張 帥，張虹霞，林蕊艷，韓 芳，張淑明，胥振陽

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·論著·

氮末端腦鈉肽前體在不同降鈣素原水平社區(qū)獲得性肺炎患者中的臨床意義研究

張 帥，張虹霞，林蕊艷，韓 芳，張淑明，胥振陽

目的 了解氮末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在不同降鈣素原(PCT)水平社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者中的臨床意義。方法 選取2012年1月—2013年12月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院接受住院治療的CAP患者287例。根據(jù)PCT水平，將其分為A(PCT<0.10 μg/L，n=110)、B(0.10 μg/L≤PCT≤0.25 μg/L，n=99)、C(0.25 μg/L0.50 μg/L，n=47)4組。比較并分析4組患者一般臨床資料和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，分析NT-proBNP與炎性標(biāo)志物、全血肌鈣蛋白I(TNI)及肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI)的相關(guān)性。結(jié)果 (1)4組患者性別、平均年齡及合并癥中的糖尿病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；合并癥中慢性阻塞性肺疾病、哮喘、高血壓、冠心病、心房纖顫及腦血管疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(2)4組患者體溫、心率、呼吸頻率、PCT、NT-proBNP、氫離子濃度指數(shù)(pH)、氧分壓(PO2)、氧合指數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)及PSI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；收縮壓、舒張壓、TNI及二氧化碳分壓(PCO2)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)A組患者NT-proBNP與C、D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者NT-proBNP與C、D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者NT-proBNP與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)Spearman相關(guān)分析顯示，NT-proBNP與TNI(rs=0.21，P<0.05)、PCT(rs=0.30，P<0.05)、WBC(rs=0.15，P<0.05)、NEUT(rs=0.25，P<0.05)、ESR(rs=0.23，P<0.05)、CRP(rs=0.40，P<0.05)及PSI(rs=0.54，P<0.05)均呈正相關(guān)。以PCT>0.25 μg/L為截點(diǎn)，進(jìn)一步行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，細(xì)菌感染患者中NT-proBNP與PCT呈正相關(guān)(rs=0.40，P=0.00)。結(jié)論 細(xì)菌感染加重可以導(dǎo)致患者NT-proBNP水平增高，可能是由細(xì)菌內(nèi)毒素通過炎性遞質(zhì)介導(dǎo)，推測(cè)NT-proBNP可以作為反映CAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。

社區(qū)獲得性感染；肺炎，細(xì)菌性；氮末端腦鈉肽前體；降鈣素

張帥，張虹霞，林蕊艷，等.氮末端腦鈉肽前體在不同降鈣素原水平社區(qū)獲得性肺炎患者中的臨床意義研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18(19)：2301-2305.[www.chinagp.net]

Zhang S,Zhang HX,Lin RY,et al.Clinical significance of N-terminal pro-BNP for patients with community-acquired pneumonia of different PCT levels[J].Chinese General Practice，2015，18(19)：2301-2305.

