傅月玥，姜 濤

?

·論著·

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床特征研究

傅月玥，姜 濤

目的 探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(PHPT)的臨床特征。方法 選取2010年1月—2014年4月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院住院的84例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PHPT患者為研究對(duì)象。回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理檢查情況。結(jié)果 (1)2010年1月—2014年4月共收集PHPT患者84例，其中2010、2011、2012、2013、2014年分別收集5例、4例、12例、39例、24例。(2)84例患者中，男18例，女66例；起病年齡19～79歲，平均(54.2±1.6)歲；診斷年齡23～84歲，平均(58.0±1.6)歲；病程7 d～30年，中位病程1.75年。(3)腺瘤54例(占64.3%)，其中單發(fā)34例，多發(fā)20例；增生17例(占20.2%)，其中多發(fā)14例，單發(fā)3例；腺癌13例(占15.5%)。(4)首發(fā)癥狀為無癥狀型11例(占13.1%)；骨型41例(占48.8%)；腎型14例(占16.7%)；骨腎型7例(占8.3%)；高血鈣型11例(占13.1%)，其中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型5例(占6.0%)，消化系統(tǒng)型6例(占7.1%)。不同首發(fā)癥狀的PHPT患者的起病年齡、性別構(gòu)成間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(5)臨床表現(xiàn)為無癥狀型7例(8.3%)；高血鈣型76例(90.5%)，其中消化系統(tǒng)型30例(占39.5%)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型33例(占43.4%)，循環(huán)系統(tǒng)型13例(占17.1%)；骨型66例(78.6%)；腎型35例(41.7%)。(6)受檢者中100.0%(84/84)血甲狀旁腺素(PTH)升高，84.8%(28/33)24 h尿磷升高，54.8%(46/84)血磷降低，52.4%(44/84)血鈣升高，51.5%(17/33)24 h尿鈣升高，47.5%(38/80)堿性磷酸酶(ALP)升高，29.3%(24/82)血氯升高，9.8%(8/82)血肌酐(SCr)升高，4.9%(4/82)血鎂降低。結(jié)論 PHPT患者數(shù)呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，起病年齡大，病程長(zhǎng)；病理類型以腺瘤為主，腺癌發(fā)現(xiàn)率有上升趨勢(shì)；首發(fā)癥狀表現(xiàn)多樣，臨床表現(xiàn)以高血鈣型、骨型表現(xiàn)為主；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化明顯，表現(xiàn)為傳統(tǒng)的PHPT典型特點(diǎn)。

甲狀旁腺功能亢進(jìn)，原發(fā)性；臨床特征；回顧性研究

傅月玥，姜濤.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床特征研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2294-2300.[www.chinagp.net]

Fu YY,Jiang T.Clinical features of primary hyperparathyroidism[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2294-2300.

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(primary hyperparathyroidism，PHPT)是由甲狀旁腺瘤、增生或腺癌引起病理性甲狀旁腺自主合成和分泌過多的甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，出現(xiàn)鈣、磷和骨代謝紊亂，主要臨床表現(xiàn)為高PTH、高血鈣、低血磷、高尿鈣、高尿磷，骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)病變等的一種全身性疾病。在歐美國(guó)家，PHPT已成為繼糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)后的第三大內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，年自然發(fā)病率為25/萬～30/萬[1]。目前我國(guó)成年人PHPT發(fā)病率約為0.1%，女性多見[1]。國(guó)外PHPT患者以無典型的癥狀起病為主；國(guó)內(nèi)以明顯的臨床癥狀起病為主，包括骨骼系統(tǒng)病變、泌尿系統(tǒng)病變和高血鈣引起的三組癥狀[2]。PHPT早期缺乏特征性的臨床表現(xiàn)，誤診率達(dá)91.7%[1]?；诖?，本研究對(duì)PHPT患者的臨床特征進(jìn)行了比較全面的總結(jié)和分析，并與西方國(guó)家PHPT患者的臨床特征進(jìn)行比較和原因分析，以揭示該病的臨床特征，提高臨床認(rèn)知度，降低臨床誤診率，最終達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2010年1月—2014年4月在北京世紀(jì)壇醫(yī)院住院的84例PHPT患者為研究對(duì)象。PHPT的診斷符合2009年美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)(AACE/AAES)規(guī)定的PHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：(1)有反復(fù)性、活動(dòng)性泌尿系統(tǒng)結(jié)石；原因未明的骨質(zhì)疏松，特別是X線示骨骼廣泛脫鈣、骨質(zhì)疏松、骨纖維囊性改變；原因未明的惡心、嘔吐；無法解釋的神經(jīng)精神癥狀，尤其伴有骨痛等；實(shí)驗(yàn)室檢查有高鈣血癥(血鈣>2.6 mmol/L)，低磷血癥(血磷<0.8 mmol/L)，伴或不伴血清堿性磷酸酶(ALP)升高，24 h尿鈣升高。(2)無癥狀者血鈣超過參考值0.25 mmol/L，或血PHT升高2倍以上。以上兩者均可診斷為PHPT。(3)經(jīng)影像學(xué)檢查，如頸部B超、CT、MRI或99mTc-MIBI證實(shí)甲狀旁腺腫瘤，定位診斷明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因腎功能不全引起的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(secondary hyperparathyroidism，SHPT)患者；(2)維生素D或惡性腫瘤引發(fā)的高鈣血癥患者；(3)代謝性骨病，包括骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥、骨性營(yíng)養(yǎng)不良患者；(4)家族性低尿鈣性高鈣血癥患者。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的PHPT患者的資料，包括一般資料(性別、年齡、家族史、既往史等)，臨床表現(xiàn)(病程、首發(fā)癥狀、臨床表現(xiàn)等)，體格檢查(體質(zhì)量、血壓、頸部觸診)，實(shí)驗(yàn)室檢查(血鈣、血磷、24 h尿鈣、24 h尿磷、PTH、ALP、肝腎功能、電解質(zhì))，影像學(xué)檢查(CT、MRI、99mTc-MIBI等)，病理。

