賀大林，吳開杰，范晉海

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

·專家論壇·

肌層非浸潤型膀胱腫瘤激光治療的現(xiàn)狀與展望

賀大林，吳開杰，范晉海

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是目前非肌層浸潤型膀胱腫瘤(NMIBC)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后腫瘤分期的準(zhǔn)確判定以及腫瘤復(fù)發(fā)與進(jìn)展等問題仍始終困擾著我們。近年來，窄譜膀胱鏡、熒光膀胱鏡和激光手術(shù)等新型診療手段日新月異，特別是經(jīng)尿道激光手術(shù)憑借其手術(shù)時間短、出血少及圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在NMIBC的治療中引起廣泛關(guān)注。本文作者結(jié)合文獻(xiàn)報道和臨床診治體會，就多種新型激光材料(如釹激光、鈥激光、銩激光和綠激光)在NMIBC手術(shù)治療中的現(xiàn)狀和新進(jìn)展做一概述。關(guān)鍵詞: 膀胱癌；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)；激光手術(shù)；整塊剜除

膀胱癌是我國泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中約75%～85%為非肌層浸潤型膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURB-t)是目前治療NMIBC 的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后輔以規(guī)律的膀胱內(nèi)卡介苗或化學(xué)藥物灌注治療，絕大多數(shù)患者預(yù)后良好[1]。但是，有關(guān)TURB-t圍手術(shù)期并發(fā)癥、腫瘤準(zhǔn)確的臨床分期(是否侵犯膀胱肌層)以及術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)或進(jìn)展的疑惑，一直困擾著泌尿外科醫(yī)生。

近年來，伴隨著窄譜膀胱鏡(narrow-band imaging cystoscopy, NBI)、熒光膀胱鏡(fluorescence cystoscopy)、激光材料等新型設(shè)備的研發(fā)，新型診斷和治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，顯著地提高了膀胱癌診斷的準(zhǔn)確性和治療效果，有效地減少了膀胱癌的術(shù)后復(fù)發(fā)，延緩了腫瘤的進(jìn)展[1]。特別是新型激光手術(shù)憑借其手術(shù)時間短、術(shù)中出血少及圍手術(shù)期并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)在NMIBC的治療中引起了人們的廣泛關(guān)注[2]。本文重點(diǎn)介紹和闡述激光手術(shù)的優(yōu)勢及特點(diǎn)，特別是綜述了基于釹激光、鈥激光、銩激光(即2 μm激光)、綠激光等多種新型激光材料的NMIBC手術(shù)治療現(xiàn)狀和新進(jìn)展。

1 經(jīng)典TURB-t存在的不足

在經(jīng)典的TURB-t手術(shù)中，限于電切環(huán)尺寸大小，多無法將膀胱腫瘤整塊切除，需將腫瘤分塊切除，使用Ellik分次將腫瘤碎塊沖出膀胱，進(jìn)一步送病理學(xué)檢查。臨床上，為了保證腫瘤完整切除，同時便于病理檢查確定腫瘤侵犯深度，指南要求TURB-t操作時需分層電切，切除范圍要超過腫瘤邊緣1～2 cm，深度需達(dá)到膀胱深肌層，且每層切除標(biāo)本需單獨(dú)沖出膀胱并送病理學(xué)檢查。但這種術(shù)式將腫瘤切為碎塊，有悖于傳統(tǒng)腫瘤外科治療的“無瘤原則”。特別是，這種將腫瘤切為碎塊的術(shù)式將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞播散、種植，增加術(shù)后膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率。此外，這種術(shù)式不可避免地破壞了腫瘤層次，不利于臨床分期的準(zhǔn)確判斷。此外，使用電刀的汽化手術(shù)更是因?yàn)樾g(shù)后無標(biāo)本，無法進(jìn)一步行病理學(xué)診斷，不被推崇。

