劉 碩,楊 輝,Colette Browning,Shane Thomas,張拓紅
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·專項研究·
初級衛(wèi)生保健專業(yè)人員實施動機談話干預的過程分析
——快樂生活俱樂部TM項目成果報告
劉 碩,楊 輝,Colette Browning,Shane Thomas,張拓紅
背景 動機談話(MI)是一種國際上廣泛應用的心理學技術,它能夠有效地幫助人們做出行為改變。該技術在國內的研究剛剛起步,尚缺乏對其在中國應用的實用性及效果分析。目的 本研究旨在對中國初級衛(wèi)生保健專業(yè)人員應用動機談話實施干預的過程進行探討,從而幫助研究者和社區(qū)健康工作者更好地理解動機談話的干預過程。方法 研究樣本取自快樂生活俱樂部TM研究項目中健康教練提供的動機談話錄音資料,利用動機談話序貫編碼手冊(MI-SCOPE)對51段健康教練的動機談話干預錄音進行編碼,采用GSEQ 5.1軟件對錄音編碼進行分析,包括對其頻率、轉移概率進行描述以及序貫分析。結果 健康教練忠實于動機談話精神的話語、簡單反應、復雜反應,對患者行為改變的語言有促進作用;而不忠實于動機談話精神的話語、封閉式提問、復雜反應,會使患者表達出更多維持現有行為的話語,可能不利于其發(fā)生行為改變。結論 雖然健康教練在接受短期培訓后并未完全掌握動機談話技術,但忠實于動機談話精神的話語仍可能易于促使患者發(fā)生行為改變。
動機談話;動機談話精神;以病人為中心醫(yī)護;糖尿病,2型;動機談話序貫編碼手冊
劉碩,楊輝,Colette Browning,等.初級衛(wèi)生保健專業(yè)人員實施動機談話干預的過程分析——快樂生活俱樂部TM項目成果報告[J].中國全科醫(yī)學,2015,18(19):2241-2248.[www.chinagp.net]
Liu S,Yang H,Colette Browning,et al. Process analysis of motivational interviewing intervention by primary health care setting staffs in China——the Happy Life ClubTM[J].Chinese General Practice,2015,18(19):2241-2248.
人們除可以通過語言傳遞信息外,還可以利用語言影響彼此的行為[1]。例如醫(yī)務人員與患者開展的關于行為改變的談話,醫(yī)務人員會采用不同的技巧或策略來引導患者,協(xié)助其做出行為改變的選擇。而動機談話(motivational interviewing,MI)就是其中一種方法,其目的在于強化一個人對自己行為改變的動機和承諾[1]。
動機談話的概念最初由臨床心理學家威廉·米勒從治療酗酒的經驗演變而來,而后他與史蒂文·羅尼克一起,對其整個過程進行了詳細的描述,逐漸將其發(fā)展為一種新的理論模型,并對其進行了定義。這兩位教授認為動機談話是一種在有特定精神(spirit)的人操作下才能發(fā)揮作用的工具。它是一種直接的,以患者為中心,通過強化患者自身的能力,尊重患者的自主性,促進患者自己去選擇是否、什么時候以及怎樣去改變,從而幫助患者達到做出長期的健康行為改變的目的[2-3]。它是一種合作式的談話過程,有目的的溝通方式,特別關注行為改變的語言。它通過激發(fā)和暴露個體對行為改變的自我爭辯,使個體對某個目標行為改變的個人承諾得以強化[3-4]。動機談話精神是治療者應用的基礎,是幫助治療者實踐動機談話的心理和思維定式,在動機談話精神的指導下,治療者會采用適宜的技術達到協(xié)助患者做出行為改變的目的。
在談話過程中,患者的承諾性語言一直被視為其發(fā)生行為改變的關鍵因素,因此治療師在治療過程中,常常把提升患者承諾性語言的強度作為一項至關重要的任務。本研究將以此為重點,通過分析治療者語言與患者承諾性語言之間的關系,對動機談話實施過程進行深入解讀,也為今后分析患者行為改變發(fā)生機制奠定基礎。
