敖亞洲，薛筠興，柴吉鑫，李 波

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北　承德　067000）

頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)30例療效分析

敖亞洲，薛筠興，柴吉鑫，李 波

（承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院，河北承德067000）

目的：評價頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)的可行性。方法：30例甲狀腺疾病患者采用胸乳入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)進行治療，分析手術(shù)路徑、操作要領及療效。結(jié)果：30例患者除1例因大出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為90-120min；術(shù)后患者無并發(fā)癥發(fā)生，頸部無瘢痕。結(jié)論：頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)安全有效，可達到頸部無手術(shù)瘢痕的美容效果。

頸部無瘢痕；腔鏡甲狀腺手術(shù)；療效分析

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)由于頸部留有手術(shù)瘢痕，美容效果差，而經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)，切口遠離頸部，具有很好的美容效果。我院甲狀腺外科2014年5月至2015年4月共開展此類腔鏡甲狀腺手術(shù)30例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組病例中男5例、女25例，男女比例為1：5?；颊吣挲g17-51歲，平均年齡30歲。病理類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例，甲狀腺瘤4例，甲狀腺微小癌2例；單側(cè)病變27例，雙側(cè)病變3例；腫瘤直徑最小1cm，最大5cm。手術(shù)方式：良性病變行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺大部切除術(shù)，微小癌行腺葉切除及峽部切除術(shù)。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)切口選擇及路徑：采用全麻下胸乳入路：在雙乳頭連線中點做一10mm切口，在左、右乳暈內(nèi)上方各做5mm小切口，用穿刺棒沿胸骨前淺、深筋膜之間鈍性分離至胸骨上窩，自中間切口置入直徑為10mm的Trocar和30°腔鏡，自左、右乳暈切口置入直徑5mm的Trocar，分別置入超聲刀、操作鉗或吸引器等。

1.2.2建立手術(shù)操作空間：于頸部空間灌注CO2氣體，壓力勿超過6mmHg。以超聲刀分離頸闊肌下間隙，分離范圍應上達甲狀軟骨上緣水平，下達胸骨上切跡，兩側(cè)達胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。

1.2.3分離和切除病變：以超聲刀縱行切開雙側(cè)頸前肌形成的頸白線，分離患側(cè)甲狀腺與頸前肌間隙，用絲線在皮膚外面懸吊患側(cè)頸前肌，以操作鉗鈍性分離甲狀腺外科間隙，顯露患側(cè)甲狀腺葉。首先顯露氣管，以超聲刀切開甲狀腺峽部，游離提起一側(cè)甲狀腺組織，用超聲刀緊貼腺體先凝固切斷甲狀腺下極的血管，必要時用分離鉗解剖顯露喉返神經(jīng)，然后切斷甲狀腺上極血管，根據(jù)不同情況行甲狀腺大部切除術(shù)或腺葉切除術(shù)。術(shù)中以吸引器間斷吸除滲血和超聲刀切割組織產(chǎn)生的煙霧，保持術(shù)野清晰。

1.2.4取標本及放置引流管：切除的標本放入專用標本袋內(nèi)自中間觀察孔取出，送冰凍切片檢查。沖洗術(shù)野，仔細檢查無活動性出血后，以3-0可吸收線縫合頸白線，創(chuàng)面內(nèi)放置負壓引流管，自一側(cè)乳暈邊緣的切口引出體外并固定。

2　結(jié)果

本組患者除1例因大出血中轉(zhuǎn)開放手術(shù)外，其余均順利完成手術(shù)?；颊咝g(shù)后疼痛輕，無脂肪液化、皮下積液，無氣管、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷，無誤切甲狀旁腺致術(shù)后低血鈣，以及與CO2有關(guān)的高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。手術(shù)時間為90-120min?；颊咝g(shù)后恢復快，住院時間短，2-3天即可出院，頸部無瘢痕，美容效果好，患者滿意。

3　討論

傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)因頸部留有瘢痕，尤其是瘢痕體質(zhì)患者更加明顯，影響了頸部的美觀，腔鏡技術(shù)為追求頸部無瘢痕的患者帶來了福音。

