解薇 趙振華 楊青敏

(復旦大學附屬上海市第五醫(yī)院，上海 200032)

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·論 著·

不同糞便容量裝置對發(fā)生肛周皮膚損傷影響的系統(tǒng)評價和Meta分析

解薇 趙振華 楊青敏

(復旦大學附屬上海市第五醫(yī)院，上海 200032)

目的 系統(tǒng)評價不同類型、材質(zhì)的糞便容量裝置對肛周皮膚損傷發(fā)生率的影響。方法 通過計算機系統(tǒng)檢索Cochrane圖書館、Hinghwire Press圖書館、PubMed、Web of Science、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)等中外文數(shù)據(jù)庫。檢索出所有有關(guān)討論糞便容量裝置對肛周皮膚損傷發(fā)生率影響的RCT、類實驗性研究。篩選出符合納入標準的研究，由2名研究員對文獻質(zhì)量進行嚴格的評價、篩選和提取，參考JBI加拿大循證衛(wèi)生中心的文獻評價標準，對符合合并標準的文獻數(shù)據(jù)使用RevMan 5.0軟件進行分析及描述。結(jié)果 研究共納入13篇文獻，其中RCT實驗12篇，類實驗性研究1篇，共1 219名患者。Meta分析結(jié)果提示：使用內(nèi)置棉條發(fā)生肛周皮膚破損率較常規(guī)護理組低，合并效應差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.15,95%CI(0.08,0.30)]，使用肛門造口袋肛周皮膚破損發(fā)生率較常規(guī)護理組低，合并效應差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.05,95%CI(0.03,0.08)]，肛門造口袋護理所需時間較常規(guī)護理所花時間少，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-2.19,95%CI(-1.38,-0.97)]，使用肛門造口袋肛周皮膚破損發(fā)生率小于氣管導管，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.16,95%CI(0.08,0.34)]。結(jié)論 內(nèi)置棉條與肛門造口袋較常規(guī)護理在減少肛周皮膚破損方面占有優(yōu)勢，肛周造口袋則較氣管導管引流更能保持皮膚的完整性。

糞便容量裝置； 肛周皮膚破損； Meta分析

大便失禁為住院患者中的常見問題，多見于昏迷、截癱及臥床老人。國外有研究報道，在護理之家中，大便失禁發(fā)生率為10%～60%[1-2]，在ICU發(fā)病率高達50%[3]。大便失禁隨之帶來諸多并發(fā)癥，包括壓瘡、失禁相關(guān)性皮炎、尿路感染等[1，4]。這些并發(fā)癥嚴重影響患者的身體健康，增加了患者平均住院日，同時也加重了后續(xù)的治療負擔。目前，臨床已有多種糞便容量裝置來預防大便對肛周皮膚的侵蝕，但其方式繁雜，使臨床人員難以抉擇。本文目的在于評價各種裝置對預防發(fā)生肛周皮膚破損的效果，從而為臨床護理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

1.1.1 檢索系統(tǒng) 本研究系統(tǒng)檢索中文和外文數(shù)據(jù)庫中所發(fā)表的臨床試驗研究型文章，其中，外文數(shù)據(jù)庫為Cochrane、JBI、PubMed、MEDLINE、Hinghwire Press、LWWonline、Web of Science、Biosis Previews，中文數(shù)據(jù)庫為中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫資源系統(tǒng)。

1.1.2 檢索詞和檢索工具 檢索詞采用檢索詞與主題詞相結(jié)合的方式： 外文檢索詞：(Fecal incontinence)and(Feces containment device)and(Nursing OR care)，中文檢索詞：(大便失禁)and(大便容量裝置)and (護理)。

1.1.3 檢索步驟 在檢索中外數(shù)據(jù)庫時，未了防止降低檢索的敏感性和語言偏倚，未對發(fā)表年代、語言種類進行限制。文獻由研究員閱讀文章的題目和摘要，如符合納入標準，再進一步閱讀全文，根據(jù)納入排除標準進行納入，運用“滾雪球”的方式追查文章的參考文獻及引用該文獻的文章。

