陳家駒，張 波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610041)

·刊授繼教·

SiewertⅡ/Ⅲ型食管胃結(jié)合部腺癌術(shù)后消化道重建術(shù)式的選擇

陳家駒，張 波

(四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都 610041)

胃食管結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric，AEG)據(jù)Siewert分型可分為3型。對于Ⅰ型，經(jīng)胸或左胸腹聯(lián)合切口較為常用。而對于Ⅱ/Ⅲ型AEG，手術(shù)入路主要有經(jīng)胸、經(jīng)腹及經(jīng)胸腹聯(lián)合切口。在保證手術(shù)根治性的情況下經(jīng)裂孔的食管下段切除術(shù)加下縱隔淋巴清掃可作為Ⅱ/Ⅲ型AEG的治療手段。Ⅱ/Ⅲ型AEG切除方式根據(jù)腫瘤位置、大小及轉(zhuǎn)移進行選擇主要有近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)及全胃切除(total gastrectomy,TG)，其術(shù)后并發(fā)癥及長期預(yù)后孰優(yōu)孰劣尚存爭議。TG和PG術(shù)后各種消化道重建術(shù)式均可預(yù)防一定的術(shù)后反流癥狀，TG尚無公認的最佳術(shù)式，而PG術(shù)后消化道重建術(shù)式主要有食管胃吻合法、食管空腸吻合法及間置空腸法。只有通過充分考慮根治性效果及術(shù)后并發(fā)癥，才能選擇相應(yīng)的手術(shù)切除方式和消化道重建術(shù)式。

胃食管結(jié)合部腺癌；手術(shù)入路；近端胃切除；遠端胃切除；消化道重建

近年來，食管胃結(jié)合部腺癌(adenocarcinoma of esophagogastric junction,AEG)發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[1-2]。Siewert等[3]首次將其分為3型：Ⅰ型指位于賁門齒狀線上1～5 cm的食管下段腺癌，Ⅱ型指位于齒狀線上方1 cm至齒狀線下方2 cm的腺癌，Ⅲ型指位于齒狀線下方2～5 cm的近端胃癌。根據(jù)AEG淋巴轉(zhuǎn)移特點，目前認為對于Ⅰ型AEG，經(jīng)胸或左胸腹聯(lián)合切口較為常用；Ⅱ/Ⅲ型AEG以腹腔轉(zhuǎn)移為主，經(jīng)腹手術(shù)較為常用。Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的切除方式主要有行近端胃切除(proximal gastrectomy,PG)及全胃切除(total gastrectomy,TG)，但其手術(shù)方式的選擇尚有諸多爭議[4]。全胃切除后消化道重建術(shù)式較多，目前臨床應(yīng)用較多的是Roux-en-Y重建術(shù)式。而根據(jù)第3版的《日本胃癌處理規(guī)約》，近端胃切除僅適合于T1N0患者，其術(shù)后消化道重建術(shù)式常見的有食管-殘胃吻合、間置空腸及雙通路法[5]。本文重點討論SiewertⅡ/Ⅲ型AEG手術(shù)入路、切除方式及消化道重建術(shù)式的選擇。