1.2.2 首發(fā)癥狀與臨床表現(xiàn)的定義 首發(fā)癥狀定義為與PHPT有關(guān)的最早的臨床表現(xiàn)，即主訴或病史中提到的最初臨床表現(xiàn)。與首發(fā)癥狀略有不同，臨床表現(xiàn)定義為患者就診時(shí)的主訴癥狀、病程中體檢發(fā)現(xiàn)的異常表現(xiàn)、影像學(xué)檢查(如B超發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石，X線發(fā)現(xiàn)纖維囊性骨炎、骨皮質(zhì)吸收病變、病理性骨折)檢出的陽性發(fā)現(xiàn)，即所有與本病有關(guān)的表現(xiàn)。由于大多數(shù)患者可同時(shí)出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)，尚不能簡(jiǎn)單地將其歸為某一種，而是同時(shí)屬于多種臨床類型。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)分型：骨型，腎型，骨腎型，高血鈣型(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)型、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型、消化系統(tǒng)型、循環(huán)系統(tǒng)型)，無癥狀型[3]。骨型定義為無誘因出現(xiàn)骨痛(如腰背或下肢關(guān)節(jié)疼痛)、骨質(zhì)疏松、病理性骨折、活動(dòng)受限、身材縮短等表現(xiàn)，可獨(dú)立或合并出現(xiàn)。腎型定義為出現(xiàn)多飲多尿、尿路結(jié)石、尿路感染、血尿、腎功能不全等，亦可獨(dú)立或合并出現(xiàn)。骨腎型定義為兼有骨型和腎型的表現(xiàn)。高血鈣型定義為中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)之一或合并出現(xiàn)者，并以出現(xiàn)病變的類型作為具體分型的依據(jù)，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)型、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型、消化系統(tǒng)型及循環(huán)系統(tǒng)型。中樞神經(jīng)系統(tǒng)型表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的記憶力下降、失眠；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型表現(xiàn)為疲勞乏力、四肢酸脹；消化系統(tǒng)型包括惡心嘔吐、胃納欠佳、胃炎、胃潰瘍、胰腺炎；循環(huán)系統(tǒng)型包括心悸、胸悶、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。無癥狀型定義為在發(fā)現(xiàn)高鈣血癥或血PTH升高并診斷為該病前，無任何以上提到的腎型、骨型、骨腎型及高血鈣型等表現(xiàn)[4]。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)和方法 患者禁食水8～12 h，于次日清晨經(jīng)肘靜脈抽血，由世紀(jì)壇醫(yī)院檢驗(yàn)科統(tǒng)一檢測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)包括：血鈣、血磷、PHT、ALP、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GGT)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)、尿酸(UA)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、磷酸肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、α-羥丁酸脫氫酶(α-HBDH)、血鎂、血鈉、血鉀、血氯。同時(shí)留尿測(cè)定24 h尿鈣、24 h尿磷。

檢測(cè)方法：采用美國(guó)Beckman Coulter公司生產(chǎn)的Access Immunoassay Systems Uni-Cel DXL800化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及試劑盒測(cè)定全段PTH。ALT、AST采用酶連續(xù)監(jiān)測(cè)法，ALP采用比色法，GGT采用酶速率法(37 ℃)，SCr采用苦味酸法，BUN采用尿素酶法，UA采用尿酸氧化酶法，TG采用血清三酰甘油酶法(GPO-PAP法)，TC采用膽固醇氧化酶法，F(xiàn)PG采用葡萄糖氧化酶法，HDL-C采用直接法，LDL-C采用遮蔽法，CK采用比色測(cè)磷法，LDH、α-HBDH采用酶連續(xù)監(jiān)測(cè)法，血電解質(zhì)(血鈣、血磷、血鎂、血鈉、血鉀、血氯)采用離子選擇電極法，以上均采用該院檢驗(yàn)科日本日立全自動(dòng)7600生化分析儀測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 性別和年齡 2010年1月—2014年4月共收集PHPT患者84例，其中2010年5例，2011年4例，2012年12例，2013年39例，2014年24例。84例患者中，男18例，女66例，男女比例為1∶3.7；其中55歲以上女性43例，占所有女性患者的65.2%。起病年齡為19～79歲，平均(54.2±1.6)歲；起病年齡≤29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79歲者分別有6、11、16、15、17、19例。診斷年齡為23～84歲，平均(58.0±1.6)歲，起病年齡與診斷年齡間隔約4年；診斷年齡≤29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79、80～89歲者分別有3、8、13、22、16、20、2例。