1.2 文獻排除納入標準

1.2.1 納入文章的研究類型 所有預防大便失禁患者的實驗性研究。

1.2.2 納入對象類型(Population) 研究對象為年滿18歲以上大便失禁的患者，因未成年失禁者多為嬰幼兒生理性失禁，護理上一般不考慮容量裝置。

1.2.3 預防皮膚損傷的干預措施(Intervention) 使用容量裝置，如造口袋、肛管、導尿管、氣管插管導管。

1.2.4 預防皮膚損傷的對照措施(Control)及常規(guī)護理措施 及時更換尿墊，按需清潔皮膚。

1.2.5 結(jié)局指標(Outcome) 皮膚破損發(fā)生率、護理時長、護理物品消耗。

1.3 文獻質(zhì)量評價方法 至少有2名以上研究人員，分別按照JBI加拿大循證衛(wèi)生中心的文獻評價標準進行質(zhì)量評價(A:做到，質(zhì)量高；B:做到，質(zhì)量不高；C:不明確；D：未做到)。當兩人評價出現(xiàn)分歧時，由第三方參與討論，最后決定文章總體質(zhì)量。(質(zhì)量A級：滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚可能性小，納入；質(zhì)量B級：部分滿足上述質(zhì)量標準，發(fā)生偏倚可能性中度，納入；質(zhì)量C級：完全不滿足上述標準，發(fā)生偏倚可能性高者)。

1.4 資料的提取 仔細閱讀文章，提取資料，內(nèi)容包括研究發(fā)表年份、發(fā)表期刊、研究對象、研究類型、樣本量、干預措施、對照措施及研究結(jié)果。

1.5 資料分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5統(tǒng)計軟件進行Meta分析。二分類變量采用OR及其95%CI為效果分析統(tǒng)計量。 數(shù)值型變量資料/連續(xù)性變量資料采用加權(quán)均數(shù)差值(Weight mean difference，WMD)或標準化均數(shù)差值(standardize mean difference,SMD)為效果分析統(tǒng)計量。各效應分析均計算95%CI。各實驗間的異質(zhì)性通過卡方檢驗，當P>0.1、I2<50%時，認為研究異質(zhì)性較小，可選用固定效應模型進行分析；如果P<0.1、I2≥50%時，則認為研究無臨床異質(zhì)性，應用隨機效應模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的一般情況 外文數(shù)據(jù)庫檢索到文獻11 625篇，中文數(shù)據(jù)庫檢索到258篇，經(jīng)EndNote X3軟件去除重復文獻，再閱讀文獻題目和摘要，進行初步篩選，排除明顯不符合納入標準的文獻，剩余外文文獻34篇，中文文獻58篇，根據(jù)滾雪球方式納入3篇文獻，閱讀所剩文獻全文，排除研究對象不符、研究設(shè)計不符和結(jié)局變量不符合的文獻。最終共納入文獻13篇，其中中文12篇、英文1篇。所納入的13篇文獻均描述了干預人群、研究類型、干預內(nèi)容和形式、結(jié)局指標。納入文獻的基本特征，見表 1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 方法學質(zhì)量評價 采用JBI加拿大循證衛(wèi)生中心文獻評價標準對文獻進行質(zhì)量評價，并評出等級。23篇納入的文獻，其中12篇等級為B，1篇等級為A。因為護理措施明顯，所以很難對研究對象和結(jié)果測評者實施盲法。見表 2。

表2 納入研究的質(zhì)量評價

注：A.做到，質(zhì)量高；B.做到，質(zhì)量不高；C.不明確；D.未做到。a滿足上述標準，發(fā)生各種偏倚可能性??；b.部分滿足上述質(zhì)量標準。

2.3 成人大便失禁患者預防肛周皮膚損傷所選擇的收集裝置 本文納入的文獻中，有3篇[5-7]文章對內(nèi)置棉條和常規(guī)護理措施(包括使用止尿褲、排便后即清洗、適當?shù)赝孔o膚劑)，對大便失禁患者肛周皮膚的影響做出了比較。7項研究[5,8-13]評價了大便失禁患者使用肛門造口袋和常規(guī)護理措施對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響。2項研究[9-10]對大便失禁患者使用肛門造口袋和氣管導管引流糞便對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響進行了分析。有1項研究[14]表明將肛門造口袋接負壓引流，其肛周皮膚的破損率明顯低于單獨使用肛門造口袋的患者。1項研究[15]則選用肛門引流管對比常規(guī)護理，其肛周濕疹的發(fā)生率明顯小于常規(guī)組。

