張東華 曹中榮 李敏 高嵩芹 張偉英

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

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不同口腔護(hù)理頻次及方法對(duì)控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響

張東華 曹中榮 李敏 高嵩芹 張偉英

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院，上海 200433)

目的 探討不同口腔護(hù)理頻次及方法在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的影響。方法 將2012年1-12月在我院ICU行經(jīng)口機(jī)械通氣的患者分為兩組，2012年1-12月的356例患者設(shè)為對(duì)照組(采用Q 8 h傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法)，2013年1月-2013年12月379例患者設(shè)為觀察組(采用Q 6 h改良口腔護(hù)理方法)，分析和對(duì)比兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率及平均機(jī)械通氣的時(shí)間、平均住ICU時(shí)間。結(jié)果 與對(duì)照組比較，觀察組患者VAP發(fā)生率、平均機(jī)械通氣時(shí)間及平均住ICU時(shí)間均明顯降低或縮短(P<0.05)。結(jié)論 間隔6 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，并采用改良后的口腔護(hù)理方法，能明顯降低VAP的發(fā)生，并縮短病人機(jī)械通氣及住院的時(shí)間。

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣； 口腔護(hù)理； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者最常見的感染性疾病之一。VAP可使機(jī)械通氣患者住院時(shí)間和ICU留置時(shí)間延長，抗菌藥物使用增加，并導(dǎo)致重癥患者病死率增加，嚴(yán)重影響重癥患者的預(yù)后[1]。經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣(MV)的患者，因機(jī)體防御功能受到損害，易出現(xiàn)口咽部細(xì)菌定植，而口咽部細(xì)菌定植和誤吸，恰恰是導(dǎo)致VAP的主要原因之一，70%VAP的常見致病菌來源于口腔[2]。因此，注重經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理，對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生有重要意義。但由于氣管插管和牙墊的存在，給口腔護(hù)理帶來諸多不便，經(jīng)口氣管插管患者應(yīng)用傳統(tǒng)的口腔護(hù)理方法，難以對(duì)患者口腔舌面、牙齒及口腔深部積聚的分泌物進(jìn)行徹底有效的清潔。為了尋找最佳的口腔護(hù)理方法，筆者對(duì)2012年1月-2013年12月我院ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率進(jìn)行回顧性分析和對(duì)比，探討不同的口腔護(hù)理頻次及方法對(duì)控制VAP發(fā)生的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在ICU行機(jī)械通氣超過48 h的735例患者，機(jī)械通氣時(shí)間為2～25 d。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1)機(jī)械通氣時(shí)間不足48 h的患者，氣管插管前已有呼吸道感染發(fā)生的患者，長期使用免疫抑制劑的患者。(2)年齡不足18歲或大于85歲的患者。將2012年1-12月行機(jī)械通氣的356例患者設(shè)為對(duì)照組(采用Q 8 h傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法)，2013年1月-12月行機(jī)械通氣的379例患者設(shè)為觀察組(采用Q 6 h改良口腔護(hù)理方法)。兩組患者基礎(chǔ)疾病、性別、年齡、APACCHEII評(píng)分、疾病治療及護(hù)理常規(guī)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)口腔護(hù)理方法：每天3次，分別于06∶00、14∶00及22∶00進(jìn)行。用1.4%雙氧水對(duì)患者的牙面、頰部、舌面、咽喉和下顎等部位緩慢進(jìn)行沖洗，一邊沖洗，一邊自口角低位處吸引，反復(fù)予以沖吸，直到口腔吸出液變得清潔為止。然后用0.2%洗必泰棉球擦洗口腔。

1.2.2 觀察組 采用改良口腔護(hù)理方法：每天4次，分別于06∶00、12∶00、18∶00及24∶00進(jìn)行，采用1.4%雙氧水沖洗口腔(方法同上)。若患者舌苔黃厚，牙齒、口腔內(nèi)及氣管導(dǎo)管外壁上有痰痂或血跡(痂)，則先用濕潤的雙氧水紗布浸潤，使得痰痂或血跡(痂)松脫，再用洗必泰紗布擦洗，后用洗必泰棉球擦洗口腔舌苔、牙齒、口腔內(nèi)黏膜及氣管導(dǎo)管外壁等，可減少因用力擦洗引起的嗆咳反應(yīng)。操作過程中，一旦出現(xiàn)嗆咳反應(yīng)，應(yīng)暫停擦拭，待患者呼吸平穩(wěn)后，再行以上操作。整個(gè)操作過程動(dòng)作應(yīng)輕柔、快速、準(zhǔn)確、有效，減少擦拭時(shí)間?；颊咝袣夤懿骞芷陂g，牙墊容易黏附痰痂或血跡(痂)，需要定期進(jìn)行清洗，保持清潔。對(duì)于清醒能配合操作的患者，用洗必泰紗布擦洗擦拭后，再用洗必泰沖洗擦干后放回原處。對(duì)于術(shù)后躁動(dòng)患者，可遵醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥后再行牙墊清洗。每次口腔護(hù)理前后觀察有無口臭、牙菌斑、血跡及口腔炎癥，并在沖洗前監(jiān)測(cè)氣囊壓力，保持氣囊壓力在25～30 mmHg，防止沖洗過程中含有大量細(xì)菌的沖洗液進(jìn)入氣管導(dǎo)管和氣管間隙并進(jìn)入下呼吸道而導(dǎo)致吸入性肺炎。

