劉 燕，龔 輝

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·論著·

非瓣膜性心房纖顫CHADS2評分低中?；颊吣X卒中危險因素分析

劉 燕，龔 輝

目的 探討非瓣膜性心房纖顫(NVAF)CHADS2評分低中?；颊甙l(fā)生腦卒中的危險因素。方法 選取2009年1月—2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的NVAF合并腦卒中患者(n=98)，計算CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分，篩選CHADS2評分低中危(0～2分)患者為病例組(n=58)，選取同期在該院心內(nèi)科住院的NVAF不合并腦卒中患者為對照組(n=53)。比較兩組的臨床特征、心臟超聲及實驗室檢查結(jié)果等，腦卒中發(fā)生的影響因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果 98例NVAF合并腦卒中患者中CHADS2評分低中?；颊?8例(59.2%)，CHA2DS2-VASc評分(≥2分)高?；颊?5例(96.9%)。病例組吸煙史、心力衰竭、冠心病的發(fā)生率及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血肌酐(SCr)、心率水平均低于對照組；而總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、脂蛋白a〔LP(a)〕、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多因素非條件Logistic回歸分析顯示，心率、TC、LDL-C、吸煙史、心力衰竭、冠心病對CHADS2評分低中?；颊甙l(fā)生腦卒中的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 患者心率<80次/min、高膽固醇(>5.72 mmol/L)為CHADS2評分低中危患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素。CHA2DS2-VASc 評分系統(tǒng)對低中?；颊叩娘L(fēng)險分層優(yōu)于CHADS2評分系統(tǒng)。該評分系統(tǒng)在我國人群中運用的實際效果，還需要進一步驗證和進行必要的調(diào)整。

非瓣膜性心房纖顫；卒中；危險因素

劉燕，龔輝.非瓣膜性心房纖顫CHADS2評分低中?；颊吣X卒中危險因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2290-2293，2305.[www.chinagp.net]

Liu Y,Gong H.Risk factors for stroke in non-valvular atrial fibrillation patients with low-intermediate CHADS2 risk score[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2290-2293，2305.

非瓣膜性心房纖顫(non-valvular atrial fibrillation,NVAF)是指瓣膜性心臟病(風(fēng)濕性瓣膜病、心瓣膜修補/置換術(shù)、左房室瓣脫垂)以外各種原因引起的心房纖顫，它與老年人竇房結(jié)、結(jié)間束肌纖維減少、纖維增生及心臟功能退變有關(guān)，多由缺血性心肌病引起，是缺血性腦卒中的獨立危險因素，約1/3的卒中與心房纖顫有關(guān)[1]。Gage等[2]于2001年建立了一種NVAF卒中風(fēng)險預(yù)測模型——CHADS2評分，評分中危險因素包括：近期充血性心力衰竭病史、高血壓史、年齡≥75歲、糖尿病史、既往缺血性卒中史。其中，既往缺血性卒中史為2分，其他4個危險因素各為1分，總分為6分，0分為低危，1～2分為中危，>2分為高危。該項評分系統(tǒng)已納入2010年歐洲心房纖顫管理指南中[3]，指南中≥2分患者需要予以口服抗凝藥物干預(yù)治療。但在臨床實踐中，依然可以發(fā)現(xiàn)很多患者雖然CHADS2評分屬低中危尚無抗凝指征，卻發(fā)生了卒中。為發(fā)現(xiàn)其中的規(guī)律，本研究探討了CHADS2評分低中?；颊甙l(fā)生腦卒中的相關(guān)危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月—2012年12月在復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的NVAF合并腦卒中患者98例，回顧性計算CHADS2評分，篩選出低中?；颊?8例(59.2%)為病例組，其中男30例(占51.7%)，女28例(占48.3%)；年齡為52～89歲，平均為(74±9)歲；同時計算CHA2DS2-VASc評分[4]，高危(≥2分)者95例(96.9%)。另選取同期在該院心內(nèi)科住院的NVAF不合并腦卒中患者53例為對照組。其中男28例(占52.8%)，女25例(占47.2%)；年齡為53～93歲；平均為(75±12)歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)心電圖或24 h動態(tài)心電圖證實的心房纖顫發(fā)作，心房纖顫的類型包括陣發(fā)性心房纖顫、持續(xù)性心房纖顫和永久性心房纖顫；(3)超聲心動圖證實的NVAF；(4)病例均符合全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的“缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)”[5]，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查證實為腦梗死，TOAST分型II型，且心房纖顫病史比腦卒中病史長；(5)均無腫瘤病史。排除標(biāo)準(zhǔn)(具有以下條件中任何一個均視為有瓣膜疾病)：(1)曾診斷風(fēng)濕性心臟??；(2)超聲診斷左房室瓣狹窄或關(guān)閉不全；(3)左房室瓣聽診區(qū)有明顯雜音。

