汪 洋，杜兆輝，張 怡，李韞韜

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基于全科醫(yī)生簽約服務(wù)的全科助理員模式探討

汪 洋，杜兆輝，張 怡，李韞韜

目的 探討基于全科醫(yī)生簽約服務(wù)的全科助理員模式的效果。方法 由在社區(qū)工作時(shí)間較長、溝通能力強(qiáng)、社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師作為全科助理員，與全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形成配比，協(xié)助全科醫(yī)生完成全人群覆蓋式的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)工作，主要包括建檔管理、門診預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、健康教育等內(nèi)容。結(jié)果 全科助理員模式試點(diǎn)后一年與試點(diǎn)前一年相比，全科醫(yī)生人均累計(jì)簽約人數(shù)增加31.33%，預(yù)約門診人次增加29.02%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加34.31%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加117.86%。全科助理員模式試點(diǎn)運(yùn)行一年間，匹配助理員與未匹配助理員的全科醫(yī)生相比，人均累計(jì)簽約人數(shù)增加46.38%，預(yù)約門診人次增加141.41%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加229.64%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加179.82%。結(jié)論 基于全科醫(yī)生簽約服務(wù)的全科助理員模式有利于提高慢性病管控效率，有利于提升社區(qū)基本公共衛(wèi)生覆蓋水平，是提升社區(qū)人力資源配置效能的有效途徑。

全科醫(yī)生；簽約服務(wù)；助理員

汪洋，杜兆輝，張怡，等.基于全科醫(yī)生簽約服務(wù)的全科助理員模式探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2265-2268.[www.chinagp.net]

Wang Y,Du ZH,Zhang Y,et al.General practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2265-2268.

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于《實(shí)施全科醫(yī)師家庭責(zé)任制實(shí)施方案》提出了實(shí)現(xiàn)社區(qū)內(nèi)所有家庭都有自己的家庭醫(yī)生、指導(dǎo)患者避免重“醫(yī)”輕“防”、建立社區(qū)人群健康綜合管理體系的目標(biāo)。作為首批開展全科醫(yī)生責(zé)任制簽約服務(wù)的試點(diǎn)單位，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心取得了較為滿意的簽約和服務(wù)效果。但隨著老齡化社區(qū)需求的日益增長，面臨著全科醫(yī)生相對(duì)人手不足的窘境，如何在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中進(jìn)一步發(fā)揮社區(qū)護(hù)理的職能，讓社區(qū)護(hù)士成為全科醫(yī)生的好助手，并應(yīng)用于社區(qū)人群的健康管理中，濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了初步探索。在試點(diǎn)過程中，社區(qū)護(hù)士作為“全科助理員”在全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作中的效果值得探討。

1 國內(nèi)外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)況

1.1 國外社區(qū)護(hù)理現(xiàn)況 社區(qū)護(hù)理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分[1]。美國的社區(qū)護(hù)理開展時(shí)間較長，于上世紀(jì)60年代初將家庭健康護(hù)理擴(kuò)展到花費(fèi)較少的醫(yī)院外社區(qū)健康護(hù)理。目前美國的社區(qū)健康護(hù)理包括：家庭健康服務(wù)、臨終關(guān)懷、救護(hù)中心、社區(qū)精神健康中心、老人院。社區(qū)健康護(hù)士一般由具有本科以上學(xué)歷和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的注冊護(hù)士承擔(dān)，要求至少有3～5年的臨床經(jīng)驗(yàn)，具有較強(qiáng)的決策能力及合作和管理能力[2]。加拿大也是社區(qū)護(hù)理開展較普及的國家之一，20世紀(jì)90年代加拿大政府就正式成立了家庭護(hù)理組織[3]。20世紀(jì)60年代以來，德國社區(qū)護(hù)理有了較快的發(fā)展，目前全國已有1萬余家護(hù)士站，近5 000個(gè)家政服務(wù)中心，約有一半護(hù)士從事社區(qū)護(hù)理工作[4]。在亞洲國家中，韓國為了緩解醫(yī)院床位不足，于20世紀(jì)通過試點(diǎn)推廣社區(qū)護(hù)理，逐漸建立了較完善、合理的社會(huì)衛(wèi)生服務(wù)體系，社區(qū)護(hù)士的主要任務(wù)有直接護(hù)理、健康教育與咨詢、環(huán)境的監(jiān)督和指導(dǎo)、實(shí)習(xí)指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診和行政業(yè)務(wù)等[5]。

