袁 翔，柯雯曇，雷 毅

拇指軟組織缺損臨床常見，筆者從2009年3月～2014年3月應(yīng)用攜帶有橈神經(jīng)淺支的第一掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損26例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料 本組26例，男性16例，女性10例;年齡20～62歲，平均32歲。致傷原因:壓砸傷18例，切割傷8例。均為拇指末節(jié)指腹及指端軟組織缺損，且伴有指骨外露，缺損面積2．5cm×2cm～4cm×2．5cm。

2 手術(shù)方法 創(chuàng)面清創(chuàng):將創(chuàng)面的失活組織徹底清除，直至露出健康組織。皮瓣設(shè)計(jì):以第2掌骨基底橈側(cè)與示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)橈背側(cè)的連線為軸線;以鼻煙窩第一掌背動(dòng)脈的起點(diǎn)處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn);皮瓣可切范圍為遠(yuǎn)端不超過示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)至側(cè)方中線，近端在掌指關(guān)節(jié)并可向近側(cè)延伸。在此范圍內(nèi)按軟組織缺損的部位、大小、形狀來設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣的面積應(yīng)比軟組織缺損面積大10%～15%。切取方法:手術(shù)于不驅(qū)血?dú)饽抑寡獛逻M(jìn)行，根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)的描記線采用逆行皮瓣切取法。先切開示指背側(cè)皮瓣尺側(cè)緣，沿皮瓣深筋膜深層向橈側(cè)游離，顯露并攜帶皮瓣血管神經(jīng)束后，再切開皮瓣遠(yuǎn)側(cè)及皮瓣橈側(cè)緣，然后向近端分離切取皮瓣蒂部。蒂部必須包含第一掌背動(dòng)脈、伴行的靜脈、橈神經(jīng)淺支及其周圍的筋膜組織，形成寬為1．0～1．5cm血管神經(jīng)筋膜蒂。皮瓣轉(zhuǎn)移方法:虎口區(qū)經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移而拇指區(qū)經(jīng)明道或暗道轉(zhuǎn)移覆蓋軟組織缺損區(qū)并縫合。示指背部皮瓣供區(qū)可于前臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片植皮并打包。

3 結(jié)果 26例皮瓣及移植皮片均成活，切口Ⅰ期愈合，軟組織缺損均修復(fù)。隨訪3～12個(gè)月，患者皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，色澤正常，皮瓣感覺功能良好，兩點(diǎn)辨別覺5～9mm，患者虎口張開及手指伸屈功能正常。典型病例見圖1。

討 論

圖1 患者男性，38歲，壓砸致左拇指末節(jié)軟組織缺損。a．術(shù)前骨外露，軟組織缺損面積2．5cm×2cm;b．行第一掌背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)術(shù)后，皮瓣成活良好，拇指軟組織缺損修復(fù)，外形美觀

1 第一掌背動(dòng)脈穿支皮瓣的應(yīng)用解剖 橈動(dòng)脈深支在鼻煙窩發(fā)出的腕背動(dòng)脈，其主干穿過第一骨間背側(cè)肌前發(fā)出第一掌背動(dòng)脈，該動(dòng)脈縱貫皮瓣全長(zhǎng)，是皮瓣的軸心血管，并與食指掌側(cè)指固有動(dòng)脈指背支相互吻合，形成示指近節(jié)動(dòng)脈網(wǎng)，皮瓣的神經(jīng)支配為橈神經(jīng)淺支［1］。其靜脈由示指向近端腕背靜脈網(wǎng)匯入，血管神經(jīng)走行靠近，血管蒂長(zhǎng)4～5cm。

2 第一掌背動(dòng)脈穿支皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn):(1)由于皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支，所以皮瓣具有感覺，這對(duì)于占手部功能50%的拇指來說意義非凡，也是該皮瓣的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn);(2)第一掌背動(dòng)脈血管恒定，切取簡(jiǎn)單，轉(zhuǎn)移方便;(3)皮瓣厚薄、質(zhì)地、色澤與受區(qū)相近，修復(fù)后外形美觀。缺點(diǎn):(1)示指及掌背部留有手術(shù)瘢痕，影響手部美觀;(2)供區(qū)面積有限，無法修復(fù)較大面積的拇指軟組織缺損。

3 手術(shù)注意事項(xiàng) (1)切取皮瓣時(shí)示指背側(cè)肌腱表面要保留腱周筋膜，否則植皮難以存活;(2)第一掌背動(dòng)脈較細(xì)小，不要刻意去分離顯露血管，而應(yīng)攜帶血管神經(jīng)周圍的筋膜組織使其形成1．0～1．5cm血管神經(jīng)筋膜蒂，以免損傷血管及發(fā)生血管痙攣導(dǎo)致皮瓣壞死;(3)蒂部轉(zhuǎn)移時(shí)，虎口區(qū)宜通過皮下隧道，此處若切開皮膚進(jìn)行轉(zhuǎn)移可因瘢痕攣縮導(dǎo)致虎口張開困難，而拇指區(qū)建議切開拇指尺側(cè)皮膚進(jìn)行轉(zhuǎn)移，甚至皮瓣蒂部可攜帶一定長(zhǎng)度的皮蒂，皮蒂寬約0．5cm，有助于防止因蒂部卡壓導(dǎo)致皮瓣壞死;(4)考慮到組織回縮，皮瓣大小應(yīng)比缺損區(qū)面積大10%～15%為宜。

可以修復(fù)拇指軟組織缺損的皮瓣較多，如鄰指皮瓣、腹部皮瓣、游離皮瓣等，但皮瓣都不帶有感覺，而第一掌背動(dòng)脈穿支皮瓣因其攜帶有橈神經(jīng)淺支，具有感覺功能這一獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且不損傷重要的血管神經(jīng)，手術(shù)操作也相對(duì)簡(jiǎn)單，不失為修復(fù)拇指軟組織缺損的良好方法。

［1］侯春林，顧玉東．皮瓣外科學(xué)［M］．上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2013:521-522．