生 杰，王 媛，劉春艷，王鶯燕

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·論著·

4種血液凈化方式治療老年Ⅰ型心腎綜合征的療效評估

生 杰，王 媛，劉春艷，王鶯燕

目的 探討4種不同血液凈化方式對老年I型心腎綜合征(CRS)的療效。方法 選取2011年2月—2014年8月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科及腎內(nèi)科住院的老年I型CRS患者共198例，根據(jù)血液凈化治療方式分為4組，分別為單純超濾(UF)組41例、緩慢連續(xù)超濾(SCUF)組44例、間斷血液透析(IHD)組52例、連續(xù)性靜靜脈血液濾過(CVVH)組61例，檢測治療前及首次治療24 h后的理化指標(biāo)及評估治療1周后的心腎功能改善情況。結(jié)果 治療前4組患者血清尿素(Urea)、肌酐(SCr)、鉀(K)、鈉(Na)、B型尿鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白(Tn-I)水平及平均動(dòng)脈壓(MAP)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療后4組患者血清Urea、SCr、K、Na、BNP、Tn-I水平及MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中SCUF、IHD、CVVH組血清Urea、SCr、K、Na、BNP、Tn-I水平及MAP與UF組比較，IHD組血清K、BNP水平與SCUF組比較，CVVH組血清Urea、SCr、K、BNP、Tn-I水平與SCUF組比較，CVVH組血清Urea、SCr、BNP、Tn-I水平與IHD組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療前4組患者左心室舒張末期內(nèi)徑(LDV)、心輸出量(CO)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、中心靜脈壓(CVP)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療后4組患者LDV、CO、LVEF、CVP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中SCUF、IHD組LDV、CO、LVEF、CVP與UF組比較，CVVH組LDV、CO、LVEF、CVP分別與UF、SCUF、IHD組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。4組患者治療后心、腎功能改善情況比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中CVVH組療效優(yōu)于UF、SCUF、IHD組，SCUF、IHD組療效亦優(yōu)于UF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于老年I型心腎綜合征患者，CVVH治療安全性最佳、療效最好，SCUF與IHD治療在安全性及療效上比較并無差異，UF治療安全性及療效一般，不推薦選擇。

老年人；心腎綜合征；血液濾過；治療結(jié)果

生杰，王媛，劉春艷，等.4種血液凈化方式治療老年Ⅰ型心腎綜合征的療效評估[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，18(22)：2671-2675.[www.chinagp.net]

Sheng J,Wang Y,Liu CY,et al.Evaluation of therapeutic effects of four blood purification methods on cardiorenal syndrome type 1 in elderly people[J].Chinese General Practice，2015，18(22)：2671-2675.

心腎綜合征(cardiorenal syndrome，CRS)是心腎功能在病理生理上的紊亂，其中一個(gè)器官的急性/慢性病變導(dǎo)致的另一器官的急性/慢性病變[1]。Ronco等[1]依據(jù)原發(fā)器官和病程將CRS分為5型，其中以I型CRS最為常見。老年I型CRS患者病情發(fā)展迅速，對治療藥物的耐受性差，導(dǎo)致預(yù)后差、病死率高，給社會(huì)和醫(yī)療帶來沉重的負(fù)擔(dān)[2]。本研究采用4種不同血液凈化方式治療老年I型CRS患者，并比較其療效，旨在尋找藥物治療無效老年I型CRS患者的最佳血液凈化治療方式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年2月—2014年8月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科及腎內(nèi)科住院的老年I型CRS患者共198例。其中男108例(占54.5%)，女90例(占45.5%)；原發(fā)病分別為急性冠脈綜合征99例(占50.0%)、急性病毒性心肌炎1例(占0.5%)、擴(kuò)張型心肌病24例(占12.1%)、風(fēng)濕性心臟病32例(占16.2%)、高血壓性心臟病38例(占19.2%)、心臟外科手術(shù)相關(guān)的低心排血量綜合征4例(占2.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；I型CRS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2008年第七屆急性透析質(zhì)量倡議組織會(huì)議(ADQI)制定的CRS概念及分型共識(shí)[3]；心功能按美國紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)標(biāo)準(zhǔn)分級，為Ⅲ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝臟疾病及其他嚴(yán)重慢性病，且未合并嚴(yán)重感染；原發(fā)性腎臟疾??；腫瘤、創(chuàng)傷、風(fēng)濕性疾病、呼吸衰竭及肝臟疾病等所致的腎功能損傷。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試者均簽署知情同意書。

