黃華武，黃 群，黃勇平，吳 軍，梁慶祖

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 百色 533000)

·經驗與總結·

輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結石

黃華武，黃 群，黃勇平，吳 軍，梁慶祖

(右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，廣西 百色 533000)

目的：探討輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結石的方法和療效。方法：采用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結石163例，結石直徑5～17 mm，其中上段結石51例，中段結石52例，下段結石60例。常規(guī)放置5～7F雙J管于術后1～4周拔除，應用抗生素預防感染。結果：結石一次性成功取出155例占95.09%，8例失敗術中轉PCNL、開放手術或留置雙J管再行ESWL后結石排凈。無輸尿管穿孔撕脫及泌尿系嚴重感染等并發(fā)癥。結論：輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結石效率高、結石清除徹底、安全有效。

輸尿管結石；腔鏡；鈥激光；超聲碎石

近年來隨著泌尿腔鏡技術的普及，微創(chuàng)腔內碎石已在國內多家醫(yī)院陸續(xù)開展。我院自2011年6月至2013年6月，應用輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療輸尿管結石163例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 本組患者共163例，均經B超、KUB或泌尿系CT檢查明確診斷。165例患者中：男92例，女71例；年齡16～75歲，平均43.2歲；病史1個月至13年；右側結石102例，左側結石61例；結石位于輸尿管上段51例，輸尿管中段52例，輸尿管下段60例；結石橫徑5～12 mm，縱徑7～17 mm。35例曾經體外沖擊碎石術治療無效，5例既往有同側輸尿管切開取石術史，15例并發(fā)腎臟積膿。

1.2 方法

1.2.1 麻醉 連續(xù)硬膜外或腰部麻醉141例，全麻22例。

1.2.2 器械與設備 Wolf 9.8硬性輸尿管鏡。中國科瑞達公司鈥激光系統(tǒng)(功率30 W，光纖365 μm)；EMS公司的第三代超聲碎石系統(tǒng)；液壓灌注泵，斑馬導絲，套石籃，5F輸尿管。

1.2.3 手術方法 患者截石位，在連續(xù)注水的情況下將輸尿管鏡置入膀胱，觀察膀胱。在5F輸尿管導管或斑馬導絲引導下插入輸尿管，遇輸尿管開口狹窄者先用鈥激光切開后進鏡。進入輸尿管后間斷低壓灌注，緩慢進鏡，借助輸尿管內導絲的引導和體位調整，將輸尿管鏡推至結石部位，觀察結石大小、質地、活動度、有無息肉等。如果結石較小，5.0 mm以下直接應用超聲碎石并吸出，10.0 mm左右結石先用鈥激光將結石粉碎至直徑約3.0 mm后再應用超聲碎石吸出。對被輸尿管息肉炎性肉芽組織包裹的結石，在5F輸尿管導管引導下，先用鈥激光(能量1.5 J,功率10 Hz)將息肉和肉芽組織切除，初步暴露結石遠端再以鈥激光按“鉆孔法”或“蠶蝕法”進行碎石后改用超聲探針清石。對輸尿管上段結石，為避免結石上移，調整手術床形成30°角，并用套石籃固定后再進行鈥激光聯(lián)合超聲碎石治療。碎石結束后留置雙J管及雙腔導尿管，應用抗生素1～5 d，1～4周拔除雙J管。

2 結 果

本組輸尿管結石患者共163例，155例行輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合超聲碎石術一次性成功碎石，占95.09%。失敗8例，其中5例結石上逃至腎盂、腎盞內，3例術中轉PCNL成功取出結石，2例留置雙J管后行ESWL術后結石排出；3例因輸尿管扭曲或狹窄輸尿管鏡無法到達結石梗阻部位術中轉開放。本組無輸尿管穿孔、假道形成、撕脫。術后發(fā)熱38.5 ℃以上19例，加強抗感染治療后好轉。無其他嚴重并發(fā)癥及死亡病例。

3 討 論

輸尿管結石發(fā)病率較高[1]，90%來源于腎臟結石，輸尿管原發(fā)結石者極少。近年來隨著泌尿腔鏡技術的普及和腔內碎石設備的不斷進步，微創(chuàng)腔內碎石已在國內醫(yī)院陸續(xù)開展，輸尿管鏡下治療輸尿管結石能直視下觀察結石部位，具有微創(chuàng)、痛苦小、恢復快、住院時間短等優(yōu)點。越來越多的泌尿外科醫(yī)生開始主張首選輸尿管鏡治療輸尿管結石[2]。

輸尿管鏡下碎石方法多為氣壓彈道碎石、鈥激光碎石或氣壓彈道碎石加超聲碎石、清石系統(tǒng)。雖有作者研究結果顯示氣壓彈道碎石與鈥激光碎石效果無差異[3]，但更多的研究結果顯示氣壓彈道碎石難以將高硬度的較大結石徹底粉碎，易使結石上移，發(fā)生創(chuàng)傷、大出血等并發(fā)癥[4-5]，且對于相對較小的結石，很難充分擊碎。鈥激光碎石采用納米鈥激光碎石技術，擁有更高的峰值功率和更短的作用時間，具有極強的光動力，可在瞬間擊碎結石。與氣壓彈道碎石相比，鈥激光可粉碎任何成分的結石，一次擊碎率高，粉碎程度強，碎石直徑<1 mm，結石不易移位[6-7]。鈥激光在水中時大部分脈沖能量可被水吸收，穿透力變淺，其能量用于組織表面，具有汽化和電凝的功能，能很好地切割、消融組織，術中能同時處理炎性息肉[8]及輸尿管狹窄。本組5例輸尿管口狹窄，經鈥激光切開后能順利入鏡。遇肉芽組織包裹的結石，先用鈥激光切除息肉，再進一步處理結石，效果好，提高了碎石的成功率。表明該技術在處理炎性息肉和輸尿管狹窄方面具有明顯優(yōu)勢。