內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)是在內(nèi)鏡引導下切除甲狀腺，由于頸部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，沒有自然空間，所以不同于腹腔鏡手術(shù)，需要在頸部組織間隙中人為建立一個小的操作空間。自1996年Gagner等報道了世界上首例腔鏡甲狀腺大部切除術(shù)以來，腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)快速發(fā)展起來，美容效果滿意。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)根據(jù)頸部有無疤痕分為： 頸部小疤痕徑路：即胸骨上窩徑路，也稱頸內(nèi)徑路，其優(yōu)點是皮下分離面積小，缺點是術(shù)后留有小瘢痕；頸部無疤痕徑路：即鎖骨下徑路、腋窩徑路、胸前乳暈徑路、口腔前庭徑路等，也稱頸外徑路，其優(yōu)點是頸部絕對無瘢痕，缺點是皮下分離面積較大。由于胸前乳暈徑路頸部無切口具有美容優(yōu)點，并可同時切除雙側(cè)病變的甲狀腺，成為目前最常用的手術(shù)徑路。

本組患者均采用胸前乳暈徑路，術(shù)后患者滿意。關(guān)于腔鏡甲狀腺手術(shù)適應證，目前為止國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標準或指南，以往有學者將甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)＜4cm，排除炎癥和惡性腫瘤，無頸部手術(shù)史和放療史作為內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)適應癥［1-2］。王平［3］綜合各家報道認為，有美容要求的良性甲狀腺疾?。òńY(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢、甲狀腺瘤等）及低危的分化型甲狀腺癌，均可在腔鏡下完成。由于我院開展腔鏡甲狀腺手術(shù)的時間尚短，手術(shù)適應癥掌握在腫瘤直徑＜4cm，無頸部手術(shù)史。本組1例直徑為5cm的囊性腫物，術(shù)中腔鏡下穿刺抽出囊內(nèi)液體，腫物縮小后安全切除。

腔鏡甲狀腺手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)操作難度相對較大，學習過程較長，除了要求術(shù)者具有嫻熟的腹腔鏡操作技術(shù)外，還需要術(shù)者有熟練的開放甲狀腺手術(shù)解剖基礎。由于腔鏡的放大作用，術(shù)野清晰，操作更加精細，傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥在腔鏡甲狀腺手術(shù)中很少發(fā)生。預防術(shù)中出血是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，本組1例患者因術(shù)中出血難以控制而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。另外，還需要建立一個合適的操作空間，便于器械操作。為避免術(shù)腔溫度過高及煙霧產(chǎn)生過多影響清晰度，需要間斷用吸引器吸出煙霧，同時打開Trocar排氣孔，并用冷水清洗超聲刀功能頭。樊友本等［4］認為，能有效預防術(shù)中大出血的主要措施包括：用超聲刀分離甲狀腺和周圍血管時不能有張力；用器械分離實質(zhì)性瘤體時，切忌用力過大；避免用超聲刀在手術(shù)野盲目進行止血。氣管是腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中的解剖學標志，因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)第一步也是最重要的步驟就是顯露氣管［3］。腔鏡甲狀腺手術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥與開放手術(shù)近似，本組患者無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。此外，腔鏡甲狀腺手術(shù)尚存在一些缺點，如通過器械的觸覺差，不能像開放手術(shù)那樣術(shù)者可直接觸摸病變，可能會遺漏小的病灶，另外手術(shù)時間有所延長。

總之，腔鏡甲狀腺手術(shù)由于切口小，且位于被衣服遮蓋的部位，頸部看不到手術(shù)瘢痕；另一個重要優(yōu)點是由于腔鏡的放大作用，術(shù)者能清楚地辨認喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及重要血管，可避免造成重要組織器官的損傷。因此，腔鏡甲狀腺手術(shù)的優(yōu)勢遠遠超過了傳統(tǒng)甲狀腺開放手術(shù)方式，手術(shù)安全，美容效果明顯。

［1］胡三元，李波.腹腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)［J］.臨床外科雜志，2003，11（1）：45-46.

［2］包炎毅，閻波，朱雯怡，等.腹腔鏡下甲狀腺切除術(shù)的初步體會［J］.同濟大學學報（醫(yī)學版），2004，25（4）：364-365.

［3］王平.完全腔鏡治療甲狀腺疾病的適應癥及手術(shù)技巧［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（9）：971-973.

［4］樊友本，鄭起.甲狀腺和甲狀旁腺內(nèi)鏡手術(shù)學［M］.上海：上?？茖W技術(shù)出版社，2014.61.

R653

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1004-6879（2015）05-0391-02

2015-02-15）