1.2 分組情況 采用回顧性研究方法，所有患者經(jīng)去除誘因、休息、氧療、限鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管等治療后，心功能無好轉(zhuǎn)，在大劑量利尿劑(每日應(yīng)用呋塞米注射液≥200 mg)基礎(chǔ)上仍少尿≥12 h，開始予以血液凈化治療。其中單純超濾(ultrafiltration，UF)組41例、緩慢連續(xù)超濾(slow continuous ultrafiltration，SCUF)組44例、間斷血液透析(intermittent hemodialysis，IHD)組52例、連續(xù)性靜靜脈血液濾過(continuous veno venous hemofiltration，CVVH)組61例，4組患者在平均年齡、性別、平均病程及原發(fā)病的分布上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

表1 4組患者一般資料比較

注：a為χ2值；ACS=急性冠脈綜合征，AVM=急性病毒性心肌炎，DC=擴(kuò)張性心肌病，RHC=風(fēng)濕性心臟病，HHD=高血壓性心臟病，LCOS=心臟外科手術(shù)相關(guān)的低心排血量綜合征，UF=單純超濾，SCUF=緩慢連續(xù)超濾，IHD=間斷血液透析，CVVH=連續(xù)性靜靜脈血液濾過

1.3 治療方法 4組患者均采用頸靜脈置管或股靜脈置管為臨時(shí)血管通路，普通肝素抗凝，有出血或出血傾向者應(yīng)用低分子肝素或無肝素透析，每次治療總超濾量1.0～3.0 kg，1次/d，總治療次數(shù)為2～5次。(1)UF組：金寶AK95S機(jī)器，濾器Polyflux 14 L，膜面積1.4 m2，血流量100～200 ml/min，超濾量500～1 000 ml/h，每次2～3 h。(2)SCUF組：金寶Prisma-flex透析機(jī)，濾器M100，膜面積0.9 m2，血流量100～200 ml/min，超濾量150～300 ml/h，每次6～8 h。(3)IHD組：金寶AK95S透析機(jī)，濾器Polyflux 14 L，膜面積1.4 m2，血流量150～200 ml/min，透析液流量500 ml/min，超濾量300～500 ml/h，每次4 h。(4)CVVH組：金寶Prisma-flex透析機(jī)，濾器M100，膜面積0.9 m2，血流量150～220 ml/min，碳酸鹽置換液流量2 000～3 000 ml/h，前后置換各50%，超濾量200～500 ml/h，每次6～10 h。

1.4 理化指標(biāo)檢測 受試者均于血液凈化治療前及首次治療24 h后留取清晨空腹(禁食12 h、禁飲8 h)靜脈血，1 h內(nèi)離心分離上清液送至本院檢驗(yàn)中心測定血清尿素(Urea)、肌酐(SCr)、鉀(K)、鈉(Na)、B型尿鈉肽(BNP)、肌鈣蛋白(Tn-I)水平。測量血液凈化治療前及首次治療后的血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(MAP)。應(yīng)用美國GE公司VIVID 7型彩色多普勒超聲測定治療前及首次治療24 h后的左心室舒張末期內(nèi)徑(LDV)、心輸出量(CO)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。應(yīng)用中心靜脈置管測量治療前及首次治療24 h后的中心靜脈壓(CVP)。

1.5 療效判定 心功能評價(jià)：于治療1周后根據(jù)癥狀及NYHA心功能分級評估療效。(1)顯效：心悸、氣促等癥狀明顯緩解，水腫消退，心功能改善Ⅱ級以上。(2)有效：心悸、氣促等癥狀緩解，水腫部分消退，心功能改善I級以上。(3)無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉(zhuǎn)，心功能無明顯改善、病情惡化、死亡或不能耐受血液凈化治療者。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。腎功能評價(jià)：于治療1周后根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)的變化程度評估療效。(1)無顯著變化：GFR下降<5 ml/min。(2)輕中度降低：GFR下降5～30 ml/min。(3)重度降低：GFR下降>30 ml/min。

