張 慧 饒向東 徐桂濤

大腸癌（colorectal cancer）包括結(jié)腸癌與直腸癌是常見的惡性腫瘤。其發(fā)生發(fā)展是多基因參與，多階段、多步驟的過程，發(fā)病率世界各地差異很大，北美及大洋洲最高，亞非洲地區(qū)最低。由于飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國近年來發(fā)病率呈上升的趨勢，而發(fā)病年齡在逐年下降，本文回顧性分析我院收治的大腸癌的臨床資料，以提高對(duì)大腸癌的診斷水平。

資料和方法

一、一般資料

收集2009年1月至2013年12月我院收治的126例大腸癌，其中男79例，女47例。年齡33～85歲，平均59歲。

二、方法

記錄患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果、大腸癌的部位形狀和治療方法，進(jìn)行歸納分析。

結(jié) 果

一、臨床表現(xiàn)

早期大腸癌多數(shù)無癥狀，往往發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期。癌腫生長到一定程度時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、血便等。晚期則有排便梗阻、消瘦等，癥狀的出現(xiàn)與癌腫大小、部位及浸潤腸壁的深度，有無浸犯鄰近臟器等有關(guān)，本報(bào)告14例患者無明顯癥狀，表現(xiàn)為消化不良；81例患者出現(xiàn)便血、大便習(xí)慣改變等癥狀，其中3例因下消化道大出血而休克；腸梗阻伴腹痛、腹脹20例；以腹部包塊就診3例；乏力、消瘦伴貧血就診8例，其中1例因肝轉(zhuǎn)移出現(xiàn)嚴(yán)重的黃疸癥狀。病程長短不一，從半年至2年不等。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原（CEA）檢測中，37例CEA水平高，余病例檢測均在正常范圍。所有病例均行CT檢查，103例見腸壁增厚或?qū)嵭哉嘉坏汝栃杂跋?，其?例見肝轉(zhuǎn)移，2例見肺轉(zhuǎn)移，余病例未見明顯異常。

二、診斷與治療

94例為結(jié)腸鏡檢查首發(fā)現(xiàn)，32例為X線鋇劑灌腸及B超提示病變后再行結(jié)腸鏡檢查。共檢出直腸癌有79例，其中低位直腸癌有53例，左半結(jié)腸癌28例，右半結(jié)腸19例。癌腫因發(fā)現(xiàn)時(shí)期早晚在結(jié)腸鏡下表現(xiàn)各異，本組病例早期癌的息肉隆起型有14例，表面型9例；進(jìn)展期大腸癌以潰瘍型多見共49例，腫塊型25例，狹窄型癌29例。全部病例有組織學(xué)診斷，121例由活檢證實(shí)，5例由術(shù)后標(biāo)本病檢證實(shí)。大腸癌的病理組織分型由多到少依次為中分化腺癌，占45.6%，腺癌占21.2%，高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變占13.5%，低分化腺癌占12.7%，高分化腺癌占3.1%，黏液腺癌及其他少見癌占3.9%。低分化腺癌和黏液腺癌的平均發(fā)病年齡相對(duì)較低，其年齡最小為33歲，病理類型為低分化腺癌。

本組104例采用手術(shù)及放化療治療，11例采用內(nèi)鏡下治療，8例患者因無手術(shù)適應(yīng)證而采用內(nèi)鏡下支架置入術(shù)等姑息治療，3例放棄治療。經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）治療的11例早期大腸癌療效滿意，內(nèi)鏡隨訪1～5年未見復(fù)發(fā)。經(jīng)外科手術(shù)治療的79例大腸癌內(nèi)鏡隨訪見6例復(fù)發(fā)，其中2例符合內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證，ESD術(shù)后，隨訪半年，未見復(fù)發(fā)。

討 論

大腸癌發(fā)病率從高到低依次為直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸及橫結(jié)腸，近年來且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢[1]。其發(fā)病與生活方式、遺傳、大腸腺瘤等關(guān)系密切。發(fā)病年齡趨老年化，但有資料表明年青人的發(fā)病率在逐漸增高[2]，男女之比約為1.65:1。本組直腸癌占63%，其中低位直腸癌占42%，左半結(jié)腸癌占22%，右半結(jié)腸癌占15%，發(fā)病年齡以40～70歲為多見，男女之比約為1.6:1，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大腸癌多發(fā)生在中年以上的男性，部位以直腸癌所占的比例高，與國內(nèi)資料相符。