氮末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)在心血管系統(tǒng)疾病中具有重要的臨床意義，尤其是在心功能不全的患者中，其水平取決于患者的心功能狀態(tài)[1]。在心功能正常的健康人中應(yīng)用內(nèi)毒素引起的系統(tǒng)性感染/炎性病變，可導(dǎo)致NT-proBNP水平增高[2]。有研究表明，NT-proBNP可以有效預(yù)測(cè)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患者的短期和長(zhǎng)期死亡率[3]。降鈣素原(PCT)是細(xì)菌感染的一項(xiàng)特異性炎性標(biāo)志物，在CAP患者中有重要的臨床意義[4]，其水平與病情嚴(yán)重程度呈明顯相關(guān)性[5]。本研究對(duì)287例CAP患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討NT-proBNP在不同PCT水平CAP患者中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年1月—2013年12月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院接受住院治療的CAP患者287例。其中男135例，女152例。CAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]：(1)近期有咳嗽、咳痰癥狀，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛；(2)發(fā)熱；(3)肺實(shí)變體征和/或聞及濕啰音；(4)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；(5)胸部X線檢查示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院后行心臟彩超檢查，示心功能不全；(2)入院后行肝、腎功能檢查，示肝、腎功能不全。根據(jù)PCT水平將287例患者分為4組：(1)A組，PCT<0.10 μg/L，基本沒有細(xì)菌感染的可能性；(2)B組，0.10 μg/L≤PCT≤0.25 μg/L，細(xì)菌感染的可能性不大；(3)C組，0.25 μg/L 0.50 μg/L,很可能存在需要治療的細(xì)菌感染[5]。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料收集 記錄患者的年齡、性別及合并癥；觀察并記錄患者的各項(xiàng)生命體征，包括體溫、心率、呼吸頻率、收縮壓及舒張壓。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) (1)NT-proBNP、全血肌鈣蛋白I(TNI)及PCT：患者入院休息0.5 h后抽取肘靜脈血，采用80C醫(yī)用低速離心機(jī)在室溫下進(jìn)行離心處理(最大相對(duì)離心力1 780 ×g，3 000 r/min離心10 min)。取上層血清，采用Mini-Vidas儀器及其配套試劑(梅里埃公司，法國(guó))，采用酶聯(lián)免疫熒光法在4 h內(nèi)檢測(cè)。(2)血?dú)夥治觯夯颊呷朐盒菹?.5 h后抽取橈動(dòng)脈血，采用Nova-Phoxplusl血?dú)夥治鰞x及其配套試劑檢測(cè)患者氫離子濃度指數(shù)(pH)、氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)及氧合指數(shù)。(3)患者入院休息0.5 h后抽取肘靜脈血，采用Sysmex，XT-1800i儀器及其配套試劑檢測(cè)血常規(guī)，包括WBC和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)。(4)入院24 h內(nèi)抽取肘靜脈血，采用手工魏氏法檢測(cè)紅細(xì)胞沉降率(ESR)。(5)入院24 h內(nèi)抽取肘靜脈血，采用Hitachi-7600儀器，采用免疫透射比濁法檢測(cè)血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.2.3 肺炎嚴(yán)重度指數(shù)(PSI) PSI用于評(píng)估CAP患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。采用PSI評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)重度評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：(1)統(tǒng)計(jì)學(xué)因素，年齡〔男，按年齡計(jì)分；女，按(年齡-10)計(jì)分〕，居住地為養(yǎng)老院(+10分)；(2)合并癥，腫瘤性疾病(+30分)，肝臟疾病(+20分)，充血性心力衰竭(+10分)，腦血管疾病(+10分)，腎臟疾病(+10分)；(3)查體，精神狀態(tài)改變(+20分)，呼吸頻率≥30 次/min(+20分)，收縮壓<90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa，+10分)，體溫<35 ℃或≥40 ℃(+15分)，脈搏≥125次/min(+10分)；(4)實(shí)驗(yàn)室檢查，pH<7.35(+30分)，尿素氮(BUN)>10.7 mmol/L(+20分)，血清鈉<130 mmol/L(+10分)，血糖>13.9 mmol/L(+10分)，血細(xì)胞比容(HCT)<30%(+10分)，PO2<60 mm Hg(+10分)，胸腔積液(+10分)。最終得分為以上所有分?jǐn)?shù)之和。

2 結(jié)果

2.1 4組患者一般臨床資料和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 (1)4組患者性別、平均年齡及合并癥中的糖尿病比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；合并癥中慢性阻塞性肺疾病、哮喘、高血壓、冠心病、心房纖顫及腦血管疾病比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1、2)。(2)4組患者體溫、心率、呼吸頻率、PCT、NT-proBNP、pH、PO2、氧合指數(shù)、WBC、NEUT、ESR、CRP及PSI評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；收縮壓、舒張壓、TNI及PCO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。(3)A組患者NT-proBNP與C、D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組患者NT-proBNP與C、D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組患者NT-proBNP與D組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 NT-proBNP與炎性標(biāo)志物、TNI及PSI的相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)分析顯示，NT-proBNP與TNI(rs=0.21，P<0.05)、PCT(rs=0.30，P<0.05)、WBC(rs=0.15，P<0.05)、NEUT(rs=0.25，P<0.05)、ESR(rs=0.23，P<0.05)、CRP(rs=0.40，P<0.05)及PSI(rs=0.54，P<0.05)均呈正相關(guān)。以PCT>0.25 μg/L為截點(diǎn)，進(jìn)一步行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，細(xì)菌感染患者中NT-proBNP與PCT呈正相關(guān)(rs=0.40，P=0.00)。