2 結(jié)果

2.1 4組患者治療前、后生化指標(biāo)及MAP比較 治療前4組患者血清Urea、SCr、K、Na、BNP、Tn-I水平及MAP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療后4組患者血清Urea、SCr、K、Na、BNP、Tn-I水平及MAP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中SCUF、IHD、CVVH組血清Urea、SCr、K、Na、BNP、Tn-I水平及MAP與UF組比較，IHD組血清K、BNP水平與SCUF組比較，CVVH組血清Urea、SCr、K、BNP、Tn-I水平與SCUF組比較，CVVH組血清Urea、SCr、BNP、Tn-I水平與IHD組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，治療后UF組血清Tn-I水平及MAP與治療前比較，SCUF、IHD、CVVH組血清Urea、SCr、K、BNP、Tn-I水平及MAP與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 4組患者治療前、后超聲指標(biāo)及CVP比較 治療前4組患者LDV、CO、LVEF、CVP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而治療后4組患者LDV、CO、LVEF、CVP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中SCUF、IHD組LDV、CO、LVEF、CVP與UF組比較，CVVH組LDV、CO、LVEF、CVP分別與UF、SCUF、IHD組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，治療后UF組CVP與治療前比較，SCUF、IHD、CVVH組LDV、CO、LVEF、CVP與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表2 4組患者治療前、后生化指標(biāo)及MAP比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與UF組比較，bP<0.05；與SCUF組比較，cP<0.05；與IHD組比較，dP<0.05；Urea=尿素，SCr=肌酐，K=鉀，Na=鈉，BNP=B型尿鈉肽，Tn-I=肌鈣蛋白，MAP=平均動(dòng)脈壓；1 mm Hg=0.133 kPa

表3 4組患者治療前、后超聲指標(biāo)及CVP比較±s)

注：與治療前比較，aP<0.05；與UF組比較，bP<0.05；與SCUF組比較，cP<0.05；與IHD組比較，dP<0.05；LDV=左心室舒張末期內(nèi)徑，CO=心輸出量，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，CVP=中心靜脈壓；1 cm H2O=0.098 kPa

2.3 4組患者治療后心功能改善情況比較 4組患者治療后心功能改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=31.07，P<0.01)，其中CVVH組療效分別與UF、SCUF、IHD組比較，SCUF、IHD組療效與UF組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 4組患者治療后心功能改善情況比較

Table 4 Comparison of the improvement of cardiac function after treatment among the four groups

組別例數(shù)顯效有效無效平均秩和UF組419161613521SCUF組442017710331aIHD組522519810142aCVVH組61471317315abc

注：與UF組比較，aP<0.05；與SCUF組比較，bP<0.05；與IHD組比較，cP<0.05

2.4 4組患者治療后腎功能改善情況比較 4組患者治療后腎功能改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=30.85，P<0.01)，其中CVVH組療效分別與UF、SCUF、IHD組比較，SCUF、IHD組療效與UF組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 4組患者治療后腎功能改善情況比較

Table 5 Comparison of the improvement of renal function after treatment among the four groups

組別例數(shù)無顯著變化輕中度降低重度降低平均秩和UF組419131913685SCUF組442015910400aIHD組522419910244aCVVH組61451517385abc

注：與UF組比較，aP<0.05；與SCUF組比較，bP<0.05；與IHD組比較，cP<0.05

3 討論

自2004年美國心肺血液研究所(NHLBI)工作組首次提出CRS這個(gè)概念以來，該疾病逐漸被臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和重視。心臟與腎臟間存在密切的聯(lián)系，如果兩器官功能損害不能相互代償，將導(dǎo)致功能共同受損[4]。這種交互作用在老年患者中的表現(xiàn)尤為突出，由于機(jī)體的退行性病變及衰老對疾病的代償能力降低，老年患者各器官之間更易互相影響，引發(fā)多器官功能的損傷，所以CRS在老年人中更為多見，病情進(jìn)展也更為迅猛[5]。老年CRS以I型最為常見，病因主要由急性冠脈綜合征引起，對治療藥物的耐受性差，容易發(fā)生利尿劑抵抗，預(yù)后差，病死率高。血液凈化治療是腎臟替代治療的最主要手段，能夠清除體內(nèi)毒素及潴留的水分，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，近年來逐漸成為利尿劑抵抗CRS患者的首選治療方式，建議早期應(yīng)用[6]。