目前研究發(fā)現,針對某些行為問題,如酒精依賴、物質濫用、控制體質量、增加鍛煉、改善飲食等,動機談話具有雖然小但是明顯的積極效果;但在戒煙、糖尿病管理等方面的效果還存在一定爭議,需要進一步驗證[5-9]。
動機談話在西方國家已經有30余年的發(fā)展歷史,但在中國才剛剛起步,僅在酒精依賴、糖尿病等慢性病控制、增加患者依從性等領域進行了初步嘗試,且目前僅涉及動機談話的應用性研究,沒有對干預者掌握動機談話技術的水平和干預過程中的內在機制進行描述。
快樂生活俱樂部TM項目是在中國開展的一項以患有2型糖尿病的年齡50歲以上的人群為目標,利用動機談話技術,幫助其進行慢性病自我管理的一項為期18個月的整群隨機對照試驗[10]。該研究的預試驗已經在北京市豐臺區(qū)的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務中心完成,并取得了較好的效果,研究結果已經發(fā)表[11-18]。
本研究將利用該項目健康教練對患者實施干預過程的錄音進行分析,旨在對在中國初級衛(wèi)生保健機構應用動機談話實施干預的過程進行探討、分析,從而幫助研究者更好地理解動機談話的干預過程。
2.1 資料收集
2.1.1 研究地點和對象 本研究在北京市豐臺區(qū)政府直接管理的10家城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下屬的42家社區(qū)衛(wèi)生服務站進行。其中干預組患者395名,接受由健康教練實施的以動機談話技術為主的干預;對照組患者385名,采用常規(guī)的慢性病管理策略。
健康教練由社區(qū)內有經驗的醫(yī)生或護士自愿參加,本研究共招募和培訓了90名健康教練,每名健康教練負責5名左右的2型糖尿病患者。該項目具體的研究設計已經另行發(fā)表[10]。
所有健康教練在上崗前必須接受和完成慢性病健康教練的證書培訓活動。為保證培訓的質量,在進行面對面的培訓之前,所有健康教練需要閱讀相關的學習材料,該學習材料共包括10個單元,內容涵蓋了以患者為中心的概念、健康心理學知識、糖尿病的流行趨勢及現況、動機談話理論以及行為改變階段模型等。
而后將90名健康教練分為4組分別接受面對面的培訓,每次培訓的時間為2 d,共計16 h。如果健康教練缺席半天課程以上,需要跟隨其他組的健康教練進行補習,否則不能進行干預活動。培訓包括以患者為中心等關鍵概念、健康心理學的概念、慢性病流行病學、動機談話和行為改變技術、項目的評價方法、臨床指標的測量方法。核心技術動機談話的培訓將由有動機談話培訓師聯(lián)盟證的澳大利亞培訓師進行。培訓結束后,根據健康教練在培訓過程中的表現以及培訓的出勤率,判斷其是否可以得到認證。
健康教練實施干預后1個月將會接受半天的動機談話強化培訓,其目的在于幫助健康教練復習動機談話關鍵的知識以及技能。之后每3個月研究者會到各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心對健康教練干預的情況進行反饋。
本研究將使用該項目中健康教練實施干預的錄音,對動機談話作用的過程進行分析。
2.1.2 研究工具 本研究錄音的分析工具采用的是動機談話序貫編碼手冊(MI sequential code for observing process exchange coders′ manual,MI-SCOPE)。MI-SCOPE是由新墨西哥州大學酗酒、物質濫用及成癮中心(CASAA)的Tim Martin教授及其同事創(chuàng)立的,該分析工具主要的目的是發(fā)現動機談話技術中的重要理論結構、治療過程及與患者產出之間的關系,主要分析的是治療師和患者之間以動機談話為主的交流內容,強調的是兩個主體之間信息交換的順序[19]。