3 討論

PCT作為細(xì)菌感染的特異性標(biāo)志物在臨床上已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，PCT水平越高表示細(xì)菌感染程度越大，且PCT水平與CAP患者病情嚴(yán)重程度有明顯相關(guān)性[7]。WBC、CRP、ESR是常見的炎性標(biāo)志物，在感染性疾病中也已經(jīng)被廣泛應(yīng)用。有研究顯示，NT-proBNP是反映心肌受損程度的指標(biāo)，在感染性疾病，特別是CAP中有重要的臨床意義[3]，且可以對(duì)膿毒血癥患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估[4]。NT-proBNP由心肌細(xì)胞產(chǎn)生，由降解酶或內(nèi)吞受體清除，主要通過肝臟和腎臟代謝[8]。健康成年人在應(yīng)用內(nèi)毒素6 h后，NT-proBNP水平明顯增高[2]，CAP患者的腦鈉肽(BNP)水平明顯高于健康人[9]，CAP合并全身炎性反應(yīng)綜合征的患者NT-proBNP水平明顯增高[10]。

本研究根據(jù)PCT水平將287例患者分為4組，發(fā)現(xiàn)PCT水平較高的組，WBC、NEUT、ESR、CRP及PSI較高。且NT-proBNP與WBC、NEUT、ESR及CRP這些炎性標(biāo)志物均存在正相關(guān)。提示CAP感染可能引起NT-proBNP水平變化。但體溫、心率、呼吸頻率、PO2及氧合指數(shù)并不隨PCT水平變化而出現(xiàn)完全相應(yīng)的變化?？赡苁且?yàn)橐徊糠只颊咴谶M(jìn)行血?dú)夥治鰰r(shí)處于吸氧狀態(tài)，且根據(jù)PCT水平分組并不是根據(jù)反映病情嚴(yán)重程度的PSI指數(shù)分組。TNI是反映心肌損傷的敏感指標(biāo)，本研究中TNI與NT-proBNP存在正相關(guān)關(guān)系，但不同PCT患者的TNI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

不同PCT水平患者的NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且PCT水平較高的患者NT-proBNP水平較高。本研究以PCT=0.25 μg/L為是否有細(xì)菌感染的分界點(diǎn)，NT-proBNP在非細(xì)菌感染組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非細(xì)菌感染組與細(xì)菌感染組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且細(xì)菌感染組的NT-proBNP水平較高。Spearman相關(guān)分析顯示，NT-proBNP與PCT呈正相關(guān)；進(jìn)一步以PCT>0.25 μg/L為截點(diǎn)，對(duì)細(xì)菌感染組患者的NT-proBNP與PCT行Spearman相關(guān)分析，發(fā)現(xiàn)二者存在相關(guān)關(guān)系。PCT水平越高表示細(xì)菌感染可能性越大[7]，細(xì)菌內(nèi)毒素可以導(dǎo)致NT-proBNP水平增高[2]，從本研究結(jié)果可以看出細(xì)菌感染加重可以導(dǎo)致NT-proBNP水平增高。

表1 4組患者一般臨床資料和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較〔計(jì)數(shù)資料，n(%)〕

表2 4組患者一般臨床資料和各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(計(jì)量資料)

注：PCT=降鈣素原，TNI=全血肌鈣蛋白I；NT-proBNP=氮末端腦鈉肽前體；pH=氫離子濃度指數(shù)，PO2=氧分壓，PCO2=二氧化碳分壓，WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，NEUT=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，ESR=紅細(xì)胞沉降率，CRP=C-反應(yīng)蛋白，PSI=肺炎嚴(yán)重度指數(shù)；與A組和B組比較，aP<0.05；b為Z值;1 mm Hg=0.133 kPa

既往研究表明，CAP患者不僅CRP水平增高，炎性因子IL-6、IL-1β及腫瘤壞死因子(TNF-α)的水平也會(huì)明顯升高[11]，且IL-1β的水平與心肌損傷程度存在強(qiáng)烈相關(guān)性[12]；不僅內(nèi)毒素可以增加BNP基因的表達(dá)[13]，炎性遞質(zhì)TNF-α和IL-1β也可上調(diào)BNP基因的表達(dá)[14]；內(nèi)毒素誘導(dǎo)的健康志愿者，其NT-proBNP與CRP呈明顯相關(guān)性[2]；無心臟收縮功能障礙的膿毒癥患者，其BNP與CRP也呈明顯相關(guān)性[15]。本研究中，感染較重的患者，CRP水平較高，且NT-proBNP與CRP呈正相關(guān)?？梢?，CAP可以導(dǎo)致NT-proBNP水平增高，尤其是在細(xì)菌性感染患者中，推測(cè)是由細(xì)菌內(nèi)毒素通過炎性遞質(zhì)來介導(dǎo)。

