艾小葉，劉 健，李素華

?

·論著·

慢性腎臟病患者合并高血壓的影響因素研究

艾小葉，劉 健，李素華

目的 了解慢性腎臟病(CKD)患者合并高血壓情況，并探討其影響因素。方法 選取2013年3—7月，在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科接受住院治療的CKD患者228例。根據(jù)合并高血壓情況，將其分為非高血壓組(n=92)和高血壓組(n=136)。比較并分析兩組一般資料和各項實驗室檢測指標，探討CKD患者合并高血壓的影響因素。結果 (1)228例CKD患者的高血壓合并率為59.6%(136/228)。高血壓組和非高血壓組病因、合并癥中的糖尿病和心血管疾病、病情分期、平均年齡、收縮壓、舒張壓、尿酸及腎小球濾過率(GFR)比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而性別、民族、文化程度、吸煙史、合并癥中的呼吸系統(tǒng)疾病、平均病程、24 h尿蛋白定量、三酰甘油、膽固醇及BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)136例合并高血壓患者的高血壓治療率為96.3%(131/136)，血壓控制率為45.6%(62/136)。不同病情分期患者的血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(3)Logistic回歸分析顯示，年齡、24 h尿蛋白定量及GFR對CKD患者合并高血壓的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 CKD患者的高血壓合并率較高，治療率較高，但控制率較差；年齡、24 h尿蛋白定量及GFR是其影響因素。

慢性腎臟??；高血壓；影響因素分析

艾小葉，劉健，李素華.慢性腎臟病患者合并高血壓的影響因素研究[J].中國全科醫(yī)學，2015，18(19)：2282-2285.[www.chinagp.net]

Ai XY,Liu J,Li SH.Influencing factors for chronic kidney disease patients complicated with hypertension[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2282-2285.

高血壓既是慢性腎臟病(CKD)的危險因素，也是其并發(fā)癥，二者互為因果。CKD患者的高血壓合并率較高，而控制率較低。嚴格控制血壓可以延緩腎功能惡化程度、減少心血管事件發(fā)生，因此提高CKD合并高血壓患者的血壓達標率十分必要。本研究旨在了解CKD患者合并高血壓情況，并對其影響因素進行探討，以期能夠為CKD患者的臨床預防和治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年3—7月，在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科接受住院治療的CKD患者228例。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)未進行透析治療。排除標準：(1)重復住院；(2)臨床數(shù)據(jù)缺失；(3)合并妊娠、腫瘤、嚴重心臟疾??；(4)近期有嚴重感染。根據(jù)合并高血壓情況，將228例患者分為非高血壓組(n=92)和高血壓組(n=136)。

1.2 診斷標準 (1)CKD的診斷標準參照2002年美國國家腎臟基金會制定的慢性腎臟病臨床實踐指南(K/DOQI)[1]：腎損害或腎功能下降，且持續(xù)時間≥3個月。腎損害指腎臟結構或功能異常，伴或不伴腎小球濾過率(GFR)降低；腎功能下降指GFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1，伴或不伴腎損害；GFR=186×血肌酐(SCr)-1.154×年齡-0.203(女性×0.742)。根據(jù)GFR可分為5期，具體分期情況見表1。(2)高血壓診斷標準：非同日3次測量，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；既往有明確高血壓史，目前正在服用降壓藥。CKD患者的降壓目標為<140/90 mm Hg[2]。

1.3 研究方法 采用查看病歷的方式，收集患者一般資料和各項實驗室檢測指標，包括性別、年齡、民族、文化程度、吸煙史(吸煙時間>1年)、病程、病因、合并癥、病情分期、入院時血壓及相關實驗室指標。合并高血壓的患者，收集其降壓藥物使用情況和血壓控制情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料和各項實驗室檢測指標比較 228例CKD患者中，合并高血壓者136例(59.6%)。兩組病因、合并癥中的糖尿病和心血管疾病、病情分期、平均年齡、收縮壓、舒張壓、尿酸及GFR比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而性別、民族、文化程度、吸煙史、合并癥中的呼吸系統(tǒng)疾病、平均病程、24 h尿蛋白定量、三酰甘油、膽固醇及BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表2、3)。