此外，經(jīng)典TURB-t所采用的電切環(huán)在術(shù)中所產(chǎn)生的電流極易刺激膀胱逼尿肌，引起閉孔神經(jīng)反射，使得處于截石位的手術(shù)患者下肢發(fā)生不自主彈跳，嚴(yán)重的可能造成患者膀胱穿孔，需要進(jìn)一步治療。其不僅對患者造成了不必要的損傷，還將顯著增加患者的精神、心理負(fù)擔(dān)。因此，對于位于膀胱側(cè)壁易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射的腫瘤患者，泌尿外科醫(yī)師為了減少或避免閉孔神經(jīng)反射等并發(fā)癥，多在手術(shù)時舍棄了經(jīng)濟(jì)便捷的腰麻或硬膜外麻醉等局部麻醉，改用全身麻醉，這就對患者心、肺等全身情況提出了更高的要求。同時，全身麻醉花費(fèi)大，無形中也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

為此，臨床上不得不采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，以彌補(bǔ)上述不足：①術(shù)后輔助灌注治療，必要時二次電切；②分層切除，深達(dá)肌層，單獨(dú)切除腫瘤基底送病檢；③改用全身麻醉。同時，以整塊剜除(en bloc enucleation)技術(shù)為代表的技術(shù)改進(jìn)被提出，其優(yōu)勢在于：①整塊剜除腫瘤，保留腫瘤完整性；②組織層次清晰，清晰分辨腫瘤、固有層、肌層，利于腫瘤分期的準(zhǔn)確判定。

2 激光手術(shù)的優(yōu)勢

激光在泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)治療中起著劃時代意義，早在1976年，激光治療就已經(jīng)開始應(yīng)用到腔內(nèi)泌尿外科領(lǐng)域，例如鈥激光碎石、綠激光前列腺增生癥汽化(photoselective vaporization of prostate，PVP)被高度認(rèn)可并廣泛應(yīng)用，并被歐洲泌尿外科學(xué)會(European Association of Urology, EAU)寫入指南[3]。而基于激光的新型經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除或汽化技術(shù)也開始被提出，最早釹(Nd:YAG)激光首次用于膀胱腫瘤。截止目前為止，釹(Nd:YAG)激光、鈥(Ho:YAG)激光、銩(Tm:YAG)激光、綠激光等多種激光均先后被應(yīng)用于NMIBC的治療中，并取得了較好的治療效果，其安全、微創(chuàng)的優(yōu)勢也被大家廣泛認(rèn)可。特別值得一提的是，我國泌尿外科醫(yī)生在NMIBC激光手術(shù)方面的臨床應(yīng)用研究方面位于國際領(lǐng)先水平，世界上有關(guān)激光治療NMIBC的研究論文多數(shù)來自中國研究團(tuán)隊(duì)。此外，我們利用Meta分析方法也比較了NMIBC激光手術(shù)和經(jīng)典TURB-t的優(yōu)劣[4]，結(jié)果顯示：激光切除與傳統(tǒng)電切相比，手術(shù)時間和術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但留置尿管時間及住院時間明顯縮短；術(shù)中閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔風(fēng)險顯著減少。

此外，與經(jīng)典的TURB-t手術(shù)相比，基于激光的新型經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除或汽化手術(shù)還有以下幾方面的優(yōu)點(diǎn)：①所需麻醉少，局部麻醉足以滿足手術(shù)需要，西方國家已經(jīng)將該手術(shù)安排在門診開展[5]，此舉不僅大大縮短了患者的診療時間，更極大地節(jié)約了醫(yī)療成本；②對局部神經(jīng)無刺激，不發(fā)生閉孔神經(jīng)反射或膀胱穿孔，安全性更高；③學(xué)習(xí)曲線更短，激光光纖使用的便攜性極大地縮短了初學(xué)者的學(xué)習(xí)曲線，也便于精確處理輸尿管口處的膀胱腫瘤，避免管口損傷；④特別適合于必須使用華法林、阿司匹林等抗凝藥物的膀胱腫瘤患者[5]。