PSI常用于反映肺炎的嚴(yán)重程度，本研究中PCT水平較高的患者，其PSI評(píng)分較高，NT-proBNP水平也較高。PSI也可作為肺炎的預(yù)后指標(biāo)，在老年CAP患者中，PSI與NT-proBNP、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分及英國(guó)胸科協(xié)會(huì)改良肺炎評(píng)分(CURB-65)等比較，預(yù)測(cè)臨床結(jié)果的效果更好[16]。CRP作為一項(xiàng)炎性標(biāo)志物，亦可用于對(duì)預(yù)后和病情嚴(yán)重程度評(píng)估[17-18]。NT-proBNP與PSI和CRP均具有相關(guān)關(guān)系，提示NT-proBNP可以作為CAP患者的一項(xiàng)短期和長(zhǎng)期預(yù)后指標(biāo)[3]。有研究顯示，NT-proBNP可以作為CAP患者的死亡率預(yù)測(cè)指標(biāo)[19]，還可以作為加強(qiáng)病房患者的死亡預(yù)測(cè)指標(biāo)[20]，從而推測(cè)NT-proBNP可以作為反映CAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。

綜上所述，細(xì)菌感染加重可以導(dǎo)致患者NT-proBNP水平增高，可能是由細(xì)菌內(nèi)毒素通過炎性介質(zhì)介導(dǎo)，推測(cè)NT-proBNP可以作為反映CAP患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的指標(biāo)。

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(本文編輯：王鳳微)

Clinical Significance of N-terminal pro-BNP for Patients With Community-acquired Pneumonia of Different PCT Levels

ZHANGShuai,ZHANGHong-xia,LINRui-yan,etal.

RespiratoryandCriticalCareMedicineDepartment,BeijingLuheHospitalAffiliatedtoCaptialMedicalUniversity,Beijing101149,China

Objective To investigate the clinical significance of N-terminal pro-BNP(NT-proBNP) for patients with community-acquired pneumonia(CAP) of different PCT levels.Methods We enrolled 287 CAP patients who received hospitalized treatment in Beijing Luhe Hospital Affiliated to Captial Medical University from January 2012 to December 2013.According to serum PCT level,the subjects were divided into four groups:group A(PCT<0.10 μg/L,n=110),group B(0.10 μg/L≤PCT≤0.25 μg/L,n=99),group C(0.25 μg/L0.50 μg/L,n=47).The general clinical data and each laboratory examination indicator were analyzed and compared among the four groups,and the correlation between NT-proBNP and inflammatory markers,TNI and PSI was analyzed.Results (1)The four groups were significantly different(P<0.05) in gender,average age and diabetes mellitus in complications and were not significantly different(P>0.05) in chronic obstructive pulmonary disease,asthma,hypertension,coronary heart disease,atrial fibrillation and cerebrovascular diseases in complications.(2)The four groups were significantly different(P<0.05) in temperature,heart rate,respiratory rate,PCT,NT-proBNP,PH,PO2,oxygenation index,WBC,NEUT,ESR,CRP,the score of PSI and were not significantly different(P>0.05) in systolic pressure,diastolic pressure,TNI and PCO2.(3)Group A was significantly different(P<0.05) in NT-proBNP from group C and group D,group B was significantly different(P<0.05) in NT-proBNP from group C and group D,and group C was significantly different(P<0.05) in NT-proBNP from group D.(4)The Spearman correlation analysis showed that NT-proBNP was positively correlated with TNI(rs=0.21,P<0.05),PCT(rs=0.30,P<0.05),WBC(rs=0.15,P<0.05),NEUT(rs=0.25,P<0.05),ESR(rs=0.23,P<0.05),CRP(rs=0.40,P<0.05) and PSI(rs=0.54,P<0.05).With PCT>0.25 μg/L as the cutoff point,the Spearman correlation analysis was further conducted,and the results showed that NT-proBNP was positively correlated with PCT in patients with bacterial infection(rs=0.40，P=0.00).Conclusion The exacerbation of bacterial infection could lead to the increase of NT-proBNP level in patients,which may be mediated by bacterial endotoxin through inflammatory medium.NT-proBNP can be used as an indicator of disease severity degree and prognosis of CAP patients.

Community-acquired infections;Pneumonia,bacterial;N-terminal pro-BNP;Calcitonin

101149 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

張帥，101149 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科；E-mail：zhangshuai1974@126.com

R 563.19

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.19.014

2015-03-22；

2015-05-25)