1.3 標(biāo)本采集 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣6 h內(nèi)，通過深部氣道無菌吸痰法留取氣道的痰培養(yǎng)標(biāo)本；機(jī)械通氣48 h后，通過氣管導(dǎo)管無菌吸痰法或纖維支氣管鏡肺泡灌洗留取痰培養(yǎng)標(biāo)本，平均每3～4 d留取一次，每次留取兩個(gè)痰培養(yǎng)標(biāo)本，保證其結(jié)果的準(zhǔn)確率，留取的標(biāo)本30 min內(nèi)送檢。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]： (1)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影，是VAP的常見表現(xiàn)。 (2)如同時(shí)滿足下述至少2項(xiàng)，可考慮診斷VAP體溫>38 ℃或<36 ℃；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管、支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結(jié)核、肺栓塞等疾病。(3)微生物學(xué)診斷：氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引分泌物；或經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷和經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗獲取樣本，進(jìn)行定量培養(yǎng)出致病菌。

1.5 觀察指標(biāo) 觀察兩種口腔護(hù)理方法后VAP發(fā)生率、平均MV時(shí)間和平均住ICU時(shí)間。

2 結(jié)果

兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1 控制VAP的重要意義 VAP的主要危險(xiǎn)因素之一便是口咽部及氣道定植菌的移行感染。進(jìn)入ICU的病人，63%都有與VAP相關(guān)的口腔定植菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌與VAP相關(guān)性最高。這些病原菌大都存在于口咽分泌物中，并有機(jī)會(huì)沿氣道下行，造成肺部感染。國外報(bào)道，VAP發(fā)生率為9%～70%[3]，病死率高達(dá)20%～71%[4-5]；國內(nèi)醫(yī)院調(diào)查，VAP發(fā)生率為48.5%，病死率為37.5%[6]。因此，加強(qiáng)ICU經(jīng)口機(jī)械通氣患者的口腔護(hù)理，對(duì)預(yù)防VAP的發(fā)生顯得尤為重要。

3.2 口腔護(hù)理的優(yōu)點(diǎn) 牙菌斑是導(dǎo)致VAP發(fā)生的致病菌的“貯藏庫”，若盡可能清除干凈，則可顯著降低細(xì)菌定植帶來的危險(xiǎn)程度[7]。常規(guī)口腔沖洗加棉球擦洗法，只能將殘留在牙齒表面的疏松污垢沖洗掉，很難將黏附緊密的牙菌斑清除干凈。而改良后的口腔護(hù)理法，增加了濕紗布的擦洗，能更有效地清除牙菌斑。紗布較粗糙，其摩擦力能有效去除口腔黏膜組織和牙間殘留的食物殘?jiān)⑻叼韬脱?，以及通氣?dǎo)管和牙墊上的附著物，而對(duì)于常規(guī)護(hù)理方法難以清除的特殊部位，如雙頰部及上顎部，紗布的接觸面積較棉球大，能更徹底清潔干凈。

3.3 口腔護(hù)理的頻次 劉敏等[8]推薦在預(yù)防機(jī)械性通氣性肺炎發(fā)生的前提下間隔6 h進(jìn)行1次口腔護(hù)理，是最佳頻次。研究表明：牙菌斑上細(xì)菌黏附量與細(xì)菌脫離力成反比。隨著口腔護(hù)理頻次的增加，口腔護(hù)理間隔時(shí)間逐步縮短，加大了細(xì)菌脫離力，減少了細(xì)菌的黏附量，可有效抑制口腔內(nèi)細(xì)菌繁殖及牙菌斑生成，明顯改善口腔衛(wèi)生狀況，增加口腔清潔度，減少口臭、口腔潰瘍發(fā)生率及VAP的發(fā)生率[9]。另外，護(hù)理人員行口腔護(hù)理時(shí)，需監(jiān)測(cè)氣管插管的氣囊壓力，保證其充盈，增加口腔護(hù)理的頻次，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)氣囊壓力不足，避免因囊上滯留物及口咽分泌物的誤吸而引起肺炎發(fā)生。

