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汶川特大地震傷員緊急救護(hù)的啟示

丁小萍，喬安花，李舒玲，盧根娣

(第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200003)

2008年“5·12”汶川大地震是我國建國以來發(fā)生的史無前例的特大地震。地震發(fā)生后，筆者和其他醫(yī)療隊員一起奮戰(zhàn)在汶川抗震救災(zāi)的第一線40多天。在災(zāi)區(qū)極其惡劣的條件下，醫(yī)療隊員克服了種種艱難險阻，先后救治傷員907人，開展各類手術(shù)257例，救治的傷員無一例死亡、無一例差錯，創(chuàng)造了許多生命奇跡。為此，筆者通過親身經(jīng)歷，思考與探討今后遭遇類似特大地震后開展早期緊急救護(hù)方面的有關(guān)問題，旨在為挽救傷員生命、提高救治成功率提供參考。

1特大地震早期傷員緊急救護(hù)的難點(diǎn)

1.1地震的毀滅性和突發(fā)性難以預(yù)測由于目前現(xiàn)有地震預(yù)報水平較低，地震的發(fā)生出其不意，造成的損害非常巨大。道路、橋梁、生活設(shè)施、醫(yī)療資源(包括醫(yī)院和人員)全都遭受到重大破壞。在抗震救災(zāi)第一線，每日上百次余震、狂風(fēng)肆虐，常有堰塞湖潰堤緊急泄洪的消息，時時危在旦夕、處處突現(xiàn)險境。

1.2傷情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性難以預(yù)估由于特大地震的毀滅性和突發(fā)性的特點(diǎn)，地震傷員往往成批到達(dá)，傷員的傷勢緊急、危重、變化快，其嚴(yán)重性和復(fù)雜性難以預(yù)估。筆者所在醫(yī)療隊是震后黃金時間(即震后72 h內(nèi))到達(dá)災(zāi)區(qū)，當(dāng)時救治區(qū)躺滿了五六百名各類傷員，不時還有成批傷員送達(dá)。傷員之多、傷情之復(fù)雜很難估計。

1.3救治的危險性和困難性難以預(yù)計由于地震的破壞性，災(zāi)區(qū)倒塌房屋多、危樓多，可選擇救治的場所很少；由于傷員太多，清洗液、消毒液和敷料短缺，加之停電、斷水，清創(chuàng)、手術(shù)所需的器械和敷料無法滅菌消毒，因此清創(chuàng)、手術(shù)救治也非常困難。

1.4環(huán)境的艱苦性和無序性難以預(yù)料由于特大地震的影響，余震頻繁不斷，傷員們和醫(yī)療隊員的居住環(huán)境十分險惡，生活非常艱苦，不少傷員只能臥在木板上，醫(yī)療隊員常常只能和衣席地而臥，遭受蚊叮蟲咬、狂風(fēng)暴雨的襲擊。

2特大地震早期緊急救護(hù)后的啟示

汶川特大地震的毀滅性、災(zāi)難性極大，人員傷亡慘重、損失巨大。在災(zāi)難發(fā)生時，傷員若能獲得早期有效的緊急救護(hù)，特別是傷員受傷后的黃金72 h內(nèi)，對挽救其生命具有極大意義。迅速、及時、準(zhǔn)確、有效地開展早期的緊急救護(hù)，包括快速的傷情評估、檢傷分類、標(biāo)志醒目、劃區(qū)分組、優(yōu)化流程等，對成功救治更多傷員的生命至關(guān)重要。

2.1應(yīng)對難以預(yù)測的突發(fā)災(zāi)情臨震預(yù)測是地震預(yù)報的最大難點(diǎn)，也是地震預(yù)報能否發(fā)出的瓶頸[1]。面對突然發(fā)生并難以預(yù)測的地震，醫(yī)療隊僅靠不怕犧牲、勇敢向前是不夠的，當(dāng)?shù)卣鸢l(fā)生后，如何減少損失，保證群眾和戰(zhàn)友的安全，是需要考慮的重點(diǎn)：