2.1.2 病程 病程為出現(xiàn)首發(fā)癥狀到目前診斷及手術(shù)的時(shí)間間隔。本組患者病程7 d～30年，中位病程為1.75年；病程<1年者41例(占48.8%)，1～年22例(占26.2%)，5～年16例(占19.0%)，10～年4例(占4.8%)，20～30年1例(占1.2%)。

2.1.3 手術(shù)和病理結(jié)果 本組84例PHPT患者中80例行全麻雙側(cè)甲狀旁腺探查甲狀旁腺腺瘤切除，1例行單側(cè)探查甲狀旁腺腺瘤切除，3例行局麻腔鏡下甲狀旁腺切除。術(shù)中均行快速甲狀旁腺素測(cè)定(IOPTH)，術(shù)后取病理組織活檢，進(jìn)一步行病理結(jié)果和免疫組織化學(xué)檢測(cè)。

84例PHPT患者病理結(jié)果示：腺瘤54例(占64.3%)，增生17例(占20.2%)，腺癌13例(占15.5%)。其中，單發(fā)腺瘤34例(占63.0%)，多發(fā)腺瘤20例(占37.0%)；增生多發(fā)14例(占82.4%)，增生單發(fā)3例(占17.6%)；異位甲狀旁腺2例，1例為胸腺內(nèi)異位，1例為胸鎖關(guān)節(jié)上異位。84例PHPT患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤最小0.3 cm×0.5 cm×0.7 cm，最大5.0 cm×3.0 cm×8.5 cm，平均2.0 cm×1.2 cm×3.0 cm；腫瘤重量1～11 g，平均重量為(2.15±0.19)g。84例患者的組織學(xué)亞型：主細(xì)胞型62例(占73.8%)，嗜酸粒細(xì)胞為主型4例(占4.8%)，透明細(xì)胞為主型1例(占1.2%)，非典型腺瘤5例(占6.0%)，未明確見到以上3種類型細(xì)胞、組織學(xué)亞型分型不明確12例(占14.2%)。

2.2 臨床特征

2.2.1 首發(fā)癥狀 84例PHPT患者中，首發(fā)癥狀為無癥狀型11例(占13.1%)；骨型41例(占48.8%)；腎型14例(占16.7%)；骨腎型7例(占8.3%)；高血鈣型11例(占13.1%)，其中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型5例(占6.0%)，消化系統(tǒng)型6例(占7.1%)。不同首發(fā)癥狀的PHPT患者的起病年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；無癥狀型PHPT患者的起病年齡最大，與其他首發(fā)癥狀類型比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。不同首發(fā)癥狀的PHPT患者的性別構(gòu)成間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 不同首發(fā)癥狀的PHPT患者起病年齡和性別的比較

Table 1 Comparison of age and gender among subjects with different initial symptoms

組別例數(shù)起病年齡(x±s，歲)男/女骨型41566±214/37腎型14439±392/12骨腎型7477±564/3神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型5512±730/5消化系統(tǒng)型6552±772/4無癥狀型11631±1106/5F(χ2值)2839a14707P值00190003

注：PHPT=原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；a為F值

2.2.2 臨床表現(xiàn) 84例患者中，無癥狀型患者7例(8.3%)；有高血鈣型表現(xiàn)的患者共76例(90.5%)，其中消化系統(tǒng)型30例(占39.5%)，神經(jīng)肌肉系統(tǒng)型33例(占43.4%)，循環(huán)系統(tǒng)型13例(占17.1%)；骨型表現(xiàn)患者66例(78.6%)，腎型表現(xiàn)患者35例(41.7%)。

2.2.3 頸部觸診 84例患者入院時(shí)均進(jìn)行頸部觸診檢查，僅有15例(占17.9%)頸部可觸及腫物。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 84例PHPT患者的生化特征主要表現(xiàn)為高血鈣、高尿鈣、高尿磷、低血磷、高PTH、高ALP；部分患者因腎功能不全，表現(xiàn)出腎功能輕度異常；患者肝功能、代謝指標(biāo)、心肌酶譜、血壓均在參考范圍?；颊叩腜TH、血鈣、血磷、24 h尿鈣、24 h尿磷、ALP、SCr、血鎂與參考值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