表1 CKD分期

注：CKD=慢性腎臟病，GFR=腎小球濾過率

表2 兩組一般資料和各項實驗室檢測指標比較〔計數(shù)資料，n(%)〕

表3 兩組一般資料和各項實驗室檢測指標比較(計量資料，±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 合并高血壓患者藥物使用情況及血壓控制情況 (1)136例合并高血壓的患者中，有62例血壓控制達標，血壓控制率為45.6%(62/136)。其中病情分期為1期、2期、3期、4期、5期患者的血壓控制率分別為46.7%(14/30)、62.5%(15/24)、42.4%(14/33)、43.3%(13/30)、31.6%(6/19)。不同病情分期患者血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(2)136例合并高血壓的患者中，有5例未服用任何降壓藥，有131例服用了降壓藥，高血壓治療率為96.3%。其中，同時服用1種、2種、3種、4種、5種降壓藥的比例分別為32.8%(43/131)、39.7%(52/131)、19.8%(26/131)、6.9%(9/131)、0.8%(1/131)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑及利尿劑等藥物均有涉及，另外還有復方制劑類和其他類。ACEI和ARB的使用率為83.2%(109/131)，CCB的使用率為65.6%(86/131)。

2.3 CKD患者合并高血壓的影響因素分析 以高血壓為應變量，以性別、年齡、文化程度、24 h尿蛋白定量、尿酸、三酰甘油、膽固醇、BMI及GFR為自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、24 h尿蛋白定量及GFR對CKD患者合并高血壓的影響有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 CKD患者合并高血壓影響因素的Logistic回歸分析

Table 4 Logistic regression analysis of the influencing factors for CKD complicated with hypertension

自變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡108039751005295(136，640)24h尿蛋白定量096045450003261(107，633)GFR058019924000179(123，262)

3 討論

近20年來，CKD已經(jīng)成為影響人類健康的重要疾病，其患病率超過10%[3-5]。CKD具有“三高”(患病率高、心血管疾病合并率高、死亡率高)和 “三低”(知曉率低、防治率低、合并心血管疾病認知率低)的特點，高血壓是其常見合并癥之一。有研究顯示，50%以上的CKD患者合并高血壓，且28.1%為難治性高血壓[6]，這與本研究結果較一致，提示CKD患者的早期高血壓篩查十分必要。

既往研究顯示，我國的CKD病因構成出現(xiàn)了新變化。慢性腎小球腎炎仍為首位病因，但呈下降趨勢；糖尿病和高血壓所占比例逐漸升高[7]。這可能是因為隨著國民經(jīng)濟的發(fā)展和社會老齡化的加快，糖尿病、高血壓等代謝性疾病的患病率逐年升高，導致心腦腎等重要器官損害也逐年增加；腎臟病終末事件透析患者的數(shù)量逐年增多，導致CKD患病率增加。

CKD患者的高血壓患病率隨腎功能減退而增加[8]，本研究結果也顯示，病情分期為5期的患者，其高血壓患病率高達90.5%，高于其他分期。機制包括容量增加、交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、甲狀旁腺功能亢進、血管順應性改變或血管壁鈣化、腎血管疾病(包括大血管和小血管)等[9]。腎實質(zhì)受累時，水、鈉排泄障礙導致水鈉潴留，血容量和細胞外液量擴張，心每搏輸出量增加，導致高血壓。腎組織損傷刺激交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素等神經(jīng)遞質(zhì)，神經(jīng)遞質(zhì)與血管壁上相應受體結合，血管收縮，血管阻力增加。另外，這些神經(jīng)遞質(zhì)還可以與近端腎小管上皮細胞上的相應受體結合，增加鈉的重吸收，升高血壓。腎臟缺血時，RAAS系統(tǒng)激活，刺激腎小球旁器分泌并釋放腎素、血管緊張素Ⅱ及醛固酮等，血管緊張素Ⅱ與血管壁上血管緊張素Ⅱ型受體結合，收縮血管，血管阻力升高，血壓升高。