2.1.1暢通信息，實現(xiàn)五化汶川特大地震后，來自全國、全軍的醫(yī)療救援隊相繼抵達(dá)災(zāi)區(qū)，由于信息化程度不高、通訊裝備缺乏和沒有形成自成體系、抗干擾的通訊網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致了醫(yī)療隊出現(xiàn)了“三難”的“短板效應(yīng)”[2]，即醫(yī)療隊與指揮部聯(lián)系困難、隊與隊之間聯(lián)絡(luò)困難、了解災(zāi)區(qū)和需求困難。因此建議：(1)信息化的建設(shè)刻不容緩；(2)保證暢通的信息網(wǎng)絡(luò)；(3)實現(xiàn)五化：病情采集自動化；信息錄入簡捷化；信息儲存電子化；信息傳輸網(wǎng)絡(luò)化；前沿救治可視化[3-5]。

2.1.2科學(xué)組織，完善預(yù)案“凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢”?？茖W(xué)預(yù)案是救治的關(guān)鍵，因此必須遵循服從命令、科學(xué)組織、靈活機(jī)動、因地制宜的方針，完善相應(yīng)的預(yù)案，如傷員救護(hù)、傷員轉(zhuǎn)移、醫(yī)療巡診、衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保障、心理援助及災(zāi)后重建等，并有計劃組織培訓(xùn)和演練。

2.2應(yīng)對難以判斷的復(fù)雜傷情

2.2.1迅速評估,快速分類特大地震發(fā)生后的緊急救治(護(hù))的關(guān)鍵是早期能否對傷情進(jìn)行正確的評估[5]。通過參加汶川地震早期緊急救護(hù)后，梳理傷情評估步驟如下：當(dāng)有大批傷員到達(dá)救治站時，應(yīng)首先對所有傷員的病情迅速評估。按照 A、B、C、D、E、F的順序評估每一位傷員，即A為呼吸道(airway)，判斷呼吸道是否通暢，有無梗阻；B為呼吸(breathing)，觀察呼吸頻率和節(jié)律，注意有無張力性氣胸和連枷胸；C為循環(huán)(circulation)，評估有無活動性大出血并測量血壓、脈搏，如現(xiàn)場傷員眾多來不及逐一測量血壓時可采取下述方法估測血壓，即觸摸橈動脈、股動脈或者頸動脈搏動，有搏動收縮壓至少為75、70、60mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；D為神經(jīng)系統(tǒng)障礙(nervous system obstacle)，確定意識狀態(tài)，觀察瞳孔大小和有無肢體癱瘓；E為暴露(exposure)受傷部位，盡量充分顯露傷員各部位以發(fā)現(xiàn)重要損傷；F為裝飾(facing)分類標(biāo)記，根據(jù)不同的傷情分別粘貼紅、黃、綠、黑標(biāo)志。此外，設(shè)計傷情初步評估單(見表1)，對傷員傷情的綜合判斷具有重要意義。針對大規(guī)模災(zāi)害的傷亡，快速分類救治可以降低傷亡率，挽救更多生命[7]。有關(guān)傷情的分類，國內(nèi)外報道[8-10]的方法很多，常用的分類方法有START分類法、Care flight分類法、修正的創(chuàng)傷評估法、分類核查登記和國際紅十字會分類法等等[7，9]，START和Care flight分類法所需的時間分別是60 s和15 s。研究[8]表明，START和Care flight分類法比其他分類法判別效果好。大規(guī)模災(zāi)害傷員的分類方法主要有2種，即初級分類和二次分類，初級分類是決定傷員后送和轉(zhuǎn)運(yùn)到確定醫(yī)療點(diǎn)的優(yōu)先順序；二次分類是決定傷員在醫(yī)院或等待轉(zhuǎn)運(yùn)的臨時點(diǎn)接受救治的優(yōu)先順序。目前，文獻(xiàn)報道的地震傷員分類方法均是二次分類。汶川特大地震發(fā)生后，筆者所在醫(yī)療隊到達(dá)四川救援現(xiàn)場時，為搶時間爭速度搶救傷員，簡化了分類方法，具體做法是將傷員分為3類：一類為立即救治類，即隨時都有生命危險的傷員；二類為緊急救治類，2～4 h內(nèi)不會有生命危險的傷員；三類為延遲救治類，多為中度和輕度傷員[11]。