3 激光手術(shù)現(xiàn)狀

總的來說，目前各種激光手術(shù)在NMIBC的治療中仍處于臨床研究階段。德國人在1976年首次報道了釹(Nd:YAG)激光在NMIBC中的應(yīng)用。釹激光代表性特征是波長較長，達(dá)1.064 nm，穿透深度4～18 mm。因此，該激光早期特別適合用于可視化激光治療前列腺增生手術(shù)中的止血和凝血。該技術(shù)原理應(yīng)用于膀胱手術(shù)主要是對淺表乳頭狀瘤的凝固汽化，被汽化的組織表現(xiàn)為蒼白、疏松、容易脫落，但是術(shù)后缺乏組織學(xué)標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)鑒定。除此之外，釹激光還可用于晚期膀胱癌的輔助性電灼切除，其原理是全層灼燒凝固，不會有腫瘤組織殘留。但釹激光較強(qiáng)的組織穿透能力限制了其在薄壁組織的應(yīng)用，特別是在膀胱組織的后壁及頂壁。因此，釹激光目前已很少用于膀胱腫瘤的治療。

鈥(Ho:YAG)激光是一種固態(tài)化、脈沖式激光，是泌尿外科特別是結(jié)石治療中最常用的一種激光。在波長2.100 nm時，其輻射可被水分子顯著吸收而迅速衰減，因此其組織穿透深度僅為400 μm。因?yàn)殁€激光可以將足夠的能量壓縮至極細(xì)的光纖中，并通過較小的工作腔道應(yīng)用于輸尿管鏡和腎鏡中，其激發(fā)后的輻射被結(jié)石吸收后產(chǎn)生瞬間的高壓可導(dǎo)致結(jié)石碎裂，因此被廣泛應(yīng)用于激光碎石術(shù)中。此外，激光脈沖產(chǎn)生的蒸汽氣泡可以快速將組織撕開，而被應(yīng)用于前列腺鈥激光剜除術(shù)。已有大量研究將鈥激光用于膀胱腫瘤的治療，并證實(shí)了其較好的安全性和有效性。SONG等[6]將鈥激光膀胱腫瘤切除、等離子TURB-t電切和傳統(tǒng)TURB-t電切三者做了比較，發(fā)現(xiàn)三者術(shù)中總復(fù)發(fā)率相當(dāng)，但前兩者圍手術(shù)期并發(fā)癥如閉孔神經(jīng)反射、膀胱穿孔、出血及術(shù)后膀胱刺激癥狀較傳統(tǒng)電切顯著減少。ZHU等[7]發(fā)現(xiàn)與經(jīng)典的TURB-t相比，鈥激光膀胱腫瘤剜除術(shù)(HoLRBT)手術(shù)時間稍長，但術(shù)后留置尿管和住院時間顯著縮短，最重要的是兩者無復(fù)發(fā)生存率相當(dāng)。但不可回避的是，由于鈥激光為脈沖式激光，手術(shù)中處理膀胱腫瘤時缺乏穩(wěn)定性，較難操作。此外，激光工作時產(chǎn)生的大量氣泡也會干擾手術(shù)者的操作。

銩激光(Tm:YAG)又稱2 μm激光，其波長1.75～2.22 μm，于2005年首次應(yīng)用于臨床、2008年首次應(yīng)用于膀胱腫瘤的治療。其連續(xù)的作業(yè)模式、高效快捷的切割能力、鋒利的切口、損傷小、較好的止血效果得到大家的廣泛認(rèn)可。同樣已有大量研究將銩激光用于膀胱腫瘤的治療，并證實(shí)了其較好的安全性和有效性。GAO等[8]使用軟式膀胱鏡配合銩激光治療復(fù)發(fā)性膀胱腫瘤，發(fā)現(xiàn)手術(shù)操作安全，無術(shù)中出血、閉孔神經(jīng)反射和膀胱穿孔發(fā)生。ZHONG等[9]則比較了銩激光、鈥激光和經(jīng)典電切三者治療NMIBC的差異，發(fā)現(xiàn)了激光組手術(shù)出血少，但三者術(shù)后隨訪復(fù)發(fā)率并無統(tǒng)計學(xué)差異。CHEN等[10]使用銩激光行en bloc膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)，同樣證實(shí)了其良好的操作性和安全性。但存在的問題是，銩激光在切割過程中可能產(chǎn)生焦痂影響術(shù)中的視野。