超聲碎石原理是在超聲波的驅動下，通過換能器產生特定頻率的高頻超聲波振動，實現(xiàn)將電能轉換成機械能，然后由探針穿過內窺鏡將超聲振動傳至結石，導致結石發(fā)生高頻振動，達到粉碎結石的目的，被粉碎的結石由特制的清石裝置吸附到體外。通過負壓吸附，既減少結石逃逸機會，避免反復鉗取碎石片對輸尿管壁的損傷，又減少了患者術后排石引起的疼痛。另外，負壓吸附對合并腎積水或積膿患者，在解除梗阻的同時能及時吸出積水或積膿，減少灌注壓力對腎盂的沖擊及細菌入血感染的機會，減少嚴重感染的發(fā)生率，同時，灌注和吸引形成的局部小循環(huán)，在碎石過程中既降低了腔內的壓力，又保證手術視野清晰，降低了輸尿管損傷和感染發(fā)生的風險[9]。通過超聲碎石速度較快，但對硬結石的碎石效果不佳[10]。

鈥激光聯(lián)合超聲碎石是將鈥激光、高效能超聲以及負壓吸引等功能結合在一起，術中根據需要使用各自功能，有較高的粉碎和清除結石的能力。對于直徑5.0 mm以下或硬度小的結石可直接用超聲將結石粉碎并吸出；對于硬度高、比較大的結石先用鈥激光擊碎結石，再通過超聲將結石粉碎并吸出。兩者聯(lián)合，互為補充，可以有效避免各自缺點，提高碎石的效率和穩(wěn)定性。

本組有5例結石上移，均為輸尿管上段結石，3例是因為上鏡時注水壓力過大或斑馬導絲、輸尿管的作用力，將結石沖回腎內。2例是在碎石過程未使用套石籃固定，結果因水壓過大將結石沖入腎內。所以，在輸尿管鏡置入后，應采用低壓灌注、上身抬高的方法，防止結石移動。同時，在窺見結石之前不應盲目用力插入輸尿管導管或斑馬導絲，因輸尿管在麻醉狀態(tài)下比較松弛，容易將結石向上推移位[11]。我們體會，對輸尿管上段結石較小且無息肉包裹者，見結石后盡可能先用套石籃固定結石，再用鈥激光聯(lián)合超聲碎石，避免結石回腎，說明應用套石籃可以有效減少結石逃逸。

輸尿管開口狹窄和輸尿管嚴重扭曲狹窄導致進鏡困難，往往是輸尿管鏡碎石遇到最多的問題，如果處理不當，易引起如輸尿管穿孔、斷裂、假道形成、撕脫等嚴重并發(fā)癥[12]。對輸尿管扭曲成角較嚴重的患者在調整體位和斑馬導絲引導下緩慢進鏡，大多能進鏡順利。有報道稱縱形切開狹窄的輸尿管壁或開口，順利進鏡的同時也使輸尿管狹窄得到擴張，從而良好顯示結石，明顯提高碎石效率[13]。本組5例輸尿管開口狹窄經鈥激光切開后能順利進鏡；3例因輸尿管嚴重扭曲或狹窄輸尿管鏡無法到達結石梗阻部位而轉開放，其中2例是既往有同側輸尿管切開取石術史。因此，我們認為對輸尿管扭曲成角或狹窄嚴重者，切忌勉強地盲目暴力操作，術中果斷更改治療方案可避免嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

筆者認為，輸尿管鏡下通過鈥激光聯(lián)合超聲碎石，使結石的粉碎和清除更為徹底、迅速，具有碎石效率高、結石清除徹底、安全有效的優(yōu)點，值得推廣應用。

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Ureteroscopic Holmium Laser Combined with Ultrasound Lithotripsy for Treating Ureteral Calculi

HUANG Huawu,HUANG Qun,HUANG Yongping,WU Jun,LIANG Qingzu

(Department of Urology,Youjiang National Medical School Affiliated Hospital, Guangxi Baise 533000,China)

Objective:To investigate the method and efficacy of ureteroscopic holmium laser combined with ultrasound lithotripsy for treating ureteral calculi.Methods:163 cases of ureteral calculi were treated with ureterosopic holmium laser combined with ultrasound lithotripsy.The greatest dimension of the calculus ranged from 5 to 17 mm.The calculus were located in upper ureter in 51 cases,middle ureter in 52 cases,lower ureter in 60 cases. 5～7F double J tube were put in routine place postoperative 1～4 weeks, antibiotics was used to prevent infection. Results:The calculi clearance rate was 95.9% (155/163)once,8 cases of failure were changed to PCNL,open operation or double J tube and ESWL treatment, no the complications such as perforation avulsed ureter and urinary severe infection. Conclusion:The holmium laser combined ultrasound lithotripsy is a safe and effective for treating ureteral calculi,and calculi removes completely.

ureteral calculi;endoscopic;holmium laser;ultrasonic lithotripsy

黃華武,huawu701@126.com

R693+.4

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.02.014

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150323.1014.001.html

2014-04-21)