徐寶寧，宋成洋，鄒孔軍，田大力(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽110032)

電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)切口肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果

徐寶寧，宋成洋，鄒孔軍，田大力
(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽110032)

摘要:目的探討電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)切口肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床效果及預(yù)后。方法回顧性分析95例電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)切口肺癌根治術(shù)(微創(chuàng)組)與94例傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)(常規(guī)組)患者的臨床資料，對(duì)比兩組療效及預(yù)后。結(jié)果微創(chuàng)組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間均少于常規(guī)組(P均＜0.05);兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清除數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05);兩組術(shù)后無疾病進(jìn)展生存期和總生存期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。結(jié)論電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)切口肺癌根治術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌可完成腫瘤的徹底切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃，在遠(yuǎn)期療效上亦不遜于常規(guī)開胸手術(shù)，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞:肺腫瘤;胸腔鏡;圍手術(shù)期;預(yù)后

Clinical research about video-assistedmini-thoracotomy in treatment of non-small-cell lung cancer

XU Bao-ning，Song Cheng-yang，ZOU Kong-jun，Tianda-li
(The Fourth Affiliated Hospital of Chinamedical University，Shenyang 110032，China)

Abstract:Objective To investigate the clinical efficacy of video-assistedmini-thoracotomy(VAMT)in the treatment of non-small-cell lung cancer(NSCLC)and the prognosis.Methods Ninety-five patients treated with VAMT(minimally invasive group)and 94 patients treated with conventional thoracotomy(conventional group)received the radical resection of pulmonary carcinoma.The clinicaldata of the two groups were retrospectively analyzed and we compared the curative effect and the prognosis of the two groups.Results The blood loss，drainage tube indwelling time，the frequency of using analgesics，postoperative complications and postoperative hospital stay in patients of theminimally invasive group were less than those of the conventional group，and significantdifference was found between the two groups(all P＜0.05).No statistically significantdifferences were found in the operative time and the number of lymph nodes removed between the two groups(all P＞0.05).There were no significantdifferences in the overall survival after surgery and progression-free survival between the two groups(all P＞0.05).Conclusions VAMT in the treatment of NSCLC can complete the radical resection of the tumor and the lymph node system.The long-term effect of VAMT is not inferior to the conventional thoracotomy，including less trauma and faster recovery.

Key words:video-assistedmini-thoracotomy; non-small-cell lung cancer; perioperative period;prognosis

肺癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤［1，2］。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)是最常見的肺癌類型，約占全部肺癌的80%［3］。目前NSCLC的治療是以手術(shù)為主的多學(xué)科聯(lián)合的綜合治療。自20世紀(jì)90年代以來，電視胸腔鏡手術(shù)已逐漸成為胸外科的一項(xiàng)常見手術(shù)方式，但其手術(shù)適應(yīng)證較嚴(yán)格。電視胸腔鏡輔助微創(chuàng)切口肺癌根治術(shù)(VAMT)很好地結(jié)合了單純電視胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，使患者疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快［4］。但對(duì)于VAMT治療肺癌能否徹底清除腫瘤和清掃淋巴結(jié)達(dá)到根治目的，以及其對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率是否有影響仍存爭議。本研究進(jìn)行了相關(guān)探討。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2006年6月～2013年2月在本院接受手術(shù)治療的原發(fā)性NSCLC患者189例，均經(jīng)病理檢查確診。術(shù)前均未行放化療。TNM分期根據(jù)2009

年第7版肺癌(非小細(xì)胞肺癌)國際分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，患者均為Ⅰ～ⅢA期，其中ⅠA期58例、ⅠB期37例、ⅡA期34例、ⅡB期19例、ⅢA期41例?；颊唠S機(jī)分為微創(chuàng)組95例，常規(guī)組94例。微創(chuàng)組，男59例、女36例，年齡32～84歲、中位年齡62歲;常規(guī)組，男70例、女24例，年齡31～77歲、中位年齡62歲。兩組年齡、性別及病理分期有可比性。