1 手術(shù)入路的選擇

Ⅱ/Ⅲ型AEG手術(shù)入路主要有經(jīng)胸、經(jīng)腹及經(jīng)胸腹聯(lián)合切口。手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)腫瘤位置、淋巴轉(zhuǎn)移情況及患者全身情況等決定，其中淋巴清掃與否與患者預(yù)后密切相關(guān)。Ⅱ型AEG淋巴轉(zhuǎn)移主要分布于賁門旁、胃小彎、胃左動脈旁、脾動脈及腹腔干，少部分患者可有下縱隔淋巴轉(zhuǎn)移。Ⅲ型AEG主要轉(zhuǎn)移至賁門旁和胃大、小彎側(cè)，而縱隔淋巴轉(zhuǎn)移相對較少見[6-7]。肖文光[6]報道，Ⅱ/Ⅲ型AEG胸腔淋巴轉(zhuǎn)移率分別為26.4%和15.3%，遠遠低于腹腔轉(zhuǎn)移率(66.9%和70.4%)。國外研究認為其上縱隔淋巴轉(zhuǎn)移率不足10%，但上縱隔淋巴結(jié)一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差[8]。因此，在選擇手術(shù)入路時應(yīng)充分考慮到胸腹部淋巴的徹底清掃。經(jīng)腹入路具有相對創(chuàng)傷小、對呼吸循環(huán)功能影響小、術(shù)后恢復(fù)快和便于清掃胃周淋巴結(jié)的優(yōu)點[9]。然而，由于經(jīng)腹入路視野不夠開闊，有可能導(dǎo)致上切緣陽性、縱隔淋巴清掃不徹底和吻合困難，從而增加吻合口瘺的風(fēng)險。一項日本的研究指出對于下段食管浸潤長度<3 cm的AEG，經(jīng)腹和胸腹聯(lián)合入路在總體生存率、淋巴清掃的個數(shù)方面均無顯著性差異，并指出切除腫瘤旁3 cm的組織已可確保切緣陰性[10]。近年來，隨著手術(shù)技巧的提高以及各種型號吻合器的問世，經(jīng)腹手術(shù)已可滿足切除足夠長的食管，且Ⅱ/Ⅲ型AEG主要以腹腔淋巴轉(zhuǎn)移，故主張經(jīng)腹手術(shù)治療[11]。相比之下，經(jīng)胸和胸腹聯(lián)合手術(shù)入路存在創(chuàng)傷大、腹腔淋巴結(jié)清掃困難、術(shù)后住院時間延長等缺點，但其在胸腔淋巴清掃方面更具優(yōu)勢。與經(jīng)腹入路對比，經(jīng)胸入路具有較高的術(shù)后死亡率[12]。因此，對于高齡、心肺功能較差、全身情況差的患者經(jīng)胸入路應(yīng)盡量避免。一項關(guān)于AEG行經(jīng)胸和經(jīng)腹手術(shù)對比的Meta分析顯示，兩種手術(shù)入路在術(shù)后并發(fā)癥和5年生存率方面并無顯著性差異[13]。因此，只要在保證手術(shù)切緣陰性及安全性前提下，經(jīng)腹入路可以滿足淋巴清掃的條件。故目前認為在保證手術(shù)根治性的情況下，經(jīng)食管裂孔的食管下段切除術(shù)加下縱隔淋巴清掃可作為Ⅱ/Ⅲ型AEG的治療手段。

2 Ⅱ/Ⅲ型AEG切除術(shù)式的選擇

目前，對于Ⅱ/Ⅲ型AEG選擇PG還是TG仍存在諸多分歧。選擇行近端胃切除的理由是該術(shù)式操作簡單、耗時短和創(chuàng)傷小，且殘留的胃部分保留了其功能，更符合生理需求。但有研究指出，PG在根治性效果上較TG較差，可能會影響部分Ⅱ/Ⅲ型AEG的長期預(yù)后[14]。近端胃切除術(shù)后反流性食管炎和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。而全胃切除后由于正常生理解剖的破壞，容易出現(xiàn)腹瀉、傾倒綜合征及貧血等并發(fā)癥。陳秀峰等[15]在其研究中指出，近端胃切除可應(yīng)用于Ⅱ型AEG且腫瘤直徑小的病例，而Ⅲ型AEG和腫瘤直徑大者更適合行全胃切除術(shù)。兩種術(shù)式均能達到腫瘤根治性切除的目的，主要根據(jù)腫瘤位置、大小選擇手術(shù)方式。Kim等[14]研究報道，PG術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于TG，主要與胃內(nèi)容物反流有關(guān)。然而，一項隨機對照研究得出的結(jié)論卻與之截然相反，其認為TG組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于PG組患者，尤其在飲食和體質(zhì)量恢復(fù)方面更為緩慢[16]。2項Meta分析均指出PG和TG在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率方面無顯著性差異，但關(guān)于2組在5年生存率方面卻得出相反的結(jié)論[17-18]。由此可以看出，Ⅱ/Ⅲ型AEG行PG或TG后，都存在著術(shù)后并發(fā)癥，其長期預(yù)后也不盡一致，兩種切除方式孰優(yōu)孰劣有待于高質(zhì)量的隨機對照研究去驗證。

