鐘東亮, 吳玉姬, 莫國先，劉冠炤, 吳文起

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東廣州 510230 )

·臨床研究·

負壓吸引器應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中97例臨床分析

鐘東亮, 吳玉姬, 莫國先，劉冠炤, 吳文起

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科，廣東廣州 510230 )

目的 總結(jié)負壓吸引器在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)中的應(yīng)用。方法 從2010年5月至2014年1月期間，在97例次PCNL術(shù)中應(yīng)用負壓吸引器，其中膿腎患者二期PCNL術(shù)(一期造瘺引流)42例，腎積液混濁患者28例，鼻涕狀或淤泥狀結(jié)石16例，腎盞重度擴張并多發(fā)細砂粒狀結(jié)石11例，其中鹿角形腎結(jié)石29例，多發(fā)腎結(jié)石42例，輸尿管上段結(jié)石12例，單發(fā)腎盂結(jié)石14例。結(jié)果 97例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間15～126 min，平均(48.26±32.50)min。術(shù)中術(shù)后無尿源性膿毒血癥的發(fā)生，術(shù)后發(fā)熱5例，結(jié)石清除率77%(75/97), 無負壓吸引致腎黏膜撕脫、出血。結(jié)論 膿腎患者二期PCNL術(shù)或結(jié)石合并腎積液混濁、腎結(jié)石為鼻涕狀或淤泥狀、腎盞重度擴張并多發(fā)細砂粒狀結(jié)石時，使用負壓吸引器安全、高效，值得推薦。

負壓吸引；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；膿腎；結(jié)石清除率；發(fā)熱

負壓吸引器簡稱吸引瓶(吸引裝置)，是各個臨床科室所必備的重要醫(yī)療設(shè)備之一，尤其在手術(shù)室更是必不可少。它主要用于吸除患者體內(nèi)的痰、血、膿、分泌物或滲液、電刀或超聲切割或止血時所產(chǎn)生的霧及其他污物。開放手術(shù)和腹腔鏡術(shù)中，經(jīng)常用來保持術(shù)野清晰，負壓吸引器是否也可用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)中呢？作者就負壓吸引器在PCNL術(shù)中的應(yīng)用作一總結(jié)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2010年5月至2014年1月期間，在97例次PCNL術(shù)中應(yīng)用負壓吸引器，男性53人，女性44人；年齡10～74歲，中位年齡54歲；膿腎患者二期PCNL術(shù)(一期造瘺引流)42例，腎積液混濁患者28例，鼻涕狀或淤泥狀結(jié)石16例，腎盞重度擴張并多發(fā)細砂粒狀結(jié)石11例；鹿角形腎結(jié)石29例，多發(fā)腎結(jié)石42例，輸尿管上段結(jié)石12例，單發(fā)腎盂結(jié)石14例。術(shù)前診斷合并尿路感染者，據(jù)中段尿培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，或經(jīng)驗性使用抗生素，術(shù)前血常規(guī)示W(wǎng)BC降至正常，體溫正常3 d后行PCNL術(shù)。術(shù)后取出結(jié)石常規(guī)送實驗室行尿結(jié)石成分分析。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采用氣管插管全麻，患者先取截石位，患側(cè)逆行插入F5～F6輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，固定導(dǎo)管，開放引流尿袋。改俯臥位，用B超或C-臂定位，或兩者結(jié)合定位，穿刺目標腎盞，置入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)或輸尿管，經(jīng)皮擴張系統(tǒng)擴張通道至F18或F20，留置F18或F20的peel-away鞘。膿腎患者二期PCNL時，先取平臥位，清潔留置導(dǎo)尿，開放引流尿袋。改俯臥位，剪短腎造瘺管，消毒鋪巾，經(jīng)造瘺管引入斑馬導(dǎo)絲，將造瘺管殘端拔出，沿導(dǎo)絲置入F18或F20帶peel-away鞘的擴張器，留置外鞘。