MI-SCOPE的編碼過程主要分為兩步,首先是將已經整理為文字稿的錄音文件劃分為語句,然后是對這些語句進行編碼。
編碼者在進行編碼前首先要確定該語句的主要行為分類編碼。對于治療者的語言編碼主要分為提建議(Advise,Adv),表示肯定(Affirm,Aff),產生沖突(Confront,Con),導向(Direct,Dir),強調控制(Emphasize control,Econ),反饋(Feedback,FB),自我表露(Self-disclose,Sdis),提供信息(General information,GI),征求同意(Permission seeking,Perm),封閉式提問(Closed question,CQ),開放式提問(Open question,OQ),提出觀點(Opinion,OP),表示擔憂(Raise concern,RC),反應〔簡單反應(SR),復雜反應(CR)〕,表示支持(Support,Sup),結構性語句(Structure,Str),警告(Warn),對于所有不屬于上述的治療者的語言編碼為空白(Filler,Fill)[19]。
在進行上述的簡單分類后,編碼者進一步把這些語句分為三類,分別為正向作用、負性作用和中性作用,分別用M+、M-和M0表示??梢詮囊韵滤膫€方面進行區(qū)分:是否表現出對患者的同理心,是否幫助患者產生內心矛盾,是否強調并支持患者的自我效能(自信心),是否幫助患者與阻抗周旋[19]。
對于患者語句的編碼,主要分為三類,分別為提問(Ask),附和/中性語句(Follow/Neutral,FN),承諾性語言(Commitment language)。其中承諾性語言又可以分為承諾(Commitment,C),欲望(Desire,D),能力(Ability,A),需要(Need,N),原因(Reasons,R)及談論到近期已發(fā)生的行為改變(Talking steps,TS)。所有的承諾性語言在進行歸類后,也要再進一步標注為正性和負性。如果與目標行為不相關可以編碼為其他(Others,O),同樣根據偏向行為改變以及背離行為改變而將其編碼為O+以及O-[19]。
另外MI-SCOPE手冊中建議可以通過反應與提問比(R/Q),開放式提問的比例(%OQ),復雜反應占所有反應的比例(%CR),忠實動機談話精神話語的比例(%MIC)及患者行為改變談話的比例(%CT)5個方面來反映治療者掌握動機談話的水平。
2.1.3 資料收集 在干預實施前,研究者發(fā)給每位健康教練一支錄音筆。健康教練在征得患者同意的情況下,對其每一次的談話進行錄音。所有的錄音資料將定期交給研究者。
2.1.4 研究方法 本研究收集該項目中所有健康教練第1個月、第6個月以及第18個月干預期間的第一份錄音(分別代表健康教練不同時期掌握動機談話的水平),共計錄音樣本數量為201份,采用單純隨機抽樣的方法從中抽取了51份錄音。所有的錄音均被轉錄成文字稿,待研究者復驗后方可進行分析。
2.1.5 倫理問題 所有的錄音都是在健康教練和患者知情同意的情況下進行的,并通過了Monash大學的倫理審查。
2.2 資料分析 首先對健康教練掌握動機談話的水平進行描述,而后對其進行序貫分析。序貫分析首先對健康教練以及患者不同類別話語之間轉移的概率(Transition probability)進行估計。
由于MI-SCOPE中共把語句分為了46類,若要對其均進行序貫分析,則轉移概率矩陣2 116個格子之中會出現較多頻率為0的格子。因此結合Miller等的研究結果,本研究將會對46個分類進行合并,具體為將患者的語句只整合為行為改變談話(Change talk,CT),維持行為談話(Counter change talk,CCT)和提問及其他(Follow,Neutral/Ask);而將健康教練的行為只整合為不忠實動機談話精神的話語(MI-inconsistent,MIIN),包括動機談話理論不鼓勵采用的原則(提建議、沖突、導向以及警告);而那些鼓勵的行為(例如肯定、強調控制、征得同意以及支持等)編碼為忠實動機談話精神的話語(MI-consistent,MICO);健康教練其他的語言包括提供信息、反饋以及自我揭露等,將會被編碼為其他;另外健康教練的問題和反應也會被單獨編碼[19-20]。