表1　傷情初步評估單

填寫說明：

A呼吸道,打“√”；B呼吸，節(jié)律填①齊、②不齊；C循環(huán)，填測量數(shù)值；

D神經(jīng)系統(tǒng)，神志填①清楚、②嗜睡、③淺昏迷、④深昏迷， 瞳孔填①靈敏、②遲鈍、③消失；

E受傷部位，在圖中標(biāo)出并注明；

F分類標(biāo)志，藍(lán)—輕傷、黃—中傷、紅—重傷、黑—死亡，分類標(biāo)記分別粘貼于評估單上和傷員的左胸前。

簽字：接診醫(yī)生評估護(hù)士

2.2.2標(biāo)志醒目,有序分流以往在我軍歷次作戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治工作中按傷勢將傷員劃分為輕傷、中等傷和重傷3類，這種劃分法具有可操作性，但對傷勢的判斷主要是依據(jù)救治人員的經(jīng)驗，不同的救治傷員對同一個傷員傷勢的判斷可能得出不同結(jié)論[6]。由Antony等[12]最早提出的分級方法[13]：紅色/緊急(1級)，生命極度危險但可以存活的傷員，需立即或數(shù)小時內(nèi)得到治療；黃色/延遲(優(yōu)先2級)，生命不處于極度危險，生命體征平穩(wěn)的重傷員；綠色/輕微(優(yōu)先3級)，需要一般治療，暫時不需手術(shù)的輕傷員。黑色/期待(沒有優(yōu)先級)，不能挽回生命者，最后處理。根據(jù)以往有關(guān)文獻(xiàn)[8]分類標(biāo)記方法及Baker圖型標(biāo)記方法[13]，在救治(護(hù))中可采用以下方法：(1)設(shè)計使用顏色+圖型的標(biāo)志(輕度傷為綠色橢圓形，中度傷為黃色方形，重度傷為紅色菱形，死亡為黑色斜十字形)，其優(yōu)點(diǎn)是不僅便于傷情分類，而且便于夜間或光線不足的條件下準(zhǔn)確分辨出分類結(jié)果。(2)建立與顏色圖型標(biāo)志相一致的救治通道，并在地面以箭頭形明顯標(biāo)注，即紅色為緊急通道(對開放性損傷伴大出血、休克、嚴(yán)重顱腦外傷、胸腹部外傷、生命體征不穩(wěn)定，需緊急手術(shù)的危重傷員)；黃色為救治通道；綠色為醫(yī)療通道；黑色為太平通道。根據(jù)傷員需救治(護(hù))的先后順序，按標(biāo)志快速有序分流，有利爭分奪秒的救治(護(hù))。

2.3應(yīng)對簡陋條件下的緊急施救

2.3.1劃區(qū)分組,繪示意圖特大地震發(fā)生后，場面非?；靵y，因此建議第一時間內(nèi)尋找到開闊地，如學(xué)校操場、醫(yī)院廣場等，規(guī)劃區(qū)域，分組展開，搭建帳篷，繪制示意圖(圖1)下發(fā)各組?？筛鶕?jù)救治需要分為以下小組：(1)現(xiàn)場指揮中心，主要負(fù)責(zé)接受命令、指揮、協(xié)調(diào)、收集、反饋等；(2)檢傷分類組，主要負(fù)責(zé)迅速評估、快速分類、醒目標(biāo)志、有序分流；(3)麻醉手術(shù)組，主要負(fù)責(zé)清創(chuàng)、手術(shù)；(4)緊急救護(hù)組，類似醫(yī)院ICU，主要收治危重癥傷員；(5)各科救治組，包括骨科、顱腦外科、胸外科、普外科、頜面外科、婦產(chǎn)科；(6)普通醫(yī)療組，主要收治沒有生命危險，尚無分類的傷員；(7)后勤保障組：主要負(fù)責(zé)醫(yī)療隊員的衣、食、起居、保健。