PHPT患者的總血鈣為(2.82±0.06)mmol/L，其中高于參考值44例(占52.4%)，正常38例(占45.2%)，低于參考值2例(占2.4%)。血磷為(0.87±0.04)mmol/L，其中低于參考值46例(占54.8%)，正常31例(占36.9%)，高于參考值7例(占8.3%)。PTH為(520.58±71.51)pg/ml，所有患者均高于參考值。24 h尿鈣為(8.55±0.74)mmol/L，高于參考值17例(占51.5%)，正常16例(占48.5%)。24 h尿磷為(13.08±1.50)mmol/L，高于參考值28例(占84.8%)，正常4例(占12.1%)，低于參考值1例(占3.1%)。ALP為(163.64±21.20)U/L，其中高于參考值38例(占47.5%)，正常42例(占52.5%)。SCr為(115.73±21.42)μmol/L，高于參考值8例(占9.8%)。血鎂為(0.88±0.01)mmol/L，低于參考值4例(占4.9%)。血氯為(108.77±0.42)mmol/L，高于參考值24例(占29.3%)。PHPT患者出現(xiàn)典型臨床特點(diǎn)的指標(biāo)異常率依次為：血PTH升高100.0%(84/84)，24 h尿磷升高84.8%(28/33)，血磷降低54.8%(46/84)，血鈣升高52.4%(44/84)，24 h尿鈣升高51.5%(17/33)，ALP升高47.5%(38/80)，血氯升高29.3%(24/82)，SCr升高9.8%(8/82)，血鎂降低4.9%(4/82)。

表2 PHPT患者的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)結(jié)果及與參考值的比較

Table 2 Comparison between laboratory indicators of subjects and reference values

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)例數(shù)最小值最大值平均值(x±s)參考值P值PTH(pg/ml)846562991852058±7151150～6830000血鈣(mmol/L)84100469282±006225～2750000血磷(mmol/L)84034288087±00408～16004824h尿鈣(mmol/L)332671944855±07425～75001624h尿磷(mmol/L)3307036551308±150081～1360000ALP(U/L)803089316364±212025～900018ALT(U/L)823461755±0877～400480AST(U/L)829592216±10113～350480GGT(U/L)8141172205±1924～1170181CK(U/L)77202596603±46220～1900540α-HBDH(U/L)771520011917±29880～2000590LDH(U/L)7810231015365±38440～2400590SCr(μmol/L)8233103111573±214230～1330009BUN(μmol/L)822293082657±05421～790160UA(μmol/L)823176534193±1265149～4160560FPG(mmol/L)824321382577±01739～710065TC(mmol/L)82216694474±01131～570570TG(mmol/L)82046422155±009056～1700170HDL-C(mmol/L)82036328127±005091～2280280LDL-C(mmol/L)82089469275±00919～360450血鉀(mmol/L)82295575417±00535～530530血鈉(mmol/L)8213214714248±027137～1470380血鎂(mmol/L)8204512088±001066～1220000血氯(mmol/L)829211910877±04299～1100050收縮壓(mmHg)8490180130±290～1390570舒張壓(mmHg)846010080±160～1000480

注：PTH=甲狀旁腺素，ALP=堿性磷酸酶，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，GGT=谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，CK=磷酸肌酸激酶，α-HBDH=α-羥丁酸脫氫酶，LDH=乳酸脫氫酶，SCr=血肌酐，BUN=尿素氮，UA=尿酸，F(xiàn)PG=空腹血糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 不同血鈣、PTH水平的PHPT患者各指標(biāo)的比較

2.4.1 不同血鈣水平的PHPT患者各指標(biāo)的比較 根據(jù)高鈣血癥診療指南[3]，本研究將血鈣水平分為四個(gè)級(jí)別：正常血鈣，血鈣>2.00且≤2.60 mmol/L(組1)；輕度升高，血鈣>2.60且≤3.00 mmol/L(組2)；中度升高，血鈣>3.00且≤3.25 mmol/L(組3)；嚴(yán)重升高，血鈣>3.25 mmol/L(組4)。4組患者的PTH、ALP、血鎂水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4.2 不同PTH水平的PHPT患者各指標(biāo)的比較 本組84例患者的血PTH水平均高于參考值，根據(jù)中位數(shù)水平分為兩個(gè)級(jí)別：輕度升高，PTH為68.3～300 pg/ml(組1)；重度升高，PTH>300 pg/ml(組2)。兩組的起病年齡、診斷年齡、病程、血鈣、ALP、SCr、BUN及血鎂比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5 血PTH水平的影響因素分析 以血PTH作為應(yīng)變量，以所有指標(biāo)作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。多元線性回歸分析結(jié)果為血鈣和ALP進(jìn)入方程。進(jìn)入方程的判別標(biāo)準(zhǔn)為P≤0.05，剔除方程的判別標(biāo)準(zhǔn)為P≥0.1。多元線性回歸第一步引進(jìn)自變量ALP，經(jīng)F檢驗(yàn)，P=0.000，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；第二步引進(jìn)自變量ALP和血鈣，經(jīng)F檢驗(yàn)，P=0.001，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即此回歸方程可建立?；貧w方程為：入院時(shí)第一次血PTH=1.966×ALP+484.659×血鈣-1 288.476。