2.3.1 內(nèi)置棉條的適用類型及更換時間 有1項研究[5]報道了失禁患者大便類型，分別為水樣便、稀爛便和糊狀便。有2篇文獻報道[5,7]在使用內(nèi)置棉條插入肛門前，需要使用潤滑油潤滑棉條前端。其中2項研究[6-7]報道插入肛門深度為4～6 cm，1項研究[5]報道插入深度為6～9 cm。2篇文獻報道1～2 h翻身檢查一次[5-6]，如發(fā)現(xiàn)棉線或肛周皮膚有污染、衛(wèi)生棉條脫出和輕拉衛(wèi)生棉條即脫出者，重新給予更換[6-7]，否者則常規(guī)更換。

2.3.2 肛門造口袋的使用方式 1篇文章介紹失禁患者的大便類型，分別為水樣便、稀爛便和糊狀便[5]。1項研究中研究對象為失禁伴腹瀉者[12]。5篇文章[8-11，13]納入患者為大便失禁，未做具體定義。對于肛門造口袋中央底盤空間的大小選擇，2項研究[5，9]直徑為3～4 cm，1項研究[8]顯示選用直徑大小為4～5 cm，1項研究[12]直徑比肛門括約肌外周直徑大0.5～1 cm。造口更換頻率，如造口袋出現(xiàn)糞水滲漏時，及時更換；如無滲漏，1～2 d更換一次[11-12]；2項研究采取的是2～3 d更換一次[5，8]；2項研究則時間更長[10，13]。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 大便失禁患者使用內(nèi)置棉條和常規(guī)護理措施對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響 有3篇文獻[5-7]評價了大便失禁患者使用內(nèi)置棉條和常規(guī)護理措施發(fā)生肛周皮膚損傷的影響，P>0.1,I2<50%，各研究之間不存在異質(zhì)性，應用固定效應模型。

經(jīng)Meta分析，3項研究合并后將棉條應用于大便失禁患者118例，應用常規(guī)護理措施患者106例，合并效應Z=5.39，P<0.05，在不考慮其他影響因素的情況下，棉條組皮膚損傷發(fā)生率小于常規(guī)護理組，合并效應差異有統(tǒng)計學意義，OR=0.15,95%CI(0.08,0.30)。見圖1。

圖1 大便失禁患者使用內(nèi)置棉條和常規(guī)護理措施對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響

2.4.2 大便失禁患者使用肛門造口袋和常規(guī)護理措施對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響 有7項研究[5,8-13]評價了大便失禁患者使用肛門造口袋和常規(guī)護理措施發(fā)生肛周皮膚損傷的影響。P>0.1,I2<50%，研究之間不存在異質(zhì)性，應用固定效應模型。

經(jīng)Meta分析，7項研究合并后，將肛門造口袋應用于大便失禁患者305例，應用常規(guī)護理措施患者284例，合并效應Z=11.61，P<0.05，在不考慮其他影響因素的情況下，肛門造口袋組皮膚發(fā)生損傷率小于常規(guī)護理組，合并效應差異有統(tǒng)計學意義，OR=0.05,95%CI(0.03,0.08)。見圖2。

圖2 大便失禁患者使用肛門造口袋和常規(guī)護理措施對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響

對7項研究進行漏斗圖分析，漏斗圖對稱性較差，提示結(jié)果受發(fā)表偏倚影響的可能性較大。見圖 3。

圖3 7項研究漏斗圖分析

2.4.3 大便失禁患者使用肛門造口袋和常規(guī)護理措施護理時間效果評價 有3項研究[8，10，12]分別評價了肛門造口袋和常規(guī)護理措施每天護理所花費的小時數(shù)。P<0.1,I2>50%，研究之間存在異質(zhì)性，應用隨機效應模型。