大腸癌的癌腫根據(jù)大體形態(tài)可分為腫塊型、浸潤型和潰瘍型。常見類型為潰瘍型，直腸癌的潰瘍型多見，占50%以上；腫塊型好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，腹部可捫及包塊；浸潤型好發(fā)于左側(cè)結(jié)腸，易引起腸腔狹窄和腸梗阻[3]。本組癌腫分型：早期癌的息肉隆起型占11%，表面型占7%，表明早期大腸癌的檢出率在增加；進(jìn)展期大腸癌的分型以潰瘍型多見，占39%，腫塊型占20%，狹窄型癌占23%。結(jié)論為癌腫以潰瘍型多見，大腸癌早期癥狀不明顯時(shí)，容易與痔，痢疾等相混淆，多數(shù)病例常有不同程度的延誤，與文獻(xiàn)資料報(bào)道一致。

隨著內(nèi)鏡廣泛普及應(yīng)用，和對(duì)早期大腸癌的識(shí)別能力增強(qiáng)，本病的檢出率越來越高，早期大腸癌的早發(fā)現(xiàn)，早治療為目前處理大腸癌的關(guān)鍵，直接影響預(yù)后。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近20年來國內(nèi)報(bào)告的病例數(shù)不斷增加，如宋育林等報(bào)道230例大腸癌[4]，巨衛(wèi)平等報(bào)道26l例結(jié)腸癌[5]，鄧美玲等報(bào)道288例結(jié)腸癌[6]，王慧超等報(bào)道134例大腸癌[7]。由于內(nèi)鏡下各種診療技術(shù)的提高，早期大腸癌的確診率亦不斷提高，常用的NBI可以區(qū)分腫瘤和非腫瘤性病變，而超聲內(nèi)鏡有助于顯示腫瘤侵犯的層次，同時(shí)判斷有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是診斷大腸黏膜下病變的最佳檢查方法[8]。ESD作為微創(chuàng)治療早期大腸癌的一種新方法，現(xiàn)已在廣泛推廣中，進(jìn)展期大腸癌宜外科手術(shù)治療。

回顧本組126例資料，我們?cè)谠\斷和治療方面有以下體會(huì)：①大腸癌好發(fā)40～70歲之間，臨床表現(xiàn)各異，容易與痔瘡、炎癥性腸病、腸易激綜合癥等疾病混淆，早期大腸癌的癥狀更不明顯，首診診斷率低。本組絕大多數(shù)病例屬于進(jìn)展期大腸癌，因便血，腹痛等癥狀行內(nèi)鏡檢查時(shí)而被發(fā)現(xiàn)，由此可見，臨床上對(duì)存在下消化道癥狀的患者，尤其是中老年人群，開展結(jié)腸鏡檢查是十分必要的。②影像學(xué)檢查有一定局限性，大便潛血檢查及直腸指檢主要用于初篩，大腸癌經(jīng)結(jié)腸鏡檢查可直接觀察病變或可疑病變，進(jìn)一步行NBI，EUS檢查，在此基礎(chǔ)上鉗取活組織送病檢證實(shí)診斷，可提高初診檢出率。因此，重視結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)大腸癌的診斷有重要意義。③治療上早期大腸癌中的黏膜內(nèi)癌首推ESD，復(fù)發(fā)率低，黏膜下癌是ESD治療的相對(duì)適應(yīng)證。進(jìn)展期大腸癌宜外科手術(shù)加放化療，值得一提的是內(nèi)鏡下支架置入術(shù)在結(jié)腸-直腸惡性梗阻的姑息治療方法中具有較好的療效，近年來有報(bào)道提到經(jīng)肛門腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)治療急性梗阻性左半結(jié)直腸癌療效亦較好[8]。

1 吳在德,吳肇漢.外科學(xué).6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:510-519.

2 吳成甫,王銀鈴.青年人48例大腸癌的診斷與治療.中國實(shí)用醫(yī)刊,2013,40(6)92-93.

3 李益農(nóng),陸星華.消化內(nèi)鏡學(xué).2版.北京:科技出版社,2006:493-499.

4 宋育林,謝惠君.230例大腸癌內(nèi)鏡診斷及病理分析.中華消化內(nèi)鏡雜志,1997,14(3):179-180.

5 巨衛(wèi)平,朱振紅.26l例結(jié)腸癌分折.中國醫(yī)師雜志,2002,4(5):457-458.

6 鄧美玲,朱加美.結(jié)腸鏡檢查288例結(jié)腸癌臨床分析.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2008,6(5):457.

7 王慧超,葛相栓,錢峰,等.結(jié)腸鏡診斷134例大腸癌臨床特點(diǎn)分析.現(xiàn)代消化及介入診療,2012,17(3):163-164.

8 王志勇.消化系統(tǒng)疾病內(nèi)鏡診治.北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:236-240.