1.2 國內(nèi)社區(qū)護(hù)理現(xiàn)況 我國的社區(qū)護(hù)理始于20世紀(jì)80年代，目前我國除港澳臺(tái)地區(qū)以外，社區(qū)護(hù)理工作起步較晚，工作仍較側(cè)重于“以患者為中心”，著眼點(diǎn)沒有轉(zhuǎn)到社區(qū)“人群健康”上來。護(hù)理工作主要局限于護(hù)理站及老年家庭病房的基礎(chǔ)護(hù)理，社區(qū)護(hù)理所需的交通、通訊、護(hù)理儀器和設(shè)備欠缺，制約著社區(qū)護(hù)理的發(fā)展。目前我國社區(qū)護(hù)理的組織管理工作基本上是由各個(gè)醫(yī)院或當(dāng)?shù)氐囟蔚男l(wèi)生所承擔(dān)，社區(qū)護(hù)理業(yè)務(wù)管理上缺乏社區(qū)護(hù)士服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量控制體系。

2 基于全科醫(yī)生簽約服務(wù)的全科助理員模式

2.1 社區(qū)基本資料 濰坊街道地處上海市浦東區(qū)陸家嘴區(qū)域，街道轄區(qū)內(nèi)有27個(gè)居委，共有10.3萬常住居民，其中60歲以上老年人約占29%。自2011年開展家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)試點(diǎn)以來，截止到2014年6月底，中心共實(shí)現(xiàn)簽約4.6萬社區(qū)居民，中心下設(shè)3個(gè)全科團(tuán)隊(duì)，擁有全科醫(yī)師44人，達(dá)到每萬人口4人。即便如此，面對(duì)數(shù)量如此龐大的社區(qū)居民，要真正做好健康管理，仍面臨人手相對(duì)不足的窘?jīng)r。

2.2 全科助理員模式的基本概念 為了更好地為簽約居民提供健康管理，實(shí)現(xiàn)追蹤式的慢性病隨訪，為簽約對(duì)象實(shí)施全面的健康管理服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)全科團(tuán)隊(duì)整體的內(nèi)源活力，為全社區(qū)居民提供連續(xù)、適宜、綜合和個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，真正把“健康管理”和“健康促進(jìn)”納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中，以建立符合實(shí)際的可實(shí)現(xiàn)的全程陪同全科醫(yī)生完成簽約、建檔、預(yù)約、雙向轉(zhuǎn)診、健康管理等各項(xiàng)工作任務(wù)的服務(wù)模式，中心于2013年初起，設(shè)想成立一支能夠協(xié)助全科醫(yī)生工作的助理員隊(duì)伍，通過前期調(diào)研，中心認(rèn)為只有對(duì)簽約工作、預(yù)約門診、完善檔案及健康管理等各項(xiàng)業(yè)務(wù)熟練，溝通能力強(qiáng)，具備一定社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理專業(yè)人員才是可靠人選。

2.3 全科助理員組成 自2013年5月起通過主動(dòng)報(bào)名和組織篩選兩方面的結(jié)合，首支助理員隊(duì)伍由5名在社區(qū)工作10年以上、溝通能力強(qiáng)、社區(qū)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師組成，同時(shí)也推選了5名經(jīng)驗(yàn)豐富、創(chuàng)新意識(shí)強(qiáng)的全科醫(yī)生開始該項(xiàng)試點(diǎn)。助理員與全科醫(yī)生實(shí)施一對(duì)一配比，形成5個(gè)工作組，助理員全程陪同配對(duì)全科醫(yī)生完成簽約服務(wù)。

經(jīng)過4個(gè)月的探索，中心確定了助理員基本的工作模式，并于2013年10月起將助理員工作向全部簽約團(tuán)隊(duì)鋪開，為3個(gè)全科團(tuán)隊(duì)分別配備2名助理員，助理員和團(tuán)隊(duì)形成2∶1的配比，助理員隊(duì)伍人員擴(kuò)大到6名。每個(gè)團(tuán)隊(duì)2名助理員分別在站點(diǎn)和中心協(xié)助各自團(tuán)隊(duì)的全科醫(yī)生完成全人群覆蓋式的家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)工作。