使用李氏微創(chuàng)腎鏡(Wolf)或F8/F9.8輸尿管硬鏡進行手術(shù)，腔鏡出水口連接負壓吸引器(壓力0～0.02 MPa(1 MPa=1 000 kPa)，負壓吸引管徑F30)，先將腎盂及擴張腎盞的混濁積液或膿液吸出，如發(fā)現(xiàn)結(jié)石呈鼻涕狀或淤泥狀，直接用負壓吸引器將結(jié)石吸出(從腔鏡內(nèi)或吸附在鏡前端隨鏡帶出)，然后再進行碎石取石操作，期間見視野混濁時負壓吸引積液和或沖洗液及細砂粒狀結(jié)石或結(jié)石碎粒，用氣壓彈道碎石器或鈥激光碎石，以脈沖式灌注泵沖出碎石，必要時用取石鉗將碎石夾出。當某盞重度擴張時，負壓吸引可將各小盞“折疊”呈現(xiàn)在術(shù)野中，小結(jié)石或結(jié)石碎片自動滾入視野。對鹿角形結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石，根據(jù)實際情況，可建立2個經(jīng)皮腎通道，進行多通道碎石取石。手術(shù)結(jié)束前常規(guī)行C臂檢查有無結(jié)石殘余，術(shù)后常規(guī)留置雙J管和腎造瘺管?；颊咝g(shù)后第2～4天行尿路平片(plain film of kidney，ureters，bladder，KUB)檢查，陰性結(jié)石用CT平掃復(fù)查以評價手術(shù)療效，如存在明顯結(jié)石殘留，則術(shù)后5～7 d行二期PCNL或行ESWL。

計算手術(shù)時間(從第一針穿刺開始到固定造瘺管為止，二期者從置入導(dǎo)絲開始到固定造瘺管為止)，觀察術(shù)中術(shù)后尿源性膿毒血癥及發(fā)熱情況，統(tǒng)計結(jié)石清除率。結(jié)石清除的標準：KUB檢查或CT平掃無結(jié)石或殘留結(jié)石<4 mm且結(jié)石數(shù)≤2。

2 結(jié) 果

97例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間15～126 min，平均(48.26±32.50) min。術(shù)中術(shù)后無尿源性膿毒血癥的發(fā)生；術(shù)后發(fā)熱5例，最高38.7℃。結(jié)石清除率77%(75/97)，其中，鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率為58.6%(17/29), 多發(fā)腎結(jié)石的為78.6%(33/42),輸尿管上段結(jié)石的為100%(12/12),單發(fā)腎盂結(jié)石的為92.9%(13/14)。無負壓吸引致腎黏膜撕脫，無負壓吸引器致腎損傷出血。16例鼻涕狀或淤泥狀結(jié)石成分分析示：主要成分為碳酸磷灰石，次要成分為碳磷酸鈣和或磷酸鎂氨，7例次要成分還有一水草酸鈣。

3 討 論

尿源性膿毒血癥是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)除大出血外導(dǎo)致患者死亡的最主要原因，上尿路結(jié)石腔內(nèi)手術(shù)后并發(fā)的尿源性膿毒血癥與術(shù)前泌尿系感染、操作過程細菌或其內(nèi)毒素大量釋放入血有關(guān)，且與手術(shù)時間長有關(guān)[1-3]。術(shù)前積極有效的抗感染、術(shù)中降低灌注壓、保持回流通暢、盡量縮短手術(shù)時間，均有利于預(yù)防術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生[4]。而MEALEER等[5]分析34例腎結(jié)石(16例感染性結(jié)石和18例非感染石)，發(fā)現(xiàn)均含有高水平內(nèi)毒素，尤其在感染性結(jié)石中，內(nèi)毒素水平更高，而且結(jié)石的直徑越大，內(nèi)毒素水平更高。在腔內(nèi)手術(shù)過程中，細菌和內(nèi)毒素均可能進入血流。