利用Generalized Sequential Querie 5.1(GSEQ 5.1)軟件[21]對上述數據進行分析。GSEQ是專門用于有序觀測指標數據的軟件。
本研究首先對談話錄音的轉移矩陣的頻率以及概率進行分析,而后將對其進行χ2檢驗,如果χ2值不等于0(且有統(tǒng)計學意義),則通過對其殘差的計算來對轉移概率進行統(tǒng)計檢驗[22]。
3.1 對健康干預錄音的整體描述 對本研究的51段錄音的10 282個語句全部進行了編碼,其中MICO的編碼為331句,MIIN的編碼為571句,SR的編碼為827句,CR的編碼為132句,OQ的編碼為1 112句,CQ的編碼為1 087句,Other的編碼為1 725句,CCT的編碼為532句,CT的編碼為307句,F/A的編碼為3 658句。
首先計算反應提問比等4個分數,其表示健康教練對動機談話中關鍵的技術(例如反應、OQ等)和動機談話精神的掌握及應用情況,分值越高越好?;颊逤T的比例反映了其對于行為改變的意愿,比例越高代表患者最終越有可能發(fā)生行為改變,從側面反映了健康教練的干預效果。
從表1可以看出,本研究中健康教練反應與提問比以及OQ的比例表現較好,其中反應與提問的比例在掌握以及完全勝任的水平之間(0.4~0.5);而OQ的比例達到了掌握的水平,但是并未達到完全勝任的水平(50%~70%);而其他幾個方面,CR的比例以及忠實動機談話精神話語的比例均低于掌握的水平(分別為100%和90%),而這也在一定意義上與行為改變相關的患者談話的比例只有36.59%相互呼應。
表1 MI-SCOPE分析中對錄音整體的評價
注:MI-SCOPE=動機談話序貫編碼手冊,R=反應,Q=提問,OQ=開放式提問,CR=復雜反應,MICO=忠實動機談話精神的話語,MIIN=不忠實動機談話精神的話語,CT=行為改變談話,CCT=維持行為談話
3.2 對健康教練干預錄音的序貫分析結果 研究者對每個談話過程中發(fā)生的話語均進行編碼,形成了一個長的次序集,表明健康教練與患者之間的互動。本研究將先發(fā)生的時間(話語)稱之為原始事件(Initial event/behaviors),而緊隨其后發(fā)生的事件稱之為后續(xù)事件(Subsequent event/behaviors)。表2中顯示的是原始事件與后續(xù)事件轉移的頻數,表3中是其發(fā)生的概率,例如當健康教練表達MICO后出現患者關于行為改變的這個事件一共發(fā)生了85次(即MICO與CT相交的格子),該事件發(fā)生的概率為0.26。
對該矩陣進行χ2檢驗,其χ2(81)=9 087.53,P<0.01。關注其矯正殘差值和其是否具有統(tǒng)計學意義,且如果殘差值為正則說明其更有可能發(fā)生,而如果殘差值為負,則說明其更不可能發(fā)生。MI-SCOPE分析結果的殘差值見表4,其統(tǒng)計檢驗結果見表3。
表2 MI-SCOPE 中的轉移以及邊際頻數
注:SR=簡單反應,CQ=封閉式提問,Other=其他,F/A=附和、中性語句和提問
表3 MI-SCOPE轉移概率
注:aP<0.001,bP<0.01,cP<0.05
表4 MI-SCOPE調整后的殘差值
患者的承諾性語言是預測其最終行為發(fā)生的關鍵因素。如果健康教練的話語可以促使患者更多地表達其行為改變的意愿,該患者則更有可能最終發(fā)生行為改變。從表3中可見,健康教練是否具有動機談話精神對患者說出承諾性語言有較大的預測作用,具體表現為MICO會促進患者關于CT的發(fā)生,概率為0.26;但其并沒有減少患者關于維持現有行為的談話;MIIN會使患者具有更多維持現有行為的談話,其概率為0.31;因此如果提高MICO的發(fā)生,患者發(fā)生行為改變的概率則可能更高。
