楊 偉，伍 谷，劉 宿

臨床資料

病例1，男性，65歲。擬在全麻下行肺癌根治術(shù)?；颊咝须p腔氣管導(dǎo)管插管困難，經(jīng)兩次試探后插管成功。固定導(dǎo)管時發(fā)現(xiàn)有門齒缺失。檢查發(fā)現(xiàn)在食管入口處有兩塊牙體碎片，將其鉗出，用纖支鏡行氣管內(nèi)檢查，未見有異物。

病例2，男性，55歲。擬在全麻下行直腸癌根治術(shù)。有固定義齒。喉鏡顯露聲門困難，試探一次順利完成氣管插管。術(shù)后30min患者肌力恢復(fù)，煩躁不安，意識欠佳，待患者意識清醒后拔管，安全送回病房。術(shù)后次日隨訪，患者自述“假牙缺失”，經(jīng)仔細(xì)檢查，發(fā)現(xiàn)固定的義齒脫落，位于上唇與上牙齦之間。

病例3，男性，65歲。擬在全麻下行胃癌根治術(shù)?；颊咝g(shù)前無門齒松動。全麻插管順利。術(shù)后意識清醒，不耐受氣管導(dǎo)管，用力咬牙墊，在吸痰拔管時，聽見咔嚓聲，左中切牙從牙冠處折斷。

病例4，女性，59歲。全麻下行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。全麻時發(fā)現(xiàn)上下門牙均有松動，插管順利，未見門齒脫落。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇拔管?；颊叻祷夭》亢蟀l(fā)現(xiàn)上門齒脫落2顆。

討 論

全麻插管中的門齒損傷類型包括門齒的松動或脫落、牙根或牙冠的斷裂、牙釉質(zhì)的不全斷裂。在麻醉氣管插管過程中，脫落的門齒沒有及時發(fā)現(xiàn)，有可能掉入氣管內(nèi)或者食管內(nèi)，增加麻醉呼吸道的管理難度，也會對患者造成更大的傷害。術(shù)前患者門齒完好的，經(jīng)氣管插管后發(fā)生了損傷，會影響患者術(shù)后進(jìn)食和康復(fù)，患者心理上也難以接受，后期治療損傷牙齒可能會由一顆累及多顆，極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。而麻醉前已發(fā)現(xiàn)有門齒松動或脫落，未與患者與家屬充分溝通交流，麻醉后發(fā)生門齒損傷，患者及家屬通常會矢口否認(rèn)，增加了協(xié)商處理的難度。

門齒損傷是全身麻醉氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥之一，常見原因包括患者牙冠或牙根已有基礎(chǔ)病變、操作者的插管技巧掌握不佳、未預(yù)計(jì)的聲門顯露困難、緊急氣管插管、口內(nèi)牙墊質(zhì)地偏硬等［1］。避免門齒的損傷以及預(yù)防醫(yī)患糾紛的發(fā)生，可從以下措施預(yù)防:(1)在全麻誘導(dǎo)插管前，對上頜門齒有前突、孤立、松動、缺失和義牙的患者，應(yīng)與患者及家屬充分溝通，最后應(yīng)在麻醉同意書上特別注明門齒容易損傷并讓患者或其委托人簽字。氣管插管應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師完成。全麻氣管內(nèi)插管時上門齒比下門齒更容易受到損傷［2］;使用喉鏡時不能采用“撬”的手法顯露聲門，而應(yīng)該是上提喉鏡逐步顯露聲門。因?yàn)樽鳛橹c(diǎn)的上門齒即便是正常狀態(tài)，也難免不被撬斷。若遇聲門顯露困難，用力不當(dāng)，門齒損傷機(jī)會將增加［3］。(2)避免使用傳統(tǒng)咽喉鏡氣管插管，目前臨床已運(yùn)用可視喉罩，能顯著提高插管后聲門對位成功率，但有時會受手術(shù)部位和手術(shù)體位的限制;使用光棒技術(shù)，利用頸前軟組織透光以及氣管位置比食管更靠前更表淺的特性引導(dǎo)氣管插管;纖支鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管;另外可視管芯和可視喉鏡也可提高插管成功率，減少門齒的損傷。(3)氣管插管時使用軟塑料或硅膠墊保護(hù)門齒;或者根據(jù)患者牙齒情況定制特殊牙?；蜓例X撐開器，在插管時多個牙齒受力，從而減少對門齒的損傷;固定氣管導(dǎo)管時應(yīng)選用質(zhì)地較軟牙墊，避免術(shù)后患者吞咬造成門齒損傷。麻醉期間門齒損傷的處理情況，目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)的門齒損傷評判標(biāo)準(zhǔn)和賠償制度，也未引起麻醉醫(yī)師的足夠重視。發(fā)生門齒損傷后，往往由當(dāng)事醫(yī)師或科室自行處理，相當(dāng)被動。若行業(yè)協(xié)會制定相應(yīng)的處理標(biāo)準(zhǔn)或指南，處理起來相對容易些。在賠償問題上，損傷的界定和損傷可能性的論證是很重要的，目的是為了評估如何通過非司法途徑解決問題［4］。盡可能早解決賠償問題，及時化解矛盾，避免不必要的糾紛。

［1］Gaudio RM，F(xiàn)eltracco P，Stefania B，et al．Traumatic dental injuries during anaesthesia:part I:clinical evaluation［J］．Dent Traumatol，2010，26(6):459－465．

［2］Tiku AM，Hegde RJ，Swain LA，et al．To assess and create awareness among anaesthetists regarding prevention and management of injuries to the teeth and their associated structures during general anaesthesia［J］．JIndian Soc Pedod Prev Dent，2014，32(1):58－62．

［3］屠偉峰．麻醉相關(guān)并發(fā)癥處理學(xué)［M］．北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2005:755－756．

［4］Gaudio RM，Barbieri S，F(xiàn)eltracco P，et al．Traumatic dental injuries during anaesthesia．Part II:medico-legal evaluation and liability［J］．Dent Traumatol，2011，27(1):40－45．