1.3 研究方法 收集兩組患者的臨床資料，進行非配對病例對照研究。

1.3.1 研究內(nèi)容 (1)一般情況：包括性別、年齡、吸煙/飲酒史；(2)病史：包括NVAF首次發(fā)作時間、持續(xù)時間、頻率、轉(zhuǎn)歸等；(3)合并疾病：包括高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺功能亢進(甲亢)、心力衰竭等；(4)輔助檢查：包括心電圖、24 h動態(tài)心電圖、超聲心動圖、周圍血管超聲、顱腦CT或MRI等；(5)實驗室檢查：包括三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、脂蛋白a〔LP(a)〕、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、血肌酐(SCr)等及患者服用抗栓藥物華法林及阿司匹林的情況。

1.3.2 主要儀器設(shè)備 包括生化檢測(北京Roche P800型全自動生化分析儀及配套試劑)、超聲心動圖檢測(美國GE公司vivid-7型彩超儀，探頭頻率2.5 MHz)、MRI(西門子，symphony,1.5 T)、CT(西門子，definitionAS,128排)、心電圖(上海華泰公司操作系統(tǒng))、24 h動態(tài)心電圖(BI公司，深圳)。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組在吸煙史、冠心病、心力衰竭的發(fā)生率上及ALT、SCr、TC、LDL-C、LP(a)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心率水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而在年齡、性別、飲酒史、服過華法林、服過阿司匹林和高血壓、糖尿病、甲亢的發(fā)生率上及AST、TG、HDL-C、左心房內(nèi)徑(LAD)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1、2)。

2.2 影響CHADS2評分中低?；颊甙l(fā)生腦卒中的多因素非條件Logistic回歸分析 將兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，心率、TC、LDL-C、吸煙史、心力衰竭、冠心病對CHADS2評分低中?；颊甙l(fā)生腦卒中的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。其中心率<80次/min、高總膽固醇(>5.72 mmol/L)是腦卒中發(fā)生的危險因素，心力衰竭、冠心病、吸煙史、LDL-C水平低是腦卒中發(fā)生的保護因素。

表1 兩組患者臨床特征及抗栓藥物服用情況比較〔n(%)〕

表2 兩組患者年齡、心臟超聲及實驗室檢查結(jié)果比較±s)

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，SCr=血肌酐，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，LP(a)=脂蛋白a，LAD=左心房內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，WBC=白細(xì)胞計數(shù)

表3 影響CHADS2評分中低?；颊甙l(fā)生腦卒中的因素多因素非條件Logistic回歸分析

注：-代表無該數(shù)據(jù)

3 討論

心房纖顫是常見的心律失常之一，近年來我國心房纖顫的首位原因已由風(fēng)濕性心臟病轉(zhuǎn)為高血壓、冠心病、糖尿病和心肌病等非瓣膜病[6]。國內(nèi)胡大一等[7]完成的我國首次大規(guī)模流行病學(xué)研究表明，我國心房纖顫患病率為0.77%，患病率有隨年齡增加而增加的趨勢，80歲以上人群心房纖顫患病率達(dá)7.5%。心房纖顫時心房快速的收縮，失去有效的收縮能力，失去充盈心室的能力，導(dǎo)致心排血量明顯降低，左心房內(nèi)血流速度減慢甚至淤積，血黏度增加，血凝固性改變，并促使附壁血栓形成和脫落，血栓脫落后常引起患者體循環(huán)栓塞，而其中85%為腦卒中[8]。