目前臨床常用于CRS治療的血液凈化方式主要有4種：UF、SCUF、IHD、CVVH，多數(shù)文獻(xiàn)均肯定了早期進(jìn)行血液凈化治療的優(yōu)越性，但鮮有文獻(xiàn)對4種治療的療效進(jìn)行一一比對，本研究采用回顧性研究，通過分析4種血液凈化方式治療前后的理化指標(biāo)及評估心腎功能的恢復(fù)情況，為老年I型CRS患者替代治療方式的選擇提供有力證據(jù)。

CVVH治療是4種血液凈化治療中最為昂貴的，治療費(fèi)用平均5 000～7 000元/次，但因具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)清除毒素、清除細(xì)胞炎性因子、床旁操作無需移動(dòng)患者等優(yōu)點(diǎn)，在危重患者中應(yīng)用較多。本研究顯示，CVVH組治療后血清Urea、SCr、BNP、Tn-I水平及LDV、CO、LVEF、CVP均與SCUF、IHD、UF組有差異，在治療后心腎功能改善方面，CVVH組亦優(yōu)于UF、SCUF、IHD組，充分說明CVVH治療能夠連續(xù)、緩慢、等滲地清除體內(nèi)過多的水分、毒素及炎性遞質(zhì)，平衡腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，維持心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，更符合生理狀況[7]，是對老年Ⅰ型CRS最為安全有效的治療方式。

UF與SCUF治療費(fèi)用均較CVVH降低，均可床旁操作，但僅能清除患者體內(nèi)多余的水分，并不能明顯清除毒素及炎性因子等作用，機(jī)制上差別并不大。但本研究顯示，SCUF組治療后血清Urea、SCr、K、BNP、Tn-I水平及MAP、LDV、CO、LVEF、CVP均與治療前有差異，在治療后心腎功能改善方面，亦優(yōu)于UF組。UF組不僅治療前后血清Urea、SCr、K、BNP水平及LDV、CO、LVEF并無明顯變化，且治療后血清Tn-I水平明顯上升、MAP明顯下降，治療后心肌梗死、高鉀血癥的再發(fā)生率較高，有效率相對SCUF組明顯減低。對于老年Ⅰ型CRS，UF治療安全性及療效一般，不推薦選擇。二者差異明顯的原因考慮有兩方面：(1)SCUF治療應(yīng)用的為高通量濾器，透析膜的通透性更高；(2)在同樣脫水量的情況下，SCUF治療能夠更加緩慢、平穩(wěn)、漸進(jìn)地清除多余的水分，心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性更佳，通過減輕患者心臟前后負(fù)荷，降低左心室舒張末期容量，增加射血分?jǐn)?shù)，改善心功能，進(jìn)而減輕腎間質(zhì)水腫，增加腎血流量，恢復(fù)腎小管對利尿劑的反應(yīng)，改善腎功能[8]。

IHD治療費(fèi)用與UF、SCUF差別不大，可以同時(shí)清除多余水分及小分子毒素，但不能床旁操作。IHD組與SCUF組比較，治療后血清Urea、SCr、Na、Tn-I水平及MAP、LDV、CO、LVEF、CVP無差異，并且在治療后心腎功能改善方面，二者亦無明顯差異，提示SCUF治療雖然沒有清除小分子毒素的作用，但對于老年Ⅰ型CRS患者的治療，效果近似于IHD組。雖然IHD組治療后血清K、BNP水平較SCUF組降低，但SCUF組治療后心肌梗死及高鉀血癥的再發(fā)生率并不高于IHD組。故對于病情危重、不能搬動(dòng)的老年Ⅰ型CRS患者，在經(jīng)濟(jì)上不能承受CVVH治療時(shí)，建議優(yōu)先選擇SCUF治療。