圖1　劃區(qū)分組示意圖

2.3.2優(yōu)化流程,提高效率到達(dá)地震救治區(qū)后，為了提高緊急救護(hù)的成功率及救治傷員的工作效率，當(dāng)務(wù)之急必須制定早期緊急救護(hù)的工作優(yōu)化流程[11],并在救治中按實際情況不斷修訂和優(yōu)化，合理的工作流程對救治傷員起到事倍功半的效果(圖2)。

圖2　早期緊急救護(hù)的工作流程

2.4應(yīng)對震后無序的艱苦環(huán)境

2.4.1人員裝備,不可分離汶川特大地震后，各地、各軍區(qū)醫(yī)療隊短時間緊急出發(fā)。由于飛機(jī)數(shù)量不多及協(xié)調(diào)不完善，造成運(yùn)力緊張，部分醫(yī)療隊實行了人員裝備分離，分次運(yùn)輸。由于空中運(yùn)輸繁忙，飛機(jī)的調(diào)派、機(jī)場接受飛機(jī)起降的能力有限，導(dǎo)致許多運(yùn)輸裝備的飛機(jī)與運(yùn)送隊員的飛機(jī)不在同一機(jī)場降落，加上通訊不便，使得醫(yī)療隊到達(dá)指定地點(diǎn)后找不到自己的裝備，影響醫(yī)療隊開進(jìn)、展開及早期救治，因此建議今后再遇災(zāi)情，運(yùn)送原則必須堅持人裝一體化原則[2]。

2.4.2因地制宜,克服艱苦汶川抗震救災(zāi)由于任務(wù)的突然性和緊迫性，整個救援工作是邊行動邊展開，由于前方情況不明、目的地不明，給隊員們的生活保障帶來極大困難。災(zāi)區(qū)生活非常艱苦，余震頻繁時只能和衣席地而臥，背囊隨身攜帶。通過赴川抗震救災(zāi)后思考并建議：(1)軍用背囊：備有野戰(zhàn)必需品和部分生活用品(非食品類)，物品要體積小，重量輕；(2)生活物資：不能忽略跨季物品配備；(3)設(shè)備配備：有必要配備發(fā)電機(jī)和飲水凈化器。

3展望

中國是世界上地震災(zāi)害最嚴(yán)重的國家之一，7%的國土面積承受了全世界33%的災(zāi)害性地震。據(jù)統(tǒng)計[14]，我國發(fā)生的災(zāi)害性地震次數(shù)占同期全球的66%。相關(guān)部門應(yīng)盡快研究救治成批傷員的便攜式通訊設(shè)備、快捷靈敏的電子標(biāo)記系統(tǒng)、輕巧先進(jìn)的醫(yī)療器械和生活用品裝備，對救護(hù)人員提供專業(yè)培訓(xùn)和模擬演練，提高救治成功率。

【 關(guān)鍵詞 】汶川地震； 傷員； 救護(hù)；啟示

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(本文編輯：沈園園)

·技術(shù)與方法·

【 文章編號 】1008-9993(2015)03-0064-04

【 中圖分類號 】R472.2

【 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 】A

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2015.03.022

【 通信作者 】盧根娣，E-mail:lugd2006@sina.com

【 作者簡介 】丁小萍，本科，副主任護(hù)師，主要從事血液病護(hù)理及管理工作

【 收稿日期 】2014-05-24【 修回日期 】2014-10-03