3 TG和PG術(shù)后消化道重建術(shù)式

3.1 TG術(shù)后消化道重建 全胃切除后由于胃的混合、儲藏及初步消化功能遭到破壞，是造成患者術(shù)后營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降的主要原因。較為共識的消化道重建應(yīng)達到[19-20]：(1)術(shù)后能達到較好的儲物功能；(2)重建消化道后，能達到初步消化目的；(3)手術(shù)安全、術(shù)后并發(fā)癥輕且少。1922年，Hoffmann首次提出全胃切除后采用空腸代胃術(shù)[21]。隨后也有研究采用結(jié)腸、回盲腸段進行代胃術(shù)式來解決儲物、抗反流等問題[22-23]。但這些術(shù)式并未得到普及，因后續(xù)報道其臨床效果不盡一致。多數(shù)學(xué)者認為TG后，由于胃儲物功能喪失，易引起反流性食管炎、營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降等癥狀，即所謂的“無胃綜合征”。Troidl等[24]首次提出采用空腸貯袋重建消化道，貯袋長度范圍在7～20 cm不等。此類重建術(shù)式術(shù)后由于腸袢運動的不協(xié)調(diào)，有可能增加反流性食管炎的發(fā)生率，且該手術(shù)程序也較為復(fù)雜。張鋒等[25]研究顯示，通過對比Orr式Roux-en-Y空腸食管吻合術(shù)、P形空腸袢間置空腸食管Roux-en-Y吻合、Moynihan式吻合術(shù)、間置空腸代胃術(shù)、P形空腸袢間置空腸代胃術(shù)和功能性間置空腸代胃術(shù)療效及術(shù)后并發(fā)癥，得出功能性間置空腸代胃術(shù)能有效降低術(shù)后并發(fā)癥及提高術(shù)后生活質(zhì)量。迄今為止，全胃切除術(shù)后消化道重建術(shù)式已有幾十種，然而尚無公認的最佳術(shù)式。

3.2 PG術(shù)后消化道重建 Ⅱ/Ⅲ型AEG患者行近端胃切除術(shù)時，切除腫瘤的同時也切斷了迷走神經(jīng)和破壞了下食管括約肌及胃底與食管間的His角等抗反流屏障，術(shù)后易出現(xiàn)胃排空障礙、呃逆以及胃食管反流癥狀。由于其解剖位置的特殊性、手術(shù)操作難度大以及術(shù)后存在反流性食管炎等問題，造成其行近端胃切除不易推廣。目前，PG術(shù)后消化道重建術(shù)式主要有：食管胃吻合法、食管空腸吻合法及間置空腸法。

3.2.1 食管胃吻合術(shù)式 目前傳統(tǒng)的食管-殘胃吻合術(shù)式臨床上仍舊在廣泛應(yīng)用。PG后將殘胃直接與食管斷端進行吻合，其操作簡單、安全，僅有一處吻合口，也符合正常的生理通路。但該術(shù)式破壞了食管下端括約肌、膈肌角和His角等抗反流結(jié)構(gòu)，容易導(dǎo)致反流性食管炎及吻合口狹窄等并發(fā)癥。陳秀峰等[26]研究顯示，傳統(tǒng)食管-殘胃吻合組患者31.6%伴有反酸癥狀，23.7%診斷為反流性食管炎。長期慢性的反流性食管炎也可能導(dǎo)致后期吻合口的狹窄，而造成吞咽困難。同時，若殘胃較小時，食管殘胃吻合可能存在較大的張力，增加吻合口瘺的風(fēng)險。為減輕或避免PG后反流癥狀的問題，多數(shù)學(xué)者嘗試著改進手術(shù)技巧。Sakuramoto等[27]指出應(yīng)盡量減少剝離食管范圍，同時將殘胃后壁包繞食管，利用制成的假穹窿和His角來控制反流性食管炎的發(fā)生。Zhang等[28]報道，患者近端胃切除后分別采用食管-殘胃后壁端側(cè)吻合、食管-殘胃前壁端側(cè)吻合及食管-殘胃端端吻合，結(jié)果顯示食管-殘胃前壁端側(cè)吻合組患者生活質(zhì)量較其他兩組更優(yōu)，尤其在體質(zhì)量恢復(fù)、控制反酸方面。1998年，Shiraishi等[29]首次報道了將殘胃修剪裁成管狀胃，再與食管進行吻合。隨后的文獻報道指出，管狀胃與食管的吻合并不增加手術(shù)難度和患者術(shù)后恢復(fù)情況，更具有良好的控制術(shù)后反流效果[30-31]。該手術(shù)切除部分胃竇及胃壁而降低了胃泌素和胃酸的分泌；修剪裁成的管狀胃保留部分功能，并且維持了正常的生理通道；管狀胃的長度得以延伸，緩解了吻合口張力，降低反流、吻合口瘺的風(fēng)險。

