熊 君 熊 紅 王 林 王麗娟 李媛媛

臨床營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition,PN）及腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition,EN）兩種途徑，隨著營養(yǎng)模式的認(rèn)識與變遷，發(fā)展至今，腸內(nèi)營養(yǎng)的治療越來越受到重視及普及[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，腸內(nèi)營養(yǎng)治療上消化道腫瘤、急性胰腺炎、氣管食管瘺等疾病已成為共識。而上消化道腫瘤病人小腸消化功能正常，腸內(nèi)營養(yǎng)更符合其生理狀態(tài)，有利于病人營養(yǎng)、免疫、局部血運以及胃腸功能的恢復(fù)[1－3]，可明顯提高病人的生活質(zhì)量。氣管食管瘺及急性胰腺炎患者盡早置入液囊空腸導(dǎo)管，即達(dá)到了胃腸減壓的治療作用，也為早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了良好的物質(zhì)條件。

我科近三年來對20例患者進(jìn)行了內(nèi)鏡下液囊空腸導(dǎo)管置入術(shù)，給予腸內(nèi)營養(yǎng)，取得良好療效，現(xiàn)報告如下。

資料及方法

一、一般資料

2012年9月至2014年12月，我內(nèi)鏡室共完成胃鏡下液囊空腸導(dǎo)管置入20例。其中食管癌9例包含食管狹窄4例，胃癌2例，急性胰腺炎4例，氣管食管瘺5例。其中男性17例，女性3例，年齡為29～90歲，平均年齡59.8歲。

二、置管方法

1.置管材料

富士能胃鏡（EG-410HR），衢州市訊康醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的液囊空腸導(dǎo)管（I-A型），南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司的帶涂層一次性使用內(nèi)鏡活體取樣鉗（以下簡稱活檢鉗），奧林巴斯異物鉗，南通三利醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用鼻氧管。

2.置管方法及護(hù)理配合

根據(jù)病人的病情選擇合適的置管方法。胃癌、食管癌、急性胰腺炎病人選擇方法1，對氣管食管瘺和有食管狹窄的病人選擇方法2。

方法1：將液囊空腸導(dǎo)管的胃管及空腸管分開，在空腸管前端3～4 cm處（避開水囊）系一根黑色棉線，系好之后留出5 cm左右線頭，護(hù)士用插胃管的方法把空腸管插入胃內(nèi)。操作醫(yī)生將胃鏡經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，同時將異物鉗經(jīng)過內(nèi)鏡的活檢通道進(jìn)入胃內(nèi)，在內(nèi)鏡直視下夾住棉線線頭，同胃鏡一起將液囊空腸導(dǎo)管通過幽門送入十二指腸降段，在胃鏡向十二指腸推進(jìn)的同時，將空腸管同步向內(nèi)推送，直至到達(dá)預(yù)定位置。再向水囊內(nèi)注入生理鹽水2～3 mL進(jìn)行固定。注水完畢后，操作醫(yī)生邊退鏡的同時，護(hù)士將夾住棉線的異物鉗向前推送，直至胃鏡退至胃竇后再將異物鉗松開，以免退胃鏡時將空腸管一起帶出，之后將異物鉗收入活檢孔與胃鏡一同退出，并將空腸管穩(wěn)妥固定。從鼻腔送入空腸管的速度不宜過快，以免空腸管在胃內(nèi)打襻而容易從空腸滑脫至胃腔內(nèi)。最后將分開的胃管前端涂抹石蠟油插入胃內(nèi)并良好固定。

方法2：用一根吸氧管其中的一段卷成一個直徑為7～8 cm的半圓形，將其送入患者咽喉部，隨后將液囊空腸導(dǎo)管經(jīng)鼻插入鼻咽部，直至其插入至吸氧管卷成的半圓形內(nèi)后，將吸氧管拉出口腔時一并將液囊空腸導(dǎo)管帶出口腔。然后將空腸管與胃管分開，分別系上棉線，留5 cm左右線頭。操作醫(yī)生持胃鏡，護(hù)士將活檢鉗經(jīng)活檢孔送出胃鏡前端，在體外將空腸管前端的棉線夾住后收入活檢孔內(nèi)，使空腸管緊貼胃鏡，操作醫(yī)生將胃鏡送入胃內(nèi)，并通過幽門進(jìn)入十二指腸降段，使得空腸管與胃鏡一起進(jìn)入十二指腸降段。此后的操作同方法1。胃鏡也用同樣的方法進(jìn)入胃內(nèi)。

三、護(hù)理

1.心理護(hù)理

患者存在對液囊空腸導(dǎo)管內(nèi)鏡下置入的恐懼，產(chǎn)生緊張、疑慮的心理，通過耐心向患者及家屬講明內(nèi)鏡下液囊空腸導(dǎo)管置管的優(yōu)越性，解釋置管的重要性、必要性及實施過程，并向患者介紹置管成功的典型病例，20例患者均積極配合，2例患者因處于癌癥晚期，對疾病治療失去信息，在置管的過程中出現(xiàn)厭煩心理，通過給予患者更多的關(guān)心、鼓勵等使患者以良好的心態(tài)配合治療。