2.4 全科助理員工作內(nèi)容與機(jī)制

2.4.1 建檔管理 醫(yī)生在門診或居委活動(dòng)過程中，發(fā)生建立新簽約后僅需留下簽約對(duì)象的姓名電話，交由助理員，由助理員對(duì)門診患者在其診療結(jié)束后簽約建檔，對(duì)居委活動(dòng)簽約對(duì)象則通過電話回訪進(jìn)行完善建檔，納入管理。

2.4.2 門診預(yù)約 目前助理員提供的門診預(yù)約服務(wù)有現(xiàn)場預(yù)約和電話預(yù)約兩種。現(xiàn)場預(yù)約是在患者門診就診結(jié)束后，由助理員現(xiàn)場向其介紹門診預(yù)約功能并協(xié)助下一次就診的預(yù)約；電話預(yù)約則是患者通過撥打預(yù)約電話，助理員接聽后按患者需求直接為其安排下一次的預(yù)約診療。這兩種方式均可向患者提供簽約全科醫(yī)生2周內(nèi)指定日期的預(yù)約門診，患者完成預(yù)約后，在指定日期和指定時(shí)間段到中心就診實(shí)現(xiàn)不須等候的簽約服務(wù)，突顯簽約優(yōu)勢。

2.4.3 雙向轉(zhuǎn)診 2011年中心通過醫(yī)療聯(lián)合體(醫(yī)聯(lián)體)平臺(tái)開通了雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道，助理員在此項(xiàng)工作中協(xié)助醫(yī)生完成整個(gè)轉(zhuǎn)診流程。2013年5月至年底成功轉(zhuǎn)診89例，超過2012年全年的轉(zhuǎn)診量，同時(shí)由助理員對(duì)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者實(shí)行跟蹤式電話隨訪，轉(zhuǎn)診患者的滿意度得到進(jìn)一步的提升，轉(zhuǎn)診后的轉(zhuǎn)回率也高于同期水平。

2.4.4 健康教育 在全科醫(yī)生進(jìn)社區(qū)開展健康教育的工作中，助理員承擔(dān)著兩方面的任務(wù)。一是在全科醫(yī)生準(zhǔn)備好講課內(nèi)容后，由助理員針對(duì)講課內(nèi)容約定參與講座的簽約居民，同時(shí)做好講課當(dāng)天現(xiàn)場組織，保管好簽到和影像資料，承擔(dān)著健康講座的有效組織者和資料保管者角色。二是定期通過工作站篩選出6個(gè)月未參加健康促進(jìn)活動(dòng)的簽約居民，有針對(duì)性地為其寄發(fā)健康宣教資料，提供人性化的簽約后續(xù)服務(wù)。

2.4.5 其他服務(wù) 全科助理員作為全科醫(yī)生的有效助手，也作為醫(yī)生和簽約對(duì)象的紐帶，根據(jù)中心基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生工作需求，配合和承擔(dān)著其他各項(xiàng)工作，根據(jù)醫(yī)生需求開展健康管理服務(wù)，如大腸癌篩查、老年人體檢、新發(fā)高血壓的建卡和其他慢性病的管理等。

2.5 全科助理員模式配套建設(shè)

2.5.1 硬件建設(shè)和信息化配套 中心設(shè)立了專用的助理員工作室，為助理員提供平板電腦、服裝、出診包、通訊及交通設(shè)備，在硬件上對(duì)工作進(jìn)展提供了保障。同時(shí)中心自主研發(fā)了具備任務(wù)提醒功能的助理員工作平臺(tái)，該系統(tǒng)與全科醫(yī)生使用的診療平臺(tái)實(shí)時(shí)同步更新，對(duì)慢性病隨訪及全科醫(yī)生需要助理員協(xié)助的各項(xiàng)功能進(jìn)行預(yù)警提示作用，有助于助理員更好地協(xié)助全科醫(yī)生完成有關(guān)的工作任務(wù)。同時(shí)形成不同組別助理員任務(wù)完成情況對(duì)比，以簡單明快的圖表自動(dòng)顯示各自工作進(jìn)展，在助理員之間形成良好的競爭態(tài)勢。