3 討論

3.1 病理組織學(xué) PHPT是源自腺體自身的病變，主要包括腺瘤、增生和腺癌，其中腺瘤占80%以上，其次為增生，腺癌少見[4]。Denham等[5]在1998年曾對(duì)6 331例PHPT患者受累腺體數(shù)目進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，87%為單個(gè)腺瘤，3%為多發(fā)腺瘤，9%為多發(fā)腺體增生，<1%為甲狀旁腺癌。國(guó)內(nèi)柏楠等[6]對(duì)50年間780例PHPT患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，甲狀旁腺腺瘤占88.7%，增生占10.4%，甲狀旁腺癌同樣少于1%，病理類型構(gòu)成與國(guó)外相似。腺瘤多位于下對(duì)，發(fā)生率為上一對(duì)的2～4倍，右側(cè)多于左側(cè)，異位腺瘤占7.6%～20%[1-2]。腺瘤瘤體包膜完整，平均直徑3.1 cm，重1.3 g[2，4]。增生常累及全部4個(gè)腺體，大小和重量均不及腺瘤，呈彌漫性增大而無包膜。甲狀旁腺癌少見，腫瘤較大(>1.5 cm)，血鈣和PTH明顯增高，頸部常觸及腫塊(83%)，可有頸淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(1/3)。本組患者病理結(jié)果與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道比較，腺瘤、增生的比例及形態(tài)學(xué)特征相似，但甲狀旁腺癌患者比例(15.5%)較高。有文獻(xiàn)報(bào)道，在PHPT患者中甲狀旁腺癌占0.1%～5.1%，最高為6.1%，較良性腫瘤的發(fā)病率有增多趨勢(shì)[7]。這可能與甲狀旁腺癌自身發(fā)病率逐年增長(zhǎng)有關(guān)，值得引起重視。

3.2 一般情況 20世紀(jì)70年代以來，隨著歐美國(guó)家血清鈣篩查的普及，PHPT現(xiàn)已成為繼糖尿病和甲亢之后的第三大內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，發(fā)病率不斷升高[8]。西方PHPT的年自然發(fā)病率為25/萬～30/萬，PHPT患者在白種人中常見，白種成年人的發(fā)病率為0.1%～0.5%，女性為男性的3倍，且大多為絕經(jīng)后婦女[9]。在歐洲，本病發(fā)病率為就診人數(shù)的0.1%，有0.2%～0.5%的成年人患有此病[10-11]。東方黃種人本病較少見。目前我國(guó)成年人PHPT發(fā)病率約為0.1%[1]，有0.10%～0.25%的成年人患有PHPT，60歲以上的女性明顯高于其他年齡組[12]。徐少明等[4]統(tǒng)計(jì)1949—1999年P(guān)HPT患者共1 490例，1979—1992年平均每年有50例。西方國(guó)家本病的男女比例為1∶3，平均年齡55歲左右，高發(fā)年齡段為50～70歲(占86%)；國(guó)內(nèi)男女比例為1∶3～4，平均年齡35歲左右，高發(fā)年齡段為14～50歲(占93%)[4,13]，平均年齡(35歲)比國(guó)外(55歲)小20歲[6,11]，也可見于幼兒和老年人[14]。由此可見，我國(guó)的PHPT發(fā)病率較歐美國(guó)家偏低，但疾病發(fā)現(xiàn)率有明顯的增加趨勢(shì)，發(fā)病年齡明顯低于西方人，但其原因還不清楚。本組資料顯示4年間本院PHPT患者例數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)，55歲以上女性43例(65.2%)，占多數(shù)。可能與PHPT患者本身患病率逐年增加有關(guān)，也可能與臨床醫(yī)生對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的逐步提高、實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備的普及以及血鈣、血PTH檢測(cè)項(xiàng)目開展應(yīng)用逐漸完善有關(guān)。高發(fā)年齡段與國(guó)外相似，診斷年齡大，病程長(zhǎng)，均有不同程度的誤診史。

Table 3 Comparison of indicators among subjects with different levels of blood calcium

組別例數(shù)PTH(pg/ml)ALP(U/L)血鎂(mmol/L)組12144232±1504711510±2386093±002組23437433±959413767±2631090±002a組31458761±16265ab15465±6230a090±003a組413102183±7290abc33592±7971abc075±005abcF值9326774130119942P值000000000000

注：與組1比較，aP<0.05；與組2比較，bP<0.05；與組3比較，cP<0.05

表4 不同PTH水平的PHPT患者各指標(biāo)的比較±s)