2.置管前準(zhǔn)備

置管前將器械及物品準(zhǔn)備集全，準(zhǔn)備血氧飽和度儀，負(fù)壓吸引器等。置管前嚴(yán)密觀察生命體征，備好搶救物品，給予患者鹽酸達(dá)克羅寧膠漿10 mL口服。術(shù)前30 min及15 min分別肌肉注射杜冷丁50 mg，達(dá)到適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜效果。生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行置管操作。

3.術(shù)中護(hù)理

積極配合內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行置管操作，并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，如患者由于刺激發(fā)生嘔吐，護(hù)士應(yīng)及時吸出嘔吐物或胃反流液，如發(fā)生異常情況，及時提醒操作者處理。

4.術(shù)后護(hù)理

術(shù)后妥善固定液囊空腸導(dǎo)管，用膠布固定。主動安慰患者及家屬，做好解釋工作，消除患者焦慮、恐懼等情緒，積極配合治療。管飼過程中保持液囊空腸導(dǎo)管通暢，防止管道移位、曲折或滑脫等。每次鼻飼前用50 mL溫生理鹽水沖洗管道，鼻飼完之后，再用同樣的方法沖洗管道。營養(yǎng)液輸注前先搖勻，不宜稀釋，保持37～39℃[4]。鼻飼過程中注意觀察營養(yǎng)液的滴速，速度不宜過快。鼻飼完之后將患者采取35～40°半臥位，以免食物反流引起誤吸。為預(yù)防口腔感染，需每日兩次對患者進(jìn)行口腔護(hù)理。

結(jié) 果

20例患者胃鏡下放置液囊空腸導(dǎo)管均成功，其中2例患者在置管的過程中出現(xiàn)厭煩心理，通過給予患者更多的關(guān)心、鼓勵之后，置管成功；2例患者術(shù)后因嘔吐比較頻繁，空腸管部分盤旋于口腔中，立即予胃鏡下重新置入。平均耗時10～20 min，臨床及時給予空腸營養(yǎng)液滴入，盡早恢復(fù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)，保障熱量供給，根據(jù)患者病情給予胃腸減壓，均取得相應(yīng)效果。

討 論

腫瘤、氣管食管瘺及急性胰腺炎病人往往有較高的營養(yǎng)風(fēng)險。消化道腫瘤及其抗腫瘤治療均可導(dǎo)致食欲減低，使病人的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)一步惡化。營養(yǎng)不良是腫瘤病人預(yù)后不良的獨立危險因素，也是術(shù)后并發(fā)癥的重要高危因素，并影響病人對于治療的耐受度及依從性[5-6]。盡早恢復(fù)患者腸內(nèi)營養(yǎng)，保障熱量供給，有助于病情好轉(zhuǎn)。氣管食管瘺及急性胰腺炎患者盡早置入液囊空腸導(dǎo)管，即達(dá)到了胃腸減壓的治療作用，也為早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了良好的物質(zhì)條件。

液囊空腸導(dǎo)管置入方法有多種。近年來，我內(nèi)鏡室根據(jù)不同患者的病情，采用內(nèi)鏡下直視鉗夾系有棉線的空腸管置管及使用吸氧管將經(jīng)鼻腔進(jìn)入的空腸管拉至口腔外內(nèi)鏡直視置管，方便快捷、安全有效、成功率高，病人耐受良好。即避免了直接用異物鉗夾取空腸管夾破管道和水囊的風(fēng)險，也解決了食管狹窄和氣管食管瘺病人置管困難的問題。同時也優(yōu)于直接放置液囊空腸導(dǎo)管依靠胃腸蠕動及重力的作用到達(dá)空腸，胃鏡下放置避免了胃腸蠕動不佳至空腸導(dǎo)管難以達(dá)到空腸或易返回至胃內(nèi)的可能性。通過對患者進(jìn)行良好的心理護(hù)理，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，加強術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，使患者及時得到良好的空腸營養(yǎng)液支持。

1 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)-外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑.中國實用外科雜志,2003,23(2):67.

2 張群,于健春,馬志強,等.腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)對胃大部切除術(shù)后患者胃腸激素及胃動力的影響--前瞻性隨機對照研究.中華外科雜志,2006,44(11):728-732.

3 李然,劉穎.腫瘤患者腸內(nèi)營養(yǎng)的研究和應(yīng)用.臨床藥物治療雜志,2010,8(5):29-33.

4 高勇.澎南海.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的護(hù)理.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2006,5(3):191.

5 Arends J,Bodoky G,Bozzetti F,et al.ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Non-surgical oncology.Clin Nutr.2006 Apr;25(2):245-59.

6 Nespoli L,Coppola S,Gianotti L.The role of the enteral route and the composition of feeds in the nutritional support of malnourished surgical patients.Nutrients,2012,4(9):1230-1236.