經(jīng)Meta分析，3項研究合并后將肛門造口袋應用于大便失禁患者127例，應用常規(guī)護理措施患者115例，合并效應Z=3.07，P<0.05，在不考慮其他影響因素的情況下，肛門造口袋組所用護理時長小于常規(guī)護理組，合并效應差異有統(tǒng)計學意義，SMD=-2.19,95%CI(-1.38,-0.97)。見圖4。

圖4 大便失禁患者使用肛門造口袋和常規(guī)護理措施的護理時間

2.4.4 大便失禁患者使用肛門造口袋和氣管導管引流糞便對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響 有2篇文章[9-10]對大便失禁患者使用肛門造口袋和氣管導管引流糞便對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響進行了分析。P>0.1,I2<50%，各研究之間不存在異質(zhì)性，應用固定效應模型。

經(jīng)Meta分析，2項研究合并后將肛門造口袋應用于大便失禁患者103例，應用氣管導管引流糞便患者103例，合并效應Z=4.83，P<0.05，在不考慮其他影響的因素情況下，肛門造口袋組皮膚發(fā)生損傷率小于氣管導管組，合并效應有統(tǒng)計學意義，OR=0.16,95%CI(0.08,0.34)。見圖5。

圖5 大便失禁患者使用肛門造口袋和氣管導管引流糞便對發(fā)生肛周皮膚損傷的影響

3 討論

3.1 納入研究的方法學質(zhì)量 納入的13項研究中，質(zhì)量為A的1篇，質(zhì)量為B的12篇，因為所使用的收集裝置在外觀及用法上存在明顯不同，很難做到患者與干預者的盲法，有2篇文章介紹了隨機分組方法，僅有1篇報道了病例丟失，所有文章均做出了基線比較，并有明確的觀察指標。

3.2 內(nèi)置棉條的效果評價 評價內(nèi)置棉條應用效果的主要指標有患者肛周皮膚損傷的發(fā)生及損傷程度、平均護理次數(shù)/時長、治療費用。患者通過使用內(nèi)置棉條，使其發(fā)生肛周皮膚破損率小于常規(guī)組，而肛周皮膚損害程度Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度的例數(shù)也少于對照組，這跟內(nèi)置棉條的本身性質(zhì)有關(guān)。納入比較的3項研究，共同選取O.B.型內(nèi)置棉條。棉條特點為白色壓縮棉絨，外形光滑，頂端圓潤，易于放置，異物感不強。棉條吸力強，遇水迅速吸收，并向四周均勻膨脹，輕柔貼于腸壁上，防止糞液外滲，外置棉線末端能承受3 kg拉力[7]。有研究[16]顯示，在對影響肛周皮膚損傷的因素中，流質(zhì)糞便對肛周皮膚有很強的侵蝕性。因此，內(nèi)置棉條的使用在一定程度上可減少糞液到達肛周皮膚的機會，從而使其免受侵蝕。3項研究[5-7]分別在護理次數(shù)與護理時長進行了比較，因其衡量方法不同，因此無法進行合并，但數(shù)據(jù)均顯示內(nèi)置棉條的護理時間/次數(shù)小于常規(guī)護理。1項研究[5]進行性了經(jīng)濟學比較，顯示使用內(nèi)置棉條更為經(jīng)濟。對于肛門失禁伴流質(zhì)糞便的患者，在使用普通尿墊時，肛門發(fā)現(xiàn)大便，立即進行更換，而內(nèi)置棉條的吸收性則延長了糞便流出，減少了護理時間，同時也節(jié)約了頻繁更換尿墊的費用。