3.3 臨床特征

3.3.1 首發(fā)癥狀和臨床表現(xiàn) 自1925年認(rèn)識(shí)PHPT以來，臨床以傳統(tǒng)癥狀型為主，無癥狀型罕見。但隨著實(shí)驗(yàn)室生化檢查日趨完善、敏感，PHPT診斷率大幅度提高，臨床表現(xiàn)譜發(fā)生了巨大變化。傳統(tǒng)的PHPT主要是骨骼、泌尿系統(tǒng)、高血鈣型的改變。患者可有多種癥狀和體征，包括頸部腫物、廣泛的骨吸收病變、反復(fù)腎結(jié)石、消化道潰瘍、精神改變等。國(guó)外資料顯示大多數(shù)患者沒有癥狀或癥狀輕而非特異(如疲勞、乏力和精神異常等)[15]。國(guó)外的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：1960年前無癥狀型PHPT僅占全部病例數(shù)的6%；1961—1980年為26%；而近5年的患者中幾乎75%～80%以無癥狀高鈣血癥為主要表現(xiàn)，<20%有典型癥狀，其中有典型癥狀的以腎型為主(77%)，骨型較少(1%)[16]。而國(guó)內(nèi)則無癥狀型少見，90%以上為癥狀型，包括高鈣血癥、骨骼病變和泌尿系統(tǒng)結(jié)石等3組癥狀，可單獨(dú)或合并存在，其中骨型(53.4%)、骨腎型(34.5%)、腎型(12.1%)多見[17]。近20年國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)無癥狀型發(fā)現(xiàn)率有逐年上升趨勢(shì)，無癥狀的PHPT患者比例從2000年無此類患者增至2010年的50%，但仍以有癥狀的PHPT為主[18]。

本組資料顯示，PHPT患者仍以有癥狀為主。首發(fā)癥狀表現(xiàn)豐富多樣，就診時(shí)主訴骨骼病變占48.8%，泌尿系統(tǒng)病變占16.7%(腎結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染等)，高鈣血癥型表現(xiàn)占13.1%，骨腎混合型占8.3%，而無癥狀型占13.1%。女性首發(fā)骨型癥狀者(56.1%)多于男性，這可能與女性65%以上為老年患者，受絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松影響，骨骼病變發(fā)病率明顯多于男性有關(guān)。無癥狀型PHPT患者的發(fā)病年齡最大，這可能與患者無臨床癥狀不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，延遲了就診時(shí)間有關(guān)；或由于高齡患者機(jī)體各器官功能隨年齡增長(zhǎng)而減退明顯，老年人自身對(duì)初發(fā)或輕度的臨床不適反應(yīng)不敏感所致。提示臨床上對(duì)于老年患者，應(yīng)定期檢測(cè)血鈣或血PTH，高度警惕該病的可能性。腎型PHPT患者的發(fā)病年齡較小，因?yàn)槟I型臨床上多表現(xiàn)為腎結(jié)石、腎絞痛、尿路感染等，具有明顯的不適癥狀，較其他臨床表現(xiàn)更容易被察覺。提示在臨床工作中，有老年女性患者以骨骼病變?yōu)橹饕Y狀就診時(shí)，需高度警惕該病的可能性。臨床表現(xiàn)仍以癥狀型多見，90.5%有高血鈣型表現(xiàn)，78.6%有骨型表現(xiàn)，41.7%有腎型表現(xiàn)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)有一定差異，可能與本組患者生活環(huán)境、地域差異、飲食結(jié)構(gòu)等諸多因素有關(guān)。

3.3.2 診斷 要明確診斷PHPT，臨床特點(diǎn)結(jié)合及時(shí)的血鈣檢測(cè)，早期診斷并不難。PHPT臨床上典型特征表現(xiàn)為高PTH、高血鈣、高尿鈣和低血磷。定性檢測(cè)中最為主要的兩項(xiàng)是血鈣和PTH。對(duì)可疑者反復(fù)多次檢測(cè)血鈣，并檢測(cè)血PTH，特別是對(duì)于一些不明原因的腰腿痛、全身乏力，自發(fā)性、反復(fù)性骨折或骨質(zhì)疏松，反復(fù)發(fā)作的泌尿系統(tǒng)結(jié)石，以及消化性潰瘍、便秘等經(jīng)常規(guī)治療無效的患者，及時(shí)行血清鈣離子及PTH檢查有助于早期診斷。此外血磷、ALP、SCr、24 h尿鈣及磷等也有一定診斷意義。

本組資料顯示，PHPT患者的血PTH、血鈣、24 h尿鈣、24 h尿磷、ALP、SCr均較健康成年人升高，血磷、血鎂較健康成年人降低，表現(xiàn)為傳統(tǒng)的PHPT典型臨床特點(diǎn)，與AACE 2009年在美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)年會(huì)上制定的“PHPT 2009指南”中指標(biāo)結(jié)果相似[2]。其中，血鈣正常者38例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約10%的PHPT患者血鈣值持續(xù)在參考范圍，約25%血鈣值呈間歇性輕度增高，故測(cè)定血鈣時(shí)，最好同時(shí)測(cè)定血漿蛋白，血漿蛋白在參考范圍內(nèi)，血鈣升高才更加有意義。24 h尿鈣在腎功能正常的情況下，腎臟會(huì)盡可能排除體內(nèi)多余的鈣。由于尿鈣只能間接反映甲狀旁腺的功能，其符合率50%左右；24 h尿磷升高(84.8%)、血磷降低(54.8%)，但其兩者診斷價(jià)值不如高鈣血癥。由于出現(xiàn)骨骼病變的患者較多，ALP較健康成年人更易出現(xiàn)異常，并且占到47.5%；同時(shí)還有腎型、骨腎型患者出現(xiàn)腎功能不全較健康成人多見，SCr明顯升高，占9.8%；PHPT患者不僅容易出現(xiàn)血鈣、磷紊亂，同時(shí)也存在血鎂、血氯等電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象，本組PHPT患者中4.9%出現(xiàn)低鎂血癥，29.3%出現(xiàn)高氯血癥，因此容易誘發(fā)代謝性堿中毒等其他并發(fā)疾病。所以臨床除治療主要原發(fā)病癥外，還需關(guān)注PHPT其他相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，以達(dá)到全面、細(xì)致、良好的治療效果。