綜上所述，將口腔護(hù)理由每日3次增加至每日4次，并在棉球擦洗前增加濕紗布的擦洗，能更有效地去除牙菌斑，減少口腔污染，有效防止VAP發(fā)生，縮短患者平均MV的時(shí)間和平均住ICU的時(shí)間。起到徹底清潔口腔、有效預(yù)防VAP發(fā)生的作用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì). 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(6)：524-525.

[2] 陳莉，王冬梅，葉祖峰，等.不同口腔護(hù)理方法在經(jīng)口氣管插管患者中的對(duì)比研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(2)：101-103.

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·知 識(shí) 角·

簡(jiǎn)述幾種主要的心理治療方法？

答：主要心理治療方法有7種。(1)精神分析法：它的理論基礎(chǔ)是弗洛伊德的心理動(dòng)力學(xué)。這種心理治療是運(yùn)用內(nèi)省的方法，以自由聯(lián)想、疏泄、移情及對(duì)夢(mèng)的分析解釋，把壓抑在潛意識(shí)中的精神創(chuàng)傷，痛苦體驗(yàn)挖掘暴露出來，從中發(fā)現(xiàn)病癥根源，啟發(fā)病人自我意識(shí)，幫助病人徹底領(lǐng)悟，重新認(rèn)識(shí)自己，改變?cè)械牟±硇袨槟Ｊ?，重建自己的人格，而達(dá)到治療目的。此療法治療周期長，費(fèi)用高。(2)精神支持療法：是臨床上常用的心理治療方法，簡(jiǎn)便易行。(3)暗示療法：此療法對(duì)心身疾病及神經(jīng)癥有良好的效果。(4)行為療法：根據(jù)學(xué)習(xí)的理論，對(duì)個(gè)體進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，以達(dá)到矯正不良行為的心理治療方法。(5)森田療法：主張病人對(duì)癥狀采取接受態(tài)度，聽其自然，不理、不怕、不抗，是一種對(duì)神經(jīng)癥的獨(dú)特的心理療法。(6)氣功療法：適用于身心疾病、慢性病、神經(jīng)癥、高血壓、潰瘍病、哮喘等。(7)認(rèn)知心理治療：是近年來發(fā)展起來的一種療法。它是根據(jù)認(rèn)知過程影響情感和行為的理論，通過認(rèn)知干預(yù)及行為干預(yù)技術(shù)，改變病人不良認(rèn)知，從而達(dá)到心身康復(fù)的心理治療方法。對(duì)抑郁癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥及性心理障礙有較好療效。

——摘自《護(hù)士繼續(xù)教育手冊(cè)》

Effects on the control of ventilator -associated pneumonia by different oral care frequency and methods

Zhang Donghua，Cao Zhongrong, Li Min, Gao Songqin , Zhang Weiying

(TheAffiliatedChanghaiHospitaloftheSecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai200433)

Objective To study the effect on the prevention of ventilator-associated pneumonia ( VAP) by different oral care frequency. Method Patients with oral mechanical ventilation in ICU of our hospital from January 2012 to December 2013 was selected and randomly divided into two groups. 356 patients from January 2012 to December 2012 was selected as control group ( adapted Q 8 h traditional oral care method) . 379 patients from January 2013 to December 2013 was selected as observation group ( adapted Q 6 h traditional oral care method) . The incidence of ventilator-associated pneumonia , The average length of ICU stay and average length of mechanical ventilation was measured and compared between the two group.Result Compared with the control group, The incidence of VAP, average duration of mechanical ventilation and average length of ICU stay are significantly reduced or shortened(P<0.05). Conclusion The incidence of VAP and length of mechanical ventilation and hospital stay can be reduced by one oral care after six 6 h intervals and using modified method of oral care.

Mechanical ventilation through Oral-tracheal intubation； Oral care；

上海市科技創(chuàng)新行動(dòng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(編號(hào)：12441902800)

張東華(1984-)，女，在讀碩士，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

張偉英，E-mail:290915933@qq.com

R472,R473

A

1002-6975(2015)18-1652-03

2015-03-09)

Ventilator-associated pneumonia