3.3 肛門造口袋的效果評價 評價肛門造口袋的主要指標有肛周皮膚損傷的發(fā)生率及嚴重程度、護理工時、護理成本和家屬的滿意度。肛門造口袋底盤柔軟，對皮膚具有保護作用，造口袋的使用時間較長，對于護理和更換方面，不僅節(jié)約了護理時間，也減少了物資浪費，在進行護理耗時分析中，發(fā)現(xiàn)造口袋每日護理耗時要低于更換紙尿褲與清潔的時間。有4項研究[5，9-10，12]對造口袋的消耗費用進行了比較，因為異質(zhì)性，故無法進行Meta分析。但因為尿墊使用頻次較高的原因，在患者住院期間，發(fā)現(xiàn)患者使用肛門造口袋的費用要低于常規(guī)護理的費用，肛門造口袋更適合大便失禁患者使用，較插入式引流工具對腸道損傷更小。但也有研究[11]指出，使用肛門造口袋時，要求病人盡量側(cè)臥位，有些病人不愿意使用，且肛周出汗，同樣會致皮膚浸漬。

3.4 肛門造口袋與內(nèi)置棉條、肛管引流的效果比較 有研究[5]比較了內(nèi)置棉條與肛門造口袋的效果，顯示無論在肛周損傷的發(fā)生率還是護理時長、成本上，肛門造口袋的使用都具有明顯優(yōu)勢(P<0.05)。因研究數(shù)量有限，兩者比較難下定論。有2篇文章[9-10]對肛管引流與肛門造口袋進行了比較，因患者出現(xiàn)嚴重腹瀉失禁時，會選用肛管引流，但肛管使用時長有限，并且會對腸道產(chǎn)生損傷，在肛門松弛的情況下，很容易出現(xiàn)漏出，與研究結(jié)果相符合，肛門造口袋較肛管引流更適用于患者。

3.5 研究的局限性 本研究檢索文獻時，只采用了中英文兩種語言，出現(xiàn)小語種遺漏。有些指標因干預方式和數(shù)據(jù)采集形式不同，存在異質(zhì)性，無法進行Meta分析。國外相關(guān)類型符合要求的文獻只檢索到一篇，可見國外相關(guān)研究較少。本文納入文章質(zhì)量大部分為B，文章質(zhì)量中等，對Meta分析結(jié)果應保持謹慎態(tài)度，期待更多高質(zhì)量的臨床研究。

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The influence of different types of feces containment device on the incident of anal skin injure: a systematic review

XieWei,ZhaoZhenhuan,YangQingmin

(The Affiliated Fifth peopele’s Hospital of shanghai city of Fudan University,Shanghai 200032)

Objective To evaluate the influence of types, materials of feces containment device on the incidence of anal skin injure. Method The relevant randomized controlled trials, quasi-randomized controlled trials were searched in the Cochrane library, Hinghwire Press library and the databases of PubMed, Web of Science, and CBM and so on. The studies were selected according to the inclusion and exclusion criteria by two researcher, and the quality of included studies was evaluated according to JBI Literature evaluation standard of evidence based health center in Canada. Meta-analysis was conducted by RevMan 5.0. Result The study included 13 papers which RCT experiment 12, experimental study of 1 papers, a total of 1219 patients. The results of Meta-analysis, the use of the built-in cotton occurrence of perianal skin damage rate than the routine nursing group is low, the merger effect was statistically significant in [OR=0.15, 95%CI(0.08,0.30)]. The use of anal colostomy bag perianal skin damage incidence than the conventional nursing group is low, the merger effect with statistical significance of [OR=0.05, 95%CI(0.03, 0.08)]. The anal ostomy bags nursing time required compared with conventional nursing spend less time, combined with statistical significance [SMD= -2.19, 95%CI(-1.38, -0.97)], The use ostomy bag anus week skin damage incidence of less than a tracheal catheter, combined with statistical significance of [OR=0.16, 95%CI(0.08,0.34)]Conclusion The built-in cotton and anal ostomy bag than routine nursing has an advantage in reducing the perianal skin damage, the integrity of the perianal ostomy bag is tracheal catheter drainage and built-in tampon can maintain the skin.

Stool volume device； Perianal skin damage； Meta analysis

復旦大學上海市第五人民醫(yī)院基金課題，課題號：2013WTHL03

解薇(1988-)，女，遼寧，研究生，護士，從事臨床護理工作

楊青敏，E-mail:yangqingmin2001@yaqh.ent

R471,R472

A

1002-6975(2015)18-1635-06

2015-03-05)