2.5.2 績效評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲機(jī)制 建立完善的服務(wù)績效評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲機(jī)制，參與助理員試點(diǎn)工作的醫(yī)護(hù)人員年薪要明顯高于一般工作人員，并對(duì)醫(yī)護(hù)人員相結(jié)合進(jìn)行簽約建檔率、服務(wù)滿意率、就診預(yù)約率、就診定診率、新發(fā)慢性病建卡率、慢性病控制率等指標(biāo)的考核，對(duì)累計(jì)3次考核不達(dá)標(biāo)者，取消崗位補(bǔ)貼，并調(diào)離崗位。通過完善的考評(píng)體系，努力做到全科醫(yī)生和助理員的“三個(gè)統(tǒng)一”：即工作分工不同但工作目標(biāo)統(tǒng)一、考核指標(biāo)不同但績效激勵(lì)統(tǒng)一、居民基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)一，以實(shí)現(xiàn)助理員積極主動(dòng)地參與這項(xiàng)工作，并形成醫(yī)生和助理員之間互補(bǔ)的工作模式。

2.6 取得的成效 2013年5月—2014年6月全科助理員模式試點(diǎn)期間，在助理員的協(xié)助下，全科醫(yī)生新完成簽約12 081人，新完善檔案22 191份，預(yù)約門診7 601人次，新發(fā)現(xiàn)高血壓建卡4 814人次，65歲以上老年人免費(fèi)體檢11 680人次，大腸癌篩查8 437人次，組織健康教育講座53次，受益簽約居民1 320人次。

全科助理員模式試點(diǎn)后一年與試點(diǎn)前一年相比，人均累計(jì)簽約人數(shù)增加31.33%，預(yù)約門診人次增加29.02%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加34.31%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加117.86%。見表1。

全科助理員模式試點(diǎn)運(yùn)行一年間(2013年5月—2014年4月)，匹配助理員與未匹配助理員的全科醫(yī)生相比，人均累計(jì)簽約人數(shù)增加46.38%，預(yù)約門診人次增加141.41%，新發(fā)現(xiàn)高血壓患者數(shù)增加229.64%，雙向轉(zhuǎn)診人次增加179.82%。見表2。

3 討論

3.1 全科助理員有效輔助全科醫(yī)生完成簽約后續(xù)服務(wù) 傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)工作模式工作定位是開立醫(yī)囑者和執(zhí)行醫(yī)囑者，分工明確而少有聯(lián)系和相互幫助。而全科助理員的工作模式則是助理員全天候地陪同全科醫(yī)生完成對(duì)居民簽約、預(yù)約就診、健康檔案完善、慢性病管理等工作，出身為社區(qū)護(hù)士的助理員憑借自己豐富的社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)療護(hù)理能力和溝通技巧來提供跟蹤式的簽約服務(wù)，讓全科醫(yī)生有更多的時(shí)間投入到診療工作中去，在降低了全科醫(yī)生工作壓力的同時(shí)，進(jìn)一步提升和完善了對(duì)社區(qū)居民的健康管理。

3.2 全科助理員服務(wù)機(jī)制有利于提高慢性病管控效率 全科助理員在門診全程陪同診療的同時(shí)，承擔(dān)起對(duì)新發(fā)現(xiàn)高血壓患者建卡的工作，在35歲以上門診首診測壓的工作中及時(shí)發(fā)現(xiàn)新患者，并立即對(duì)其進(jìn)行首次電子建卡，她們的新建卡立即傳輸?shù)筋A(yù)防保健部，實(shí)現(xiàn)了門診高血壓患者無遺漏，并對(duì)候診患者開展有效的、可靠的健康宣傳，在社區(qū)健康講座中承擔(dān)起聯(lián)絡(luò)員和資料保管整理員的職責(zé)，讓醫(yī)生全力投入在診療患者上，有利于提高慢性病管理控制率。