除此之外,健康教練的動機談話技巧也對患者的承諾性語言的表達有所影響。具體為OQ可以減少患者維持現有行為的談話,CQ則有可能增加患者維持現有行為的談話;SR有可能促進患者行為改變的談話,CR能對患者的承諾性語言有促進作用,提示健康教練在干預過程中如果更多地應用OQ,做出正確的反應,患者將更有可能發(fā)生行為改變。
而從患者本身來講,當患者有與行為改變相關或者維持現有行為的談話時,其會減少對于中立觀點的表述,表現在CT以及CCT發(fā)生后,F/A的減少。同時也可以觀察到,當發(fā)生CCT后,健康教練更傾向于利用MIIN向其進行反饋。也就是說當健康教練面臨患者對行為改變的阻抗時,更有可能發(fā)生違反動機談話精神的行為,從而更容易導致患者繼續(xù)表達維持現有行為的談話,形成一個惡性循環(huán)。如果當患者發(fā)生CCT后,健康教練能夠在理解動機談話精神的前提下利用正確的動機談話技術去應對,將有可能打破循環(huán),促進患者的改變。
綜上所述,健康教練話語確實對患者的承諾性語言有影響,其中MICO、SR對患者行為改變的語言有促進作用,而MIIN、CQ、CR會使患者表達出更多維持現有行為的談話,可能使其更不易于發(fā)生行為改變。
4.1 關于MIIN和MICO對患者承諾性語言的預測作用 首先動機談話的框架是治療者在動機談話精神的指導下,有意識地使用相應的技術協(xié)助患者做出行為改變的選擇。其中動機談話精神是治療者談話的源泉,強調談話的目的是釋放出患者自己改變行為的能量,尋求建立治療者與患者之間和諧的關系,同時強調患者是談話的中心,包括合作、喚起、接納、共情等維度。而在初級衛(wèi)生保健領域,動機談話的精神與醫(yī)學,尤其全科醫(yī)學的精神有相似之處,即以患者為中心,具體包括:尊重患者和與患者合作的伙伴關系,授權給患者做出決策、相信解決方案在患者手中,以及治療者對患者的全面理解。而動機談話技術應該建立在對動機談話精神的接受和認同的基礎之上,治療者認真仔細和有意識地選擇其說話的方式和詞匯[1]。
通過本研究中的序貫分析結果可以看出健康教練的話語與患者話語之間的關系,主要體現在是否忠實動機談話精神類語言對患者承諾性語言的預測作用,而這也與西方國家的研究得出的結果有相似之處[20]。
在MICO中包括了健康教練對于患者的肯定、強調控制,征得同意以及支持幾個行為,MIIN包括了提建議,沖突,導向,警告等行為,兩者互為對立面。在動機談話理論中,米勒教授認為,治療者需要幫助患者一起去挖掘自身的強項、努力和資源,因為需要改變的是治療者自己,當他們意識到自己有發(fā)生行為改變的能力時,將更傾向于產生行為改變的意圖,因此需要對患者做出的努力和表現出的特質進行肯定和鼓勵,并不是一味的否定。也正如羅杰斯的自我理論中所提出的,人的思維、感受、經驗等都是在不斷地改變與修正的。在咨詢情境下,治療者應該以非指導性以及以患者為中心,來幫助患者在自我修正的過程中不斷克服障礙,解放自己,從而朝著好的方向前進和發(fā)展。而其中治療者的真誠開放,對患者的肯定便是幫助患者了解自己真實感受和內心體驗真實需要的基礎[23-25]。
強調控制,征得同意以及支持主要是尊重和支持患者自主性的體現,與之相比,提建議,指令和警告等行為則忽略了患者自己的控制權,當治療者企圖限制某人的選擇時,往往會激起其心理逆反,但如果強調患者個人選擇的自主性,則通??梢越档推浞佬l(wèi)心理,從而使其更容易產生行為改變的想法[1]。自我決定論中認為人們的動機可以分為兩類即自主動機和控制動機,自主動機是在個人意志驅動下完成的,相對來講較為穩(wěn)定,因為他與個人的核心自我價值相同。但是控制性動機則時常包含著壓力,因此會造成人們內心的不滿且由此產生的決策也并不穩(wěn)定。在健康教練向患者實施干預時,如果通過責備和警告等方式告訴患者需要做出行為改變,但是患者可能尚未做好準備,可能會導致患者無法做出相應的承諾,即使在壓力下做出承諾,可能也不能轉變?yōu)樽罱K的行為。但如果健康教練通過給患者提供一個支持的環(huán)境,更多地關注患者內在潛能的激發(fā),等到患者健康行為技能和價值觀內化后,做出自我選擇,這樣患者才會自主地形成健康的行為[26-27]。