針對NVAF患者的抗栓治療，歐洲心房纖顫治療指南[3]引入了CHADS2評分系統(tǒng)。本研究98例NVAF合并腦卒中患者中，CHADS2評分低中?；颊邫z出率為59.2%。而Lip等[4]在原始CHADS2評分基礎(chǔ)上通過納入血管性疾病(既往心肌梗死、周圍動脈病和主動脈斑塊)、年齡65～74歲和性別(女性)提出了CHA2DS2-VASc評分。本研究98例NVAF合并腦卒中患者中，CHA2DS2-VASc評分高危(≥2分)患者檢出率達(dá)96.9%。相比之下CHA2DS2-VASc評分納入了更多卒中危險因素，能更好地識別真正的低?；颊?，從而幫助抗凝治療決策的制定及減少抗凝出血風(fēng)險[9]。故推薦我國NVAF患者處于低中危卒中危險分層選擇CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)指導(dǎo)抗栓治療。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，較低的心室率、高膽固醇血癥是CHADS2評分低中危患者發(fā)生腦卒中的危險因素。膽固醇是動脈粥樣硬化的危險因素，脂質(zhì)沉積形成斑塊，繼發(fā)斑塊破裂增加了栓塞的風(fēng)險。但由于樣本量偏少，故不能進一步說明降低膽固醇治療可減少NVAF患者腦卒中的發(fā)生。美國心臟病學(xué)會基金會(ACCF)/美國心臟病協(xié)會(AHA)/美國心律學(xué)會(HRS)有關(guān)心房纖顫管理指南[10]中心室率控制標(biāo)準(zhǔn)：靜息時60～80次/min，活動后90～115次/min。本研究發(fā)現(xiàn)，心率<80次/min是CHADS2評分低中?；颊甙l(fā)生腦卒中的危險因素，這與Groenveld等[11]RACE-2的研究得出類似結(jié)論：隨機納入614例永久性心房纖顫患者，隨訪期限2～3年，非嚴(yán)格控制心率組(靜息心率<110次/min)的患者心血管事件發(fā)生率為12.9%，包括因心力衰竭而住院、卒中、血栓栓塞事件、嚴(yán)重出血和威脅生命的心律失常；而嚴(yán)格控制心率組(靜息心率<80次/min，活動時<110次/min)的主要心血管事件發(fā)生率為14.9%。嚴(yán)格控制心室率患者并不比寬松控制心室率患者得益多，無需將心室率嚴(yán)格控制在靜息時<80次/min，嚴(yán)格控制心室率多數(shù)需要聯(lián)合2種甚至3種藥物，需要面對更多的藥物不良反應(yīng)，可能增加血栓栓塞的危險。當(dāng)然，該研究尚需擴大樣本和延長觀察時間以進一步驗證。