表1 全科助理員模式試點(diǎn)前后匹配全科助理員的5位全科醫(yī)生人均工作量情況比較

表2 匹配全科助理員的全科醫(yī)生與未匹配全科助理員的全科醫(yī)生人均工作量情況比較

3.3 全科助理員模式有利于提升基本公共衛(wèi)生覆蓋水平 除慢性病管控外，在其他基本公共衛(wèi)生服務(wù)提供上，助理員也起到積極作用。如65歲以上老年人體檢和大腸癌篩查工作，僅2013年下半年，在助理員的協(xié)助下共完成4 000余人的門診大腸癌篩查，占到中心整項(xiàng)工作的50%，同時(shí)協(xié)助全科醫(yī)生完成了8 927人的65歲老年人健康體檢，較2012年增加了7.2%。不僅如此，助理員在健康教育、傳染病防治等多個(gè)公共衛(wèi)生服務(wù)方面都能起到有效作用。

3.4 全科助理員模式是提升社區(qū)人力資源配置效能的有效途徑 在簽約居民服務(wù)項(xiàng)目中，全科醫(yī)生應(yīng)承擔(dān)簽約、預(yù)約、建檔、電話健康咨詢、社區(qū)健康教育等多項(xiàng)服務(wù)，而在門診壓力較大的城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，每名全科醫(yī)師均承擔(dān)有繁重的日常門診診療任務(wù)，而千余人的簽約居民所伴隨著的多項(xiàng)簽約服務(wù)項(xiàng)目使得全科醫(yī)師分身乏術(shù)，而助理員隊(duì)伍建設(shè)很好地緩解了這一情況。

全科助理員工作還有許多需要完善和改進(jìn)的地方，但是其由臨床護(hù)理向社區(qū)護(hù)理的轉(zhuǎn)型途徑具有里程碑的意義，社區(qū)護(hù)理勢必逐步從以醫(yī)療護(hù)理為主走向以社區(qū)保健護(hù)理為主，社區(qū)護(hù)士將在預(yù)防、康復(fù)、保健及健康教育、健康促進(jìn)工作中發(fā)揮重要作用，護(hù)理服務(wù)模式不斷拓展并逐步完善和規(guī)范化。社區(qū)護(hù)理工作模式也將探索建立由多方共同參與的模式，形成立體多層次的合作形式和制度。全科助理員也將成為全科醫(yī)生的有力助手參與到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中去，以推動(dòng)和促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效能不斷提升、居民的滿意度不斷提高。

[1]趙秋莉.社區(qū)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1.

[2]羅洪.美國社區(qū)健康護(hù)理見聞與啟示[J].中華護(hù)理雜志,2001,36(5):398-399.

[3]段燕.北美社區(qū)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2001,16(1):7-8.

[4]荊亞茹,張永愛,周小蘭，等.我國社區(qū)護(hù)理現(xiàn)狀及構(gòu)建社區(qū)護(hù)理課程體系的研究與實(shí)踐[J].全科護(hù)理,2009,7(27):2534-253.

[5]金貞玉,金敬愛,黃貞玉，等.韓國的社區(qū)護(hù)理對(duì)我們的啟示[J].國外醫(yī)學(xué)：護(hù)理學(xué)分冊,2002,21(7):341-342.

(本文編輯：閆行敏)

General Practice Assistant Mode Based on General Practitioner Contract-signing Service

WANGYang,DUZhao-hui,ZHANGYi,etal.

WeifangCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200122,China

Objective To investigate the general practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service.Methods The nurse practitioners who had longer working years in community,good communication skills and rich experience in community nursing were chosen as the general practice assistants matched with the number of general practitioners.They assisted GPs with the family doctor service under complete coverage of a population,like records management,outpatient service appointment,two-way referral and health education.Results Compared with the previous year,the total GP contract-signing residents increased by 31.33%,residents who made outpatient service appointments increased by 29.02%,newly diagnosed hypertensive residents grew by 34.31% and residents undergoing two-way referral increased by 117.86%.During the year of GP assistant trail,compared with GPs without assistants,GPs with assistants saw an increase by 46.38% in the number of contract-signing residents per GP,141.41% in the number of outpatient service appointments,229.64% in the number of newly diagnosed hypertensive patients and 179.82% in the number of patients undergoing two-way referral.Conclusion The general practice assistant mode based on general practitioner contract-signing service helps to improve the efficiency of the management and control of chronic diseases,enhance the level of basic public health coverage.It is an effective way to improve the effectiveness of human resources allocation in communities.

General practitioner;Contract-signing service;Assistant

200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杜兆輝，200122上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；E-mail：yayaihp@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.006

2014-12-26；

2015-04-01)