這為今后的實施干預提供了方向,即健康教練應該肯定患者的優(yōu)點或其做出的努力,強調患者選擇的自主性、決定的權利以及個人的責任,在給患者提建議或者表達治療者自己的觀點前,先征得患者的同意以及在干預的過程中提供支持。同時健康教練還要避免直接給患者提供意見或者建議,向患者表示不同意、爭論、糾正、責備、羞辱、想要說服患者、批判、給患者貼標簽或者質疑患者誠實性等語言,直接給患者一個命令或者方向,向其表達自己主觀的看法,對患者發(fā)出警告或者威脅。通過上述努力可以促進患者對于承諾性語言的表達,從而更有可能發(fā)生行為改變。
4.2 健康教練動機談話技術與患者承諾性語言之間的關系 本研究中主要發(fā)現健康教練提問方式以及反應與患者承諾性語言之間的關系。其中發(fā)現CR既有可能促進患者行為改變的談話也有可能促進患者維持現有行為的談話,這可能與CR的“質”有關,因為其有可能做出錯誤的CR,從而耽誤了談話的進程。而從表1中也可以看出,健康教練在CR的“量”上也有問題,體現在CR的比例上。因此可能說明CR是健康教練掌握動機談話過程中的一個難點,可能影響其干預的效果。
CR與SR不同,它是基于同理心對患者說出來的話進行理解后的再表述,并對沒有說出來的話語或內容進行猜測,因此同時具有深化理解和推進談話進程的作用,是在動機談話各項技術中較難掌握的一項。治療者要通過不斷的練習,并根據當事人的反應來判斷,進而增加技術的熟練度和準確度;同時要善于結合其他動機談話技術,如積極的傾聽技術。同時如果在今后干預過程中健康教練可以對影響患者疾病自我管理或者行為改變的因素進行更加深入了解的話,可能會有助于健康教練對患者做出正確的反應,從而促進患者行為改變的發(fā)生。
4.3 其他 最后,雖然大體的關系框架與西方的研究一致,但是有一點并不相同,就是健康教練其他的這個編碼類型與患者承諾性語言之間的關系。Moyers等[20]的研究曾經發(fā)現other語言可以促進患者CT的發(fā)生,而在本研究中可以發(fā)現,其可以減少維持現有行為的談話。這一方面可能與本身兩個研究之間對于其他類語言的編碼是不統(tǒng)一的,因為研究中的其他類型編碼并不包括健康教練提問和反應的編碼。但是就本研究而言,在其他編碼中大部分為提供信息和反饋,這可能說明本身患者的知識水平,尤其是針對自身的個性化的知識信息較少,在健康教練提供相關的專業(yè)知識后,使其意識到行為改變的重要性,從而減少了患者維持現有行為的談話有關。提示如果向患者提供個性化的知識信息,可能會有助于其減少對現有行為的堅持,利用其他動機談話的精神和技術,將幫助患者產生行為改變的意圖,但進一步的驗證還需要更多的數據進行支持。
因此正如前文所述,動機談話精神是治療者實施干預的基礎,任何技術的有效性,應該建立在對其理念和思想的接受和認同的基礎之上。如果動機談話技術應用的基礎有問題,治療者仍然保持家長式的治療關系,不認為改變行為的動機和方案在患者手中,缺乏對患者自主決定的認識,不善于用同理心來理解患者,那么動機談話技術就失去了應用的基礎。有精神缺技術的情況是可以通過技能培訓來改善的,而缺精神的技術是不能有效掌握和應用的。但同時需要強調的是,動機談話技術實踐本身能夠教導和幫助治療者動機談話精神的養(yǎng)成。只有通過不斷的聯(lián)系,才能夠真正領悟和接納動機談話精神,并將其作為自己溝通與交流的“定式”。
在本研究中雖然健康教練在技術掌握上還沒有達到爐火純青的程度,但在培訓和實施中通過強調以人為本的思想,可能使有限的動機談話能力發(fā)揮了一定作用。因此本研究提示在進行動機談話技術培訓和應用之前,應該著重于檢驗和建立治療者是否充分地建立起動機談話的精神,是否確實地建立起以患者為中心的思想,并在此基礎上再強化技術的應用與效果。