本研究顯示，不同血鈣水平的PHPT患者，血PTH、ALP和血鎂水平也有差異。其中，PTH、ALP水平有隨著血鈣水平升高而升高的趨勢(shì)，血鎂水平有隨之降低的趨勢(shì)。不同PTH升高水平的PHPT患者的起病年齡、診斷年齡、病程、血鈣、ALP、SCr、BUN及血鎂也有差異。以上結(jié)果再次證實(shí)了血鈣和血PTH水平是影響和臨床判斷PHPT病情輕重及病程轉(zhuǎn)歸的兩項(xiàng)重要檢查指標(biāo)。

3.3.3 誤診原因分析 本病在臨床上常被誤診[19]，原因主要有以下幾點(diǎn)：(1)首發(fā)癥狀復(fù)雜多樣，多獨(dú)立于腺器官之外；(2)醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足；(3)患者往往散在就診于不同的科室。PHPT的發(fā)病基礎(chǔ)是PTH分泌過多，使骨鈣溶解釋放入血導(dǎo)致高鈣血癥，逐漸累及骨骼、泌尿、消化及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)而表現(xiàn)出復(fù)雜多變的首發(fā)癥狀。本研究及大宗臨床觀察表明，以骨關(guān)節(jié)痛、病理性骨折及泌尿系統(tǒng)結(jié)石為首發(fā)癥狀者占大多數(shù)[20]。長(zhǎng)期高鈣血癥可引起泌尿系統(tǒng)雙側(cè)結(jié)石，短期內(nèi)結(jié)石增多、增大明顯時(shí)要考慮到本病可能。另外，高血鈣作用于胃腸，可刺激胃泌素分泌增加，形成消化性潰瘍；作用于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)，可表現(xiàn)為乏力、記憶力減退、嗜睡等癥狀。上述所有表現(xiàn)散在而復(fù)雜，患者往往以首發(fā)癥狀就診于不同的科室。接診醫(yī)生如果沒有充足的經(jīng)驗(yàn)，很難根據(jù)這些非特異性癥狀懷疑到此病[21]。

綜上所述，對(duì)于內(nèi)分泌醫(yī)生來說，應(yīng)推進(jìn)多學(xué)科臨床及輔助科室醫(yī)務(wù)人員參加的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，提高各臨床科室的醫(yī)師和醫(yī)技人員對(duì)本病的診治認(rèn)識(shí)；應(yīng)建議體檢項(xiàng)目中血鈣篩查工作的開展，對(duì)高鈣血癥患者、反復(fù)多發(fā)泌尿系統(tǒng)結(jié)石患者進(jìn)一步篩查PTH；應(yīng)積極開展廣泛有效的大眾科普宣傳，提高百姓對(duì)PHPT的認(rèn)識(shí)并為合理補(bǔ)充鈣質(zhì)、優(yōu)化生活方式、提高全民營(yíng)養(yǎng)水平而努力。綜合以上幾點(diǎn)，我們相信早期診斷、早期治療，減少PHPT嚴(yán)重的骨骼病變發(fā)生率，對(duì)改善患者的生活質(zhì)量有重大意義。

[1]Eigelberger MS,Clark OH.Surgical approached to primary hyperparathyroidism[J].Endocrinal Metab Clin North Am,2000,29(3):479-502.

[2]AACE/AAES. Task Force on Primary Hyperparathyroidism. The American Association of Clinical Endocrinologists and the American Association of Endocrine Surgeons position statement on the diagnosis and management of primary hyperparathyroidism[J].Endocr-Pract,2005,11(1):49-54.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).高鈣血癥診治指南(討論稿)[C].中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編，2006:19-22.

[4]徐少明，王平，鄭毅雄，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床特點(diǎn)及治療[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(23)：1453-1455.

[5]Denham DW,Norman J.Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism is dependent solely upon the surgeon choices of operative procedure[J].J Am Coll Surg,2008,186(3):293-305.

[6]柏楠，崔愛民，張自琴，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷和外科治療[J].中華普通外科雜志，2010，25(4)：281-283.

[7]Hunt JL,Carty SE,Yim JH,et al.Allelic loss in parathyroid neoclassic can help characterize malignancy[J].Am J Surge Pathol,2005,29(8):1049-1055.

[8]Ono H,Osanai T,Ishizaka H,et al.Nicorandil improves cardiac function and clinical outcomes in patients with acute myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention role of inhibitory effect on reactive oxygen species formation[J].Am Heart J,2004,148(4):E15.

[9]高方凱，田偉軍，楊志強(qiáng)，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥56例分析[J].中華普通外科雜志，2013，28(12):972-973.