1.2手術(shù)方法微創(chuàng)組:患者取健側(cè)臥位，靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣，取患側(cè)腋中線偏前第4或第5肋間6～8 cm切口，保留背闊肌，于腋中線第7或第8肋間做一觀察孔，在此處可用電鉤游離目視不到的胸內(nèi)粘連。行肺癌根治術(shù)，常規(guī)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)，左側(cè)肺癌清除第2、3、4、5、6、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，右側(cè)肺癌清除第2、3、4、7、8、9、10、11組淋巴結(jié)，第12、13、14組肺內(nèi)淋巴結(jié)術(shù)后由病理人員從切除肺組織中清除出。常規(guī)組:患者取健側(cè)臥位，靜吸復(fù)合麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。取第5、6肋間長約25～ 30 cm的后外側(cè)切口入胸，斷第5或6后肋，撐開肋間隙后進(jìn)行肺癌切除，常規(guī)清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)。ⅠB(如腫瘤＞4 cm)～ⅢA期患者術(shù)后推薦行4～6周期輔助化療。隨訪患者直接死亡原因與肺癌相關(guān)。預(yù)后指標(biāo)包括生存率、中位生存時(shí)間、無疾病進(jìn)展生存率。生存時(shí)間的計(jì)算:從治療開始(手術(shù)日)至隨訪截止日或死亡日，失訪患者以末次隨訪時(shí)間計(jì)算生存率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier曲線法進(jìn)行預(yù)后分析。不同治療方式間生存時(shí)間比較采用Log-rank檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1隨訪結(jié)果隨訪截止時(shí)間至2014年3月1日，隨訪時(shí)間12～92個(gè)月。189例患者中死亡48 例(25.4%)，出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展61例(32.3%)。

2.2兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較。見表1。

表1　兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較()

表1　兩組圍手術(shù)期觀察指標(biāo)比較()

組別　n　　淋巴結(jié)清除數(shù)(枚)淋巴結(jié)清除組數(shù)(組)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)(次)術(shù)后住院時(shí)間(d)引流管留置時(shí)間(d)常規(guī)組　94　16.7±1.5　6.5±0.8　308.2±106.2　169.5±11.8　2.3±0.7　11.0±2.2　4.3±0.8微創(chuàng)組　95　16.3±1.2　6.2±0.9　280.8±76.9　173.4±15.6　1.5±0.7　10.3±2.0　3.4±0.7 t 1.618　1.783　2.209　?。?.940　7.860　2.219　7.895 P 0.107　0.076　0.044　0.054　0.000　0.028　0.000

2.3兩組并發(fā)癥比較微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥8例(8.4%)，包括支氣管胸膜瘺2例、肺不張2例、心律失常2例、出血1例、喉返神經(jīng)輕微損傷1 例;常規(guī)組18例(19.1%)，包括支氣管胸膜瘺3例、肺不張7例、心律失常5例、出血2例、乳糜胸1例。微創(chuàng)組術(shù)后并發(fā)癥少于常規(guī)組(P均＜0.05)。

2.4兩組無疾病進(jìn)展生存期比較微創(chuàng)組中位無疾病進(jìn)展生存期為66.31個(gè)月，95% CI為58.66～73.97個(gè)月，常規(guī)組中位無疾病進(jìn)展生存期為64.05個(gè)月，95%CI為57.18～70.91個(gè)月，兩組比較，P均＞0.05。兩組患者各分期無疾病進(jìn)展生存率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)(見圖1、2)。

2.5兩組總生存期比較微創(chuàng)組5年累計(jì)生存率為69.5%，常規(guī)組為67.9%，兩組5年累計(jì)生存率比較，P＞0.05。微創(chuàng)組中位總生存期71.01個(gè)月，95%CI 63.74～78.29個(gè)月，常規(guī)組中位總生存期69.93個(gè)月，95% CI 63.79～76.06個(gè)月，兩組比較，P均＞0.05。兩組各分期總生存率比較，P均＞0.05。見圖3、4。

圖1　常規(guī)組與微創(chuàng)組生存術(shù)后無疾病進(jìn)展生存期曲線

3　討論

電視胸腔鏡手術(shù)已被列為Ⅰ期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)術(shù)式。對(duì)于直徑大于5 cm的腫瘤、肺門淋巴結(jié)腫大、中央型肺癌、胸內(nèi)粘連較重以及術(shù)前接受過放療或化療的患者，不適合接受電視胸腔鏡手術(shù)。VAMT集合了電視胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開胸手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)肺癌患者施行肺葉切除并縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)完全能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口的理想顯露、無瘤原則及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，遠(yuǎn)期療效滿意［5，6］，VAMT是不適合接受VATS手術(shù)患者的理想術(shù)式［7，8］。