本研究的局限性有兩個方面:首先由于樣本量的限制,只能將MI-SCOPE中的編碼進行分類后再進行分析,不能更加細致地了解動機談話精神內各個維度對于患者承諾性語言的預測。另外,本研究只能分析健康教練話語和患者承諾性語言之間的關系,并沒有建立起健康教練話語與患者最終產出之間的關系,這是因為本研究中的患者是一般性的2型糖尿病患者,每個患者的目標行為均不同,而不便于對其行為指標進行整體性的評價,在今后的研究中如果能有只針對一個目標行為的研究,將更有利于建立起治療者話語與最終行為產出之間的關系。
動機談話技術的有效性,首先在于治療者具有以患者為中心的動機談話精神,同時也需要在此基礎上,通過不斷地持續(xù)練習來掌握動機談話的核心技術。忠實動機談話精神的動機談話可以促進患者更多關于行為改變的談話。而不忠實動機談話精神的談話可以增加患者維持現有行為的談話。但是對其機制的具體分析,尚且需要大樣本資料的支持。
志謝:衷心感謝豐臺區(qū)政府、豐臺區(qū)衛(wèi)生局社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心以及參與本研究的10家社區(qū)衛(wèi)生服務中心及其下屬站點對于本項目的大力支持。
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(本文編輯:閆行敏)
·全科醫(yī)生知識窗·
全科醫(yī)生小詞典——守門人、健康管理者與健康代理人
守門人(gatekeeper)的初始意義是政府、保險公司或付費機構(第三方付費方)為了給居民或參保人支付保險費用時,由家庭醫(yī)生對居民或參保人的疾病診治活動及費用進行“把關”。開始的目標就是為了控制費用,是從第三方費用控制的角度來考慮的,后來隨著服務理念的發(fā)展與深入,守門人由原來的“費用控制”概念延伸到了“健康管理”的內涵,但目前“守門人”概念往往仍偏向第三方付費方的利益。
健康管理者(health manager)是隨著“守門人”角色發(fā)展而來。隨著全科醫(yī)學服務理念的發(fā)展,家庭醫(yī)學服務的深入,醫(yī)生與居民之間的健康服務工作由原來的“以醫(yī)療為主”更多地轉向“防治結合,預防為主”的服務內涵,服務對象也從“單個”更多地轉向“以家庭為單位”的服務,醫(yī)生與居民的關系也進一步融洽,家庭醫(yī)生會更多地從服務對象的角度去考慮處理雙方的事情,雙方的利益也得到進一步的體現:服務對象的健康水平提高,疾病減少,醫(yī)療費用支付也減少,家庭醫(yī)生的收入也提高,所以家庭醫(yī)生需要對服務對象進行一個“有計劃的健康服務”,從而產生了“健康管理”的理念,家庭醫(yī)生也成為了服務對象個人及家庭的“健康管理者”。
健康代理人(health agent)的概念是從“健康管理者”的服務內容及服務方式上拓展而來,隨著服務對象與家庭醫(yī)生健康服務內容的深入,同時第三方付費機制的進一步完善,居民的主動需求加強,居民對家庭醫(yī)生的依賴也日益加強,從原來的“服務健康”在服務內容及形式上不斷地進行了拓展:從服務形式上,原來健康咨詢、健康項目提供等大項目服務,轉移到具體的安排,如預訂專家及安排治療細節(jié)的操作上,家庭醫(yī)生成了居民健康管理方面的“秘書”,從原來的“管家”成為了“貼身秘書”;從服務內容上,從原來的“健康服務”拓展到與健康相關的全事宜服務,如法律、工作、證明等方面。
(本刊編輯部整理)
Process Analysis of Motivational Interviewing Intervention by Primary Health Care Setting Staffs in China——The Happy Life ClubTM
LIUShuo,YANGHui,ColetteBrowning,etal.
SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China
Background Motivational interviewing(MI) is an effective psychological strategy for behavior change while research in this field has just being highlighted in China.And there is still lack of practicability and effect analysis of its application at present.Objective This study was designed to explore and analyze the process of implementation of MI in primary health care setting in China,which can help future researcher and primary health care setting staffs to better understand of MI.Methods The audio sample are tape-recorded of health coaches′ intervention process from Happy Life Club research project.MI-SCOPE is used to code the 51 audio samples This study will use GSEQ 5.1 software to do the sequential analyses for the coded transcripts,as well as to describe the frequency of its transition probabilities.Results MICO,SR,CR can promote the change talk of patients,and the counter change talk are more likely following the MIIN,CQ and CR.Conclusion In this study,the health coaches did not fully master MI skills,but the MICO might lead to behaviour change.
Motivational interviewing;MI sprit;Patient-centred care;Diabetes mellitus,type 2;MI-SCOPE
100191 北京市,北京大學公共衛(wèi)生學院(劉碩,張拓紅);3168 澳大利亞維多利亞州,Monash大學初級衛(wèi)生保健學院(楊輝);3182 澳大利亞維多利亞州,皇家頤養(yǎng)中心研究所(Colette Browning);5005 澳大利亞南澳大利亞州,阿德萊德大學(Shane Thomas)
責任作者:張拓紅,100191 北京市,北京大學公共衛(wèi)生學院;E-mail:tzhang@bjmu.edu.cn
R 197 R 587.1
A
10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.001
2015-04-28)
【編者按】 全科醫(yī)學和初級衛(wèi)生保健專業(yè)工作者在提供服務過程中面臨的重要任務之一是幫助慢性病患者管理好他們的疾病。不過這個任務面臨著各種嚴峻挑戰(zhàn)。僅憑生物醫(yī)學模式下的醫(yī)學知識和技術,并不能得到具有良好成本效益的管理結果。2型糖尿病是一個典型的例子,其患病和病程與生物學因素、環(huán)境因素、生活行為方式、服務系統(tǒng)和利用模式密切相關。僅僅依靠糖尿病藥物干預并不能延緩病程和提高生活質量,而需要從改變個體生活方式和改進系統(tǒng)服務能力的角度,綜合性地提高慢性病管理水平。提供綜合的和以患者為中心的服務,需要全科醫(yī)生、全科護士以及其他初級衛(wèi)生保健專業(yè)工作者拓展自己的知識和技能,在生物醫(yī)學的基礎上,向社會學、心理學、行為學拓展。這種多學科能力建設的目的,在于讓提供者能更好地響應社區(qū)和患者的健康需要,特別是通過有效改變生活行為方式來改善治療效果、提高生活質量。在多學科服務能力建設的同時,跨學科的科學研究同樣重要。這些不同于傳統(tǒng)醫(yī)學的研究,將給最佳的全科服務提供更加豐富的科學依據,以指導循證的全科醫(yī)學和初級衛(wèi)生保健服務。澳大利亞Monash大學、北京大學、北京市豐臺區(qū)衛(wèi)生局聯(lián)合開展的快樂生活俱樂部TM研究項目,是一項以社區(qū)為基礎的2型糖尿病管理的社會試驗研究,它把動機談話這個心理學技術作為最主要的干預措施,通過隨機對照的設計,長期地觀察患者在生理、心理以及行為上的變化,它的研究設計和評價方法是定量研究與定性研究相結合的策略,涉及了生物統(tǒng)計學方法、社會學研究方法、心理學測量方法。研究過程中,各學科的研究者充分合作,并從各學科獨特的角度來分析干預效果和影響因素。2011年,我刊刊出了快樂生活俱樂部TM項目成果系列報告。從本卷第13期開始,我們將分3期刊登該研究項目的后續(xù)成果。這些研究采用社會學研究方法,對影響糖尿病患者自我管理行為的家庭照顧責任和社會交往模式進行了深入分析;采用心理學研究方法,對動機談話干預的質量和效果進行評價。我們希望這些研究能夠進一步促進跨學科的全科領域研究,并鼓勵更多的跨學科研究報告刊登在我刊上。