[10]Richard BF,Demay MB,Kronenberg A,et al.Hormones and disorders of mineral metabolism[J].Endocrinology,2008,50:1172-1175.

[11]Coston SD，Pelton JJ.Success of cervical exploration for patients with asymptomatic primary hyperparathyroidism[J].Am J Surg，1999,177(1):69-74.

[12]周揚(yáng)，彭魯建，張亞冰，等.49例原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診治[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(15)：1496-1498.

[13]郭靜霞，任巧華，王欣，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥37例診治分析[J].臨床誤診誤治,2014,27(4):32-34.

[14]閆雙通，田慧，李春霖，等.老年人原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥臨床特征分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2008,27(10):721-723.

[15]Grant CS,Thompson G,Farley D,et al.Primary hyperparathyroidism surgical management since the introduction of minimally invasive parathyroidectomy:mayo clinic experience[J].Arch Surge,2005,140(5):478-479.

[16]Wermers RA，Khosla S，Atkinson EJ，et al.The rise and fall of primary hyperparathyroidism：a population-based study in Rochester，Minnesota，1965-1992[J].Ann Intern Med，2007，126(6)：433-440.

[17]武正炎,沈美萍,陸輝.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的外科治療[J].內(nèi)分泌外科雜志,2008,2(1):10-12.

[18]劉建民.我國(guó)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2014,24(4):363-365.

[19]李曉江，張世文，孫瑞梅,等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷和治療[J].臨床耳鼻喉頭頸外科雜志，2013,27(9):449-502.

[20]李碩良,黃知敏,衛(wèi)國(guó)紅,等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥51例臨床分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2011,10(12):876-879.

[21]王文璋,王幼黎,高舉,等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥五例誤診分析[J].臨床誤診誤治,2011,24(7):51-53.

(本文編輯：閆行敏)

Clinical Features of Primary Hyperparathyroidism

FUYue-yue,JIANGTao.

DepartmentofEndocrinology,BeijingShijitanHospital,Beijing100038,China

Objective To examine the clinical features of primary hyperparathyroidism(PHPT).Methods We enrolled 84 patients with PHPT who were admitted into Beijing Shijitan Hospital from January 2010 to April 2014.Retrospective analyses were conducted on the general data,clinical manifestation,physical examination,laboratory inspection,imaging examination and pathological examination of the subjects.Results (1) We collected 5,4,12,39 and 24 subjects respectively in 2010,2011,2012,2013 and 2014.(2) Among 84 subjects,18 were males and 66 were females;the ages of onset were within 19-79 with an mean of(54.2±1.6);the ages of diagnose were within 23-84 with an mean of(58.0±1.6);the course of disease ranged from 7 days to 30 years with median of 1.75 years.(3) The number of subjects with adenoma was 54(64.3%),among which 34 were with single adenoma and 20 were with multiple adenomas;the number of subjects with hyperplasia was 17(20.2%),among which 3 were with single adenoma and 14 were with multiple adenomas;there were 13 subjects(15.5%) with adenocarcinoma.(4) For the initial symptoms,there were 11 subjects(13.1%) who were asymptomatic initially,41 subjects(48.8%) with bone symptoms,14 subjects(16.7%) with renal symptoms,7 subjects(8.3%) with both bone and renal symptoms,11 subjects(13.1%) with hypercalcemia symptoms,5 subjects(6.0%) with symptoms relevant with neuromuscular system and 6 subjects(7.1%) with symptoms relevant with digestive system.The subjects with different initial symptoms were significantly different(P<0.05) in the age of onset and gender.(5) For the clinical manifestations,there were 7 subjects(8.3%) who were asymptomatic,76 subjects(90.5%) with hypercalcemia symptoms,30 subjects(39.5%) with symptoms relevant with digestive system,33 subjects(43.4%) with relevant with neuromuscular system,13 subjects(17.1%) with symptoms relevant with circulatory system,66 subjects(78.6%) with bone symptoms and 35 subjects(41.7%) with renal symptoms.(6) Serum PTH increased by 100.0%(84/84),24 h urine phosphorus increased by 84.8%(28/33),serum phosphate decreased by 54.8%(46/84),blood calcium increased by 52.4%(44/84),24 h urinary calcium increased by 51.5%(17/33),ALP increased by 47.5%(38/80),blood chlorine increased by 29.3%(24/82),serum creatinine increased by 9.8%(8/82)and serum magnesium decreased by 4.9%(4/82).Conclusion PHPT patients show an increasing trend,with high age of onset and long disease course.The pathological type is primarily adenoma,and the incidence of adenocarcinoma has been increasing.The initial symptoms are diversified,with the hypercalcemia and bone symptoms as the major clinical manifestations.The changes in laboratory indicators are evident,which is the common and typical feature of PHPT.

Hyperparathyroidism,primary;Clinical features；Retrospective studies

100038 北京市，北京世紀(jì)壇醫(yī)院內(nèi)分泌科

姜濤，100038 北京市，北京世紀(jì)壇醫(yī)院內(nèi)分泌科；E-mail：jiangtao960@126.com

R 582.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.013

2015-01-10；

2015-04-21)