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(本文編輯：崔沙沙)

·全科醫(yī)生知識(shí)窗·

全科醫(yī)生小詞典——人類生命周期

人類生命周期是許多學(xué)科共同的研究對象，心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等均從不同角度考察人類生命各個(gè)階段的發(fā)展歷程，盡管存在差異，但比較一致的觀點(diǎn)是將人類的生命周期劃分為7個(gè)周期，分別是胚胎期、嬰兒期、兒童期、青春期、青年期(成年早期)、中年期(成年中期)和老年期。人類生命周期的管理可大致分為前期、中期和后期，前期管理包括優(yōu)生、優(yōu)育、優(yōu)教，培養(yǎng)健康的后代，打好知識(shí)基礎(chǔ)；中期管理是功能管理期，是最關(guān)鍵、最復(fù)雜的人類健康管理的價(jià)值所在；后期管理是退休后晚年生活期管理。

(本刊編輯部整理)

Evaluation of Therapeutic Effects of Four Blood Purification Methods on Cardiorenal Syndrome Type 1 in Elderly People

SHENGJie,WANGYuan,LIUChun-yan,etal.

DepartmentofNephrology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116023,China

Objective To investigate the therapeutic effects of four blood purification methods on cardiorenal syndrome(CRS) type 1 in elderly people.Methods We enrolled 198 elderly patients with CRS type 1 who were admitted into the Cardiology Department and Nephrology Department in the Second Affiliated Hospital of Dalian Medical University from February 2011 to August 2014.According to blood purification method,the subjects were divided into four groups:UF group(n=41),SCUF group(n=44),IHD group(n=52) and CVVH group(n=61).Physicochemical indexes were examined before treatment and 24 hours after the first treatment,and the improvement of cardiorenal function was examined one week after treatment.Results Before treatment,the four groups were not significantly different(P>0.05) in Urea,SCr,K,Na,BNP,Tn-I level and MAP.After treatment,the four groups were significantly different(P<0.05) in the levels of Urea,SCr,K,Na,BNP and Tn-I and MAP;SCUF group,IHD group and CVVH group were significantly different(P<0.05) from UF group in the levels of Urea,SCr,K,Na,BNP and Tn-I and MAP;IHD group was significantly different(P<0.05) from SCUF group in the levels of serum K and BNP;CVVH group was significantly different(P<0.05) from SCUF group in the levels of serum Urea,SCr,K,BNP and Tn-I;CVVH group was significantly different(P<0.05) from IHD group in the levels of Urea,SCr,BNP and Tn-I.Before treatment,the four groups were not significantly different(P>0.05) in LDV,CO,LVEF and CVP.After treatment,the four groups were significantly different(P<0.05) in LDV,CO,LVEF and CVP;SCUF group and IHD group were significantly different(P<0.05)from UF group in LDV,CO,LVEF and CVP;CVVH group was significantly different(P<0.05) from UF group,SCUF group and IHD group in LDV,CO,LVEF and CVP.The four groups were significantly different(P<0.05) in the improvement of the cardiac and renal function after treatment;CVVH group was better(P<0.05) than UP group,SCUF group and IHD group in therapeutic effect,and the SCUF group and IHD group were better(P<0.05) than UF group in therapeutic effect.Conclusion For elderly patients with cardiorenal syndrome type 1,CVVH therapy is best in safety and therapeutic effect,SCUF therapy and IHD therapy have no obvious difference in safety and therapeutic effect,and UF therapy is not recommended for its ordinary safety and efficacy.

Aged;Cardio-renal syndrome;Hemofiltration;Treatment outcome

十二五國家科技支撐計(jì)劃課題(2011BAI10B08)——血液凈化質(zhì)量改進(jìn)和國產(chǎn)血液凈化產(chǎn)品臨床應(yīng)用評價(jià)研究

116023遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科(生杰，王媛，劉春艷)；大連醫(yī)科大學(xué)臨床技能教研室(王鶯燕)

王媛，116023遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腎內(nèi)科；E-mail：dy2ywangyuan@163.com

R 541.82

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.22.012

2015-04-13；

2015-06-28)