圖2　常規(guī)組與微創(chuàng)組Ⅰ～Ⅲ期患者術(shù)后無疾病進(jìn)展生存期曲線

圖3　常規(guī)組與微創(chuàng)組術(shù)后總生存期曲線

我們應(yīng)用VAMT術(shù)治療95例肺癌患者，術(shù)中出血量、鎮(zhèn)痛藥使用次數(shù)、引流管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均少于同期行傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的患者，這可能與VAMT對(duì)患者組織創(chuàng)傷較小，組織修復(fù)快有關(guān)［8］。相對(duì)于常規(guī)開胸手術(shù)，VAMT不切斷肋骨、背闊肌和前鋸肌，被牽開的肋骨胸廓寬度只有10 cm左右，切口還符合美容要求，故其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較小，使患者術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛較輕，對(duì)患者術(shù)后呼吸及上肢功能影響較?。?，10］。

圖4　常規(guī)組與微創(chuàng)組Ⅰ～Ⅲ期患者術(shù)后總生存期曲線

淋巴結(jié)清掃不充分是導(dǎo)致肺癌早期復(fù)發(fā)的重要原因。本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)組與常規(guī)組在清除淋巴結(jié)數(shù)目及組數(shù)上相當(dāng)。說明VAMT在肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃方面不遜于常規(guī)開胸手術(shù)，可以獲得相同的根治效果［11］。

行VAMT患者的總生存期和無疾病進(jìn)展生存期等遠(yuǎn)期療效值得關(guān)注。本研究結(jié)果說明，VAMT和傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)治療NSCLC在5年累計(jì)生存率、總生存期和無進(jìn)展生存期上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明VAMT術(shù)式能達(dá)到腫瘤徹底切除，不會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概率的效果。

綜上所述，VAMT是一種安全、可靠的術(shù)式，可完成腫瘤的徹底切除和系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃。因VAMT在圍手術(shù)期較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有顯著的優(yōu)勢，在遠(yuǎn)期療效上亦不遜于常規(guī)開胸手術(shù)，因此我們認(rèn)為VAMT術(shù)式更適合于Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者。

參考文獻(xiàn):

［1］National Lung Screening Trial Research Team，Church TR，Black WC，et al.Results of Initial Low-Dose Computed Tomographic Screening for lung cancer［J］.N Engl Jmed，2013，368(21): 1980-1991.

［2］Siegel R，Naishadhamd，Jemal A.Cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2013，63(1): 11-30.

［3］Petersen RH，Hansen HJ，Dirksen A，et al.Lung cancer screening and video-assisted thoracic surgery［J］.J Thorac Oncol，2012，7(6): 1026-1031.

［4］李劍榮.電視胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術(shù)治療肺癌的療效觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(35): 40-41.

［5］OnaitismW，Petersen RP，Balderson SS，et al.Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients［J］.Ann Surg，2006，244(3): 420-425.

［6］Taioli E，LeedS，Lesserm，et al.Long-term survival in video-assisted thoracoscopic lobectomy vs open lobectomy in lung-cancer patients: ameta-analysis［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44(4):591-597.

［7］張春芳，張恒，郭海周，等.胸腔鏡輔助小切口治療非小細(xì)胞肺癌75例臨床研究［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(8): 804-806.

［8］左傳田，劉德森，茅乃權(quán)，等.胸腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)非小細(xì)胞肺癌遠(yuǎn)期療效的影響［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2011，33(8): 956-959.

［9］周渝斌，劉倫旭，喻鵬銘，等.胸腔鏡肺葉切除術(shù)后心肺功能的快速康復(fù)［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20(2):168-171.

［10］Rueth NM，Andrade RS.Is VATS lobectomy better: perioperatively，biologically and oncologically［J］.Ann Thorac Surg，2010，89(6): S2107-S2111.

［11］李紅媛.胸腔鏡輔助微創(chuàng)切口與傳統(tǒng)開胸肺癌根治術(shù)的比較［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2013，21(8): 5-7.(收稿日期: 2015-06-14)

作者簡介:第一徐寶寧(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事于肺癌的診斷與治療。E-mail: 838891400@ qq.cm

基金項(xiàng)目:遼寧省科技廳科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目(2013408001)。

文章編號(hào):1002-266X(2015)37-0004-03

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

中圖分類號(hào):R734.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.37.002