綠激光是一種新型KTP激光，波長532 nm，其極易被血紅蛋白吸收而產(chǎn)生良好的組織汽化效果，因此高功率綠激光被在西方國家廣泛應(yīng)用于前列腺PVP手術(shù)治療中。TAO等[11]將120瓦高功率綠激光用于NMIBC的氣化治療中，發(fā)現(xiàn)其與經(jīng)典的TURB-t術(shù)相比，其兩者手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后血鈉和血紅蛋白水平相當(dāng)，而綠激光手術(shù)組閉孔神經(jīng)反射、術(shù)后膀胱刺激癥狀、留置尿管時間顯著縮短，術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯降低。我們的前期工作將傳統(tǒng)綠激光側(cè)射的工作模式改為直射(或稱端射)，在國內(nèi)外首創(chuàng)了40 W“經(jīng)尿道直出綠激光膀胱腫瘤整塊剜除術(shù)(front-firing green-light laser en bloc enucleation of bladder tumors, FGLEBT)”，并初步證實(shí)了其良好的可操作性、圍手術(shù)期安全性及有效性[12]。我們認(rèn)為FGLEBT手術(shù)適合于：①腫瘤大小≤2 cm，數(shù)目≤3，乳頭狀，有蒂，側(cè)壁腫瘤。腫瘤過大，不便于整塊取出，腫瘤過多手術(shù)時間相對較長；②該手術(shù)可整塊保留組織，術(shù)后病理檢測準(zhǔn)確性大大提高，便于辨別T1腫瘤，可二次電切；提早發(fā)現(xiàn)T2腫瘤，可建議根治；③該手術(shù)只需腰麻，手術(shù)安全，學(xué)習(xí)曲線短，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快。但此項(xiàng)研究僅為觀察性臨床研究，安全性和有效性有待大樣本、多中心前瞻性臨床試驗(yàn)進(jìn)一步加強(qiáng)。

4 總 結(jié)

綜上所述，準(zhǔn)確把握各種激光的理化特性，巧妙地將激光和各種手術(shù)技巧結(jié)合起來(例如en bloc整塊剜除技術(shù))開展手術(shù)，將顯著提高患者臨床分期判斷的準(zhǔn)確性，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師更為恰當(dāng)?shù)剡x擇后續(xù)治療方案，以幫助降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和進(jìn)展率。同時盡早發(fā)現(xiàn)肌層浸潤性膀胱腫瘤，早期行根治性膀胱全切，以提高患者生存率。此外，激光手術(shù)的高安全性、低并發(fā)癥被廣大泌尿外科醫(yī)師所采納，也預(yù)示著未來NMIBC手術(shù)治療將走向“門診化手術(shù)”的趨勢，甚至可能替代經(jīng)典的TURB-t成為NMIBC治療的新標(biāo)準(zhǔn)。

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(編輯 王 瑋)

Status and progress of transurethral laser surgery in the treatment of non-muscle invasive bladder cancer

HE Da-lin, WU Kai-jie, FAN Jin-hai

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University Health Science Center, Xi’an 710061, China)

Transurethral resection of bladder cancer (TURB-t) is at present the gold standard for the treatment of non-muscle invasive bladder cancer (NMIBC); however, the intraoperative complications, prediction of acute tumor stage, tumor recurrence and progress remain troublesome. In recent years, the novel strategies including narrow-band imaging cystoscopy, fluorescence cystoscopy and laser surgery, have improved the diagnosis and treatment of bladder cancer. Transurethral laser surgery, in particular, shows advantages of shorter operation time, less bleeding, and fewer intraoperative complications. Based on previous studies and our clinical experience, we will review the status and progress of transurethral laser surgery in the treatment of NMIBC.

bladder cancer; transurethral resection of bladder cancer; laser surgery; en bloc enucleation

2015-03-17

2015-04-20

賀大林(1960-)，男(漢族)，教授，碩士學(xué)位，研究方向?yàn)槊谀蛳的[瘤．E-mail：hedl@mail.xjtu.edu.cn

R737.14

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.002