CKD患者的血壓控制率較低，這可能與血容量增加未糾正有關[10]。既往研究顯示，CKD患者的血壓控制率為20.4%[11]，本研究制定的血壓控制目標為≤140/90 mm Hg，得出血壓控制率為45.6%，這與金曉紅等[12]的研究結果相似。本研究納入的136例合并高血壓的CKD患者中，有131例在調(diào)查前使用了降壓藥，高血壓治療率為96.3%，治療率較高，與國內(nèi)其他研究結果一致[12-13]。大多數(shù)患者選擇聯(lián)合用藥，ACEI和ARB的使用率最高，其次為CCB。這與臨床實際情況存在差異，臨床使用率較高的降壓藥為CCB。這可能是因為本研究納入的患者病情分期多為1、2期，高血壓患病率和嚴重程度較低；且ACEI和ARB類藥物還具有保護腎功能、減少尿蛋白的作用[14]。ACEI和ARB類藥物可以抑制血管緊張素Ⅱ生成，改善腎小球濾過膜選擇通透性，減少尿蛋白排泄；保護腎小球足細胞；減少腎小球內(nèi)細胞外基質(zhì)(ECM)蓄積，延緩腎小球硬化。CCB類藥物的腎臟保護作用關鍵在于能否將系統(tǒng)血壓控制在目標水平，也稱“血壓依賴性效應”。對于CKD合并高血壓的患者，使用單一降壓藥往往不能將血壓控制在規(guī)定范圍內(nèi)，常需聯(lián)合用藥，推薦CCB與ACEI或ARB聯(lián)合用藥[15-16]。但本研究中有多于一半的聯(lián)合用藥患者血壓控制不達標，提示降壓藥的使用合理性仍需改善。

綜上所述，CKD患者的高血壓合并率較高，控制率較差。本研究結果顯示，年齡、24 h尿蛋白定量及GFR為CKD患者合并高血壓的影響因素，這與既往研究結果相似[17]。因為年齡因素是無法避免的因素，所以臨床治療可以從控制蛋白尿、延緩腎損傷進展等方面進行。應重視高血壓的早期診斷和合理治療，從而減少心血管事件的發(fā)生率，延長患者生命。

[1]Coresh J,Astor BC,Greene T,et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].Am J Kidney Dis,2003,41(1):1-12.

[2]James PA,Oparil S,Carter BL,et al.2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J].JAMA,2014,311(5):507-520.

[3]Crews DC,Plantinga LC,Miller ER 3rd,et al.Prevalence of chronic kidney disease in persons with undiagnosed or prehypertension in the United States[J].Hypertension,2010,55(5):1102-1109.

[4]Hallan SI,Coresh J,Astor BC,et al.International comparison of the relationship of chronic kidney disease prevalence and ESRD risk[J].J Am Soc Nephrol,2006,17(8):2275-2284.

[5]Zhang L,Wang F,Wang L,et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet,2012,379(9818):815-822.

[6]Tanner RM,Calhoun DA,Bell EK,et al.Prevalence of apparent treatment-resistant hypertension among individuals with CKD[J].Clin J Am Soc Nephrol,2013,8(9):1583-1590.

[7]Zhang HL,Zhang DL,Zheng LR,et al.Changes of protopathy distribution in patients with maintenance hemodialysis[J].Journal of Clinical and Experimental Medicine,2012,11(1):7-11.(in Chinese) 張慧龍，張東亮，鄭立仁，等.維持性血液透析患者病因變化的分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11(1)：7-11.

[8]Quirós PL,Ceballos M,Remón C,et al.Systemic arterial hypertension in primary chronic glomerulonephritis:prevalence and its influence on the renal prognosis[J].Nefrologia,2005,25(3):250-257.

[9]Humke U,Ziegler M.Renovascular arterial hypertension:current aspects of physiopathology,diagnosis and treatment[J].Ann Urol,1997,31(2):64-76.

[10]Zamboli P,De Nicola L,Minutolo R,et a1.Management of hypertension in chronic kidney disease[J].Curr Hypertens Rep,2006,8(6):497-501．

[11]Lin J,Ding XQ,Lin P,et al.A multi-center survey of hypertension and its treatment in patients with maintenance hemodialysis in Shanghai[J].Chinese Journal of Internal Medicine,2010,49(7):563-567.(in Chinese) 林靜，丁小強，林攀，等.上海市維持性血液透析患者高血壓現(xiàn)狀的多中心調(diào)查[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(7)：563-567.

