洗，保持清潔、干燥，預(yù)防感染。每次連接輸液器前，應(yīng)用力摩擦消毒輸液接頭2遍，再接上輸液器。連續(xù)輸液的患者應(yīng)每日更換輸液管道。至少每7 d更換肝素帽及輸液接頭1次。氣管切開的患者一般不采用頸內(nèi)靜脈穿刺，防止感染。老年患者對疼痛不敏感，要經(jīng)常詢問并經(jīng)常檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。本組患者中，有1例發(fā)生縫線周圍紅腫，給予2%碘伏局部消毒，75%酒精脫碘，外涂紅霉素軟膏，無菌紗布覆蓋，5 d后紅腫消失。

2.6.2 導(dǎo)管阻塞 血液回流過久、處理不及時、未正壓封管或輸注時速度過慢均可引起導(dǎo)管阻塞。老年重癥患者，血液黏稠度高，更易引起堵管。因此，輸液過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，調(diào)好滴數(shù)，加強(qiáng)正確沖管、封管操作。當(dāng)輸入血液制品或腸外營養(yǎng)液及高滲液體后，均采用生理鹽水沖管，然后再接普通液體或封管。如遇堵管應(yīng)以肝素鹽水沖管，但不可用力過大，防止血栓脫落。如無效，則考慮拔管。本組患者中，發(fā)生1例不完全堵塞，給予肝素鹽水沖洗后再通，未再發(fā)生堵塞。

2.6.3 空氣栓塞 空氣栓塞是引起死亡的嚴(yán)重并發(fā)癥。在接管時，必須排盡空氣后再連接，保持導(dǎo)管的連續(xù)性和完整性。還要加強(qiáng)巡視，及時更換輸液瓶，防止液體漏空，使空氣進(jìn)入血管。要仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)各連接點(diǎn)，妥善固定，杜絕漏氣、脫落[7]。

2.6.4 導(dǎo)管移位或脫出 導(dǎo)管移位是指導(dǎo)管位置移動0.5 cm以上，但未喪失功能。導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管脫出，以致不能繼續(xù)使用的狀況。這2種現(xiàn)象的原因主要是固定不當(dāng)、活動過度等。老年危重患者常伴有昏迷及意識障礙，增加導(dǎo)管脫出的可能性。為了減少和防止脫落，要做到妥善固定，縫皮時打雙結(jié)，更換敷料時動作輕柔，除穿刺點(diǎn)敷料固定外，應(yīng)在距離敷料外1～2 cm處再用膠布固定導(dǎo)管，注意切勿固定于關(guān)節(jié)或易活動處。意識障礙和躁動不安的患者應(yīng)對肢體進(jìn)行必要的約束，防止拔管。

3 結(jié)語

深靜脈置管具有方便、快捷、創(chuàng)傷小、輸液速度快等特點(diǎn)，尤其適用于老年重癥患者。護(hù)理人員應(yīng)不斷提高護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)責(zé)任心，仔細(xì)觀察，認(rèn)真做好交接班，做好各環(huán)節(jié)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥，保證置管安全，確保搶救順利進(jìn)行。

[1]董薇.深靜脈置管的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展[J].第四軍醫(yī)大學(xué)吉林軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，25(2):113-115.

[2]周期，馬乃全，符少川，等.病房內(nèi)老年患者深靜脈置管116例分析[J].中國老年學(xué)雜志，2007，27(17):1723-1724.

[3]王世英，王小軍.多腔深靜脈插管在危重病救治中的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1998，13(7):51.

[4]顧磊，張玉.454例老年患者深靜脈穿刺置管分析[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2007，21(4):266-268.

[5]張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊，1997，16(1):25.

[6]邴嫄，雷紅，郭海凌，等.3種敷料覆蓋中心靜脈置管穿刺部位細(xì)菌定植的比較[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(5):380.

[7]何永蓮，謝鴻，陳冬梅，等.深靜脈置管在危重病人的應(yīng)用和護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27(2):223-224.