3.2.2 食管空腸吻合法 雙通道法是空腸與食管、空腸及胃吻合的重建術(shù)式。食物同時經(jīng)過空腸以及十二指腸，具有顯著減少術(shù)后反流性食管炎的作用。Ajkou等[32]首次報道了該消化道重建術(shù)式。對于殘胃體積較大者采用該術(shù)式可以延緩排空時間，從而使食物在殘胃內(nèi)與膽汁、胃液等消化液得以充分混合，以便更好地吸收營養(yǎng)物質(zhì)[33]。但該手術(shù)過程過于繁雜，吻合口多、耗時等均限制了其推廣。此外，空腸食管吻合法還有Billroth Ⅱ式和Roux-en-Y式。兩者均將殘胃曠置或造瘺。前者將空腸與食管吻合，空腸之間再進行二次吻合，但該重建術(shù)式反流癥狀較重，且存在殘胃無法行胃鏡檢查的缺點；后者重建術(shù)式是將切斷的空腸遠端與食管吻合，空腸行端側(cè)吻合，該術(shù)式術(shù)后胃內(nèi)容物反流癥狀較前者輕。

3.2.3 間置空腸法 間置空腸法主要有兩種：間置空腸(JI)和空腸儲袋間置(JP)。JI是在食管與殘胃之間間置一段空腸的重建術(shù)式。JI可有效控制術(shù)后傾倒綜合征、反流和吻合口狹窄。文獻指出，PG術(shù)后采用JI吻合較食管胃吻合發(fā)生中重度反流性食管炎的發(fā)生率更低[34]，但是腹部不適、上腹飽脹感及呃逆等也更容易出現(xiàn)。JI最佳長度的選擇是重建術(shù)的要點。JI長度的增加可有效地降低反流發(fā)生率，但也增加了術(shù)后內(nèi)窺鏡檢查的難度。一般認為，間置空腸長度10 cm較10 cm以上者更便于術(shù)后觀察殘胃情況。JI與JP相比，空腸貯袋間置相對更具有優(yōu)勢。在食管與殘胃間間置有蒂的空腸貯袋，其增加了殘胃容量便于食物的儲存，也可以更容易對術(shù)后的上消化道實施內(nèi)鏡檢查[35]。同時，該項研究結(jié)果提示JP組患者術(shù)后惡心、嘔吐、反酸、腹脹等方面均優(yōu)于JI組患者。一項Meta分析顯示，PG術(shù)后JP組患者在進食量和體質(zhì)量增加方面均較JI組和食管胃吻合組更優(yōu)[36]。然而，也有研究指出貯袋過長會導(dǎo)致腸管的擴張、松弛，胃內(nèi)容物潴留；過短會增加反流性食管炎的發(fā)生率。此外，JP重建術(shù)式還存在腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險，以髓樣癌居多[37]。由此可見，雖然空腸間置可以有效控制術(shù)后反流等癥狀，但其在最佳長度的選擇和長期預(yù)后方面尚存在問題，這都有待更多研究去證實。

綜上所述，對于Ⅱ/Ⅲ型AEG選擇手術(shù)入路時應(yīng)充分考慮腫瘤位置、淋巴轉(zhuǎn)移情況及患者全身情況，同時應(yīng)保證手術(shù)安全性及根治性等問題。手術(shù)切除方式和消化道重建術(shù)式的選擇也應(yīng)充分考慮根治性效果及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥尤其是反流性食管炎的預(yù)防是關(guān)鍵。TG和PG術(shù)后各種吻合方式，如Roux-en-Y空腸食管吻合術(shù)、食管胃吻合、食管空腸吻合法及間置空腸重建消化道均能在一定程度上預(yù)防術(shù)后反流癥狀。但是以上重建術(shù)式均缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，尚需更多隨機對照試驗去證實。

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張波，hxwcwk@126.com

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