本研究發(fā)現(xiàn)，心力衰竭、冠心病、吸煙史、LDL-C水平低是腦卒中發(fā)生的保護因素。病例組心力衰竭的發(fā)生率低于對照組，這與國內(nèi)研究[12]不符。考慮心力衰竭患者的心臟收縮力下降，血流雖淤滯但室壁的運動減弱，血栓不易脫落；但也不排除因本研究樣本量小，存在選擇偏倚有關(guān)，有待于擴大樣本進一步的研究。有冠心病患者對疾病重視程度高，抗栓藥物的服藥率高，減少了進一步栓塞的風(fēng)險。吸煙可促使腎上腺分泌增加，從而促進血小板的聚集和動脈內(nèi)皮細(xì)胞中的肌球蛋白異常收縮，使細(xì)胞間隙擴大，除乳糜微粒以外的其他脂蛋白通過細(xì)胞間隙進入內(nèi)皮下層，并較長時間地停滯于內(nèi)皮下層，形成動脈粥樣硬化病灶，進而導(dǎo)致血栓栓塞的發(fā)生。吸煙的危害毋庸質(zhì)疑，但本研究發(fā)現(xiàn)病例組吸煙率低于對照組，考慮原因與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因多態(tài)性[13]有關(guān)，攜帶有D等位基因的吸煙群體容易患缺血性腦卒中，但攜帶有I等位基因的吸煙群體不容易患缺血性腦卒中，考慮入選病例組吸煙群體攜帶I等位基因占大多數(shù)。LDL-C是富含膽固醇的脂蛋白，LDL-C經(jīng)化學(xué)修飾后，其中的載脂蛋白(apoB-100)變性，通過清道夫受體被吞噬細(xì)胞攝取，形成泡沫細(xì)胞并停留在血管壁，導(dǎo)致大量膽固醇沉積，促使動脈壁形成動脈粥樣硬化斑塊，故LDL-C為致動脈粥樣硬化的因子。但本研究的結(jié)果并不支持，原因考慮樣本量少有關(guān)；但也不排除與對照組是心血管疾病的住院患者，有較多危險因素有關(guān)。服過抗栓藥物情況無統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與樣本量少、患者依從性差、抗凝不夠充分等因素有關(guān)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)高膽固醇及心率<80次/min為CHADS2評分低中危患者發(fā)生腦卒中的獨立危險因素。提示在我國人群中需注意將心房纖顫患者的血脂情況和心率情況考慮，及早發(fā)現(xiàn)患者中易發(fā)生腦卒中的患者，及時干預(yù)，挽救患者的生命、減少相關(guān)患者的致殘率。建議考慮將其納入CHA2DS2評分系統(tǒng)，以使該危險因素評分系統(tǒng)更為有效、更為準(zhǔn)確；結(jié)合我國人群的特色，還需要將心室率及膽固醇情況加以考慮，整合CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)，以利更充分評估心房纖顫患者的卒中風(fēng)險。當(dāng)然，還需要進一步的研究來評估。

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(本文編輯：崔沙沙)

Risk Factors for Stroke in Non-valvular Atrial Fibrillation Patients With Low-intermediate CHADS2 Risk Score

LIUYan,GONGHui.

FenglinCommunityHealthServiceCenter,XuhuiDistrict,Shanghai200030,China

Objective To investigate the risk factors for stroke in non-valvular atrial fibrillation(NVAF) patients with low-intermediate CHADS2 risk score.Methods We enrolled 98 NVAF patients complicated with stroke who were admitted into the Neurology Department of Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University from January 2009 to December 2012.CHADS2 scores and CHA2DS2-VASc scores were calculated.The subjects who had low-intermediate CHADS2 risk scores(0～2) were assigned into case group(n=58),and another 53 NVAF patients without stroke who were admitted into the same department during the same period were enrolled as control group.Comparison was made between the two groups in clinical features,cardiac ultrasound results and laboratory examination results.Multivariate non-conditional logistic regression analysis was conducted to determine the influencing factors.Results Of the 98 NVAF patients complicated with stroke,58 patients(59.2%) had low-intermediate CHADS2 risk score,and 95 patients(96.9%) had high CHA2DS2-VASc score(≥2).The case group was lower(P<0.05) than the control group in smoking history,cardiac failure,the incidence of coronary heart disease,ALT,SCr and heart rate;the case group was higher(P<0.05) than the control group in TC,LDL-C,LP(a) and LVEF.Multivariate non-conditional logistic regression analysis showed that heart rate,TC,LDL-C,smoking history,cardiac failure and coronary heart disease had significant influence(P<0.05) on the incidence of stroke in NVAF patients with low-intermediate CHADS2 score.Conclusion A heart rate of less than 80 /min and high cholesterol(>5.72 mmol/L) are independent risk factors for stroke in NVAF patients with low-intermediate CHADS2 score.CHA2DS2-VASc score system is advantageous than CHADS2 score system in the risk classification of NVAF patients with low-intermediate risk of stroke.The application of CHA2DS2-VASc score system in China needs further verification and adjustment.

Non-valvular atrial fibrillation;Stroke;Risk factors

200030上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(劉燕)；復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院(龔輝)

龔輝，201508上海市，復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院；E-mail：liyuanhn@aliyun.com

R 541.75 R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.012

2015-03-02；

2015-05-25)