但是，PCNL術(shù)中需借助高壓灌注泵保持術(shù)野清晰，容易使腎盂內(nèi)壓顯著升高。任何引起腎盂內(nèi)灌注液引流不暢的因素，如腔鏡擺動壓迫peel-away 鞘、腔鏡進入狹窄的腎盞或腎盞憩室，peel-away鞘抵在腎集合系統(tǒng)黏膜上、腎集合系統(tǒng)內(nèi)碎石堆積過多、碎石過程、異物鉗取石過程中、碎石堵塞peel-away鞘等，均會導(dǎo)致腎內(nèi)壓升高[6-7]。

輸尿管上段結(jié)石或腎結(jié)石合并腎積膿時，膿液常分布于各個小盞，單純腎造瘺引流，膿渣或膿苔常不能順暢引出，如腎結(jié)石為鹿角形結(jié)石或多發(fā)結(jié)石時，各盞頸常有結(jié)石梗阻，結(jié)石不擊碎取出，各小盞內(nèi)的膿液也不能有效流出。故膿腎患者，雖然已造瘺引流，抗感染后二期手術(shù)取石，術(shù)中仍需注意腎內(nèi)低壓的維持。

對于鼻涕狀或淤泥狀結(jié)石，結(jié)石如爛棉絮狀，無論用氣壓彈道碎石器碎石還是用鈥激光碎石均難擊碎，取石鉗也難于夾取，這種結(jié)石基本都是感染性結(jié)石，主要成分為碳酸磷灰石。對于腎盞重度擴張并合并多發(fā)細砂粒狀結(jié)石時，如何將這些結(jié)石全部取出，也是個難題，靠灌注泵的無菌生理鹽水沖出，結(jié)石往往易隨水流移位至鄰近小盞，結(jié)石移位是導(dǎo)致結(jié)石殘留的其中一個原因[8]，而用鉗夾取往往比較費時。

當腎積液混濁甚至有膿液存在時，遇到鼻涕狀或淤泥狀結(jié)石、腎盞重度擴張并合并多發(fā)細砂粒狀結(jié)石時，術(shù)者應(yīng)該考慮如何在低腎盂內(nèi)壓的情況下，用較短的手術(shù)時間將結(jié)石取凈。

瑞士EMS公司生產(chǎn)的氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)、美國Cyberwand 雙頻雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)等帶負壓吸引裝置的碎石清石系統(tǒng)有效降低術(shù)中腎盂內(nèi)壓力。但是該兩種系統(tǒng)需要較大通道，EMS碎石清石系統(tǒng)最小需F22,一般用F24以上的通道，Cyberwand雙頻雙導(dǎo)管碎石清石系統(tǒng)一般用F20通道，另外，相對廉價的氣壓彈道碎石器，該兩種系統(tǒng)費用昂貴，遠未普及。

開放手術(shù)和腹腔鏡術(shù)中，經(jīng)常用來保持術(shù)野清晰了的負壓吸引器也可用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中。負壓吸引器稱吸引瓶(吸引裝置)，是各個臨床科室所必備的重要醫(yī)療設(shè)備之一，尤其在手術(shù)室更是必不可少，負壓吸引器具有普遍、價廉、使用簡單方便，對患者幾乎不增加費用。

當腎鏡或輸尿管鏡進入腎集合系統(tǒng)時，發(fā)現(xiàn)混濁尿液或膿液，或每當擊碎盞頸結(jié)石有膿液溢出時，可用負壓吸引器將其吸“干”，再灌注無菌生理鹽水，反復(fù)吸引，將絕大多數(shù)感染物直接吸出，而不是靠壓力沖出，大大減少感染物進入血液系統(tǒng)的機會；氣壓彈道碎石過程可不灌注生理鹽水，在負壓吸引器開啟下碎石，將微小結(jié)石碎片或石粉直接吸出，也能實現(xiàn)邊碎邊吸；將混濁尿液或細小結(jié)石顆粒碎片或血塊吸出后，術(shù)野明顯更清晰；對于鼻涕狀或淤泥狀結(jié)石，負壓吸引效果極佳，除較硬的核心部分，