[12]Jin XH,Wang Y,Fan WF,et al.Control of hypertension in patients with chronic kidney disease and its associated factors[J].Chinese Journal of Nephrology,2011,27(8):576-580.(in Chinese) 金曉紅，王瑩，范偉峰，等.慢性腎臟病患者高血壓的控制及其相關因素[J].中華腎臟病雜志，2011，27(8)：576-580.

[13]Lin J,Ding XQ,Ji J,et al.Cross-sectional study on hypertension in patients with chronic kidney disease[J].Chinese Journal of Nephrology,2009,25(11):827-831.(in Chinese) 林靜，丁小強，吉俊，等.慢性腎臟病患者高血壓現(xiàn)狀的橫斷面調(diào)查[J].中華腎臟病雜志，2009，25(11)：827-831.

[14]Robles NR,Romero B,Fernandez-Carbonero E,et al.Angiotensin-converting enzyme inhibitors versus angiotensin receptor blockers for diabetic nephropathy:a retrospective comparison[J].J Renin Angiotensin Aldosterone Syst,2009,10(4):195-200.

[15]Nakagawa N,Fujino T,Kabara M,et al.Angiotensin Ⅱ receptor blocker and long-acting calcium channel blocker combination therapy decreases urinary albumin excretion while maintaining glomerular filtration rate[J].Hypertens Res,2011,34(10):1121-1126.

[16]Kim-Mitsuyama S,Ogawa H,Matsui K,et al.An angiotensin Ⅱ receptor blocker-calcium channel blocker combination prevents cardiovascular events in elderly high-risk hypertensive patients with chronic kidney disease better than high-dose angiotensin Ⅱ receptor blockade alone[J].Kidney Int,2013,83(1):167-176.

[17]Cui Y,Wang HM,Wei W.Common causes and the first symptom of the elderly patients with chronic kidney disease[J].Chinese General Practice,2012,15(4):1244.(in Chinese) 崔燕，王慧敏，魏瑋.老年慢性腎臟病的常見病因及首發(fā)癥狀分析[J].中國全科醫(yī)學，2012，15(4)：1244.

(本文編輯：王鳳微)

Influencing Factors for Chronic Kidney Disease Patients Complicated With Hypertension

AIXiao-ye,LIUJian,LISu-hua.

NephrologyDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China

Objective To research chronic kidney diseases(CKD) complicated with hypertension and investigate the influencing factors.Methods We enrolled 228 CKD patients who received hospitalized treatment in the nephrology department of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from March to July 2013.According to whether hypertension occurred,the subjects were divided into two groups:non hypertension group(n=92) and hypertension group(n=136).Comparison was made between the two groups in general data and each laboratory indicator.The influencing factors for CKD complicated with hypertension were investigated.Results (1)Among all the subjects,the incidence of CKD complicated with hypertension was 59.6%(136/228).The two groups were significantly different(P<0.05) in pathogenesis,diabetes mellitus and cardiovascular diseases in complication,illness staging,average age,systolic pressure,diastolic pressure,uric acid and glomerular filtration rate(GFR).The two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,ethnic group,education level,smoking history,respiratory diseases in complication,average course of disease,24 h urine protein quantitation,triacylglycerol,cholesterol and BMI.(2)Among the 136 CKD patients complicated with hypertension,the hypertension treatment rate was 96.3%(131/136) and the hypertension control rate was 45.6%(62/136).The subjects in different illness stages were not significantly different(P>0.05) in hypertension control rate.(3)The logistic regression analysis showed that age,24 h urine protein quantitation and GFR were influencing factors for CKD complicated with hypertension(P<0.05).Conclusion CKD patients have high incidence of hypertension,high hypertension treatment rate and low hypertension control rate.Age,24 h urine protein quantitation and GFR are the influencing factors.

Chronic kidney disease;Hypertension;Root cause analysis

新疆維吾爾自治區(qū)心血管病研究重點實驗室開放課題項目(XJDX0903-2011-06)

830011 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科

李素華，830011 新疆維吾爾自治區(qū)烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎病科；E-mail：lisuhuanh@sina.com

R 692 R 544.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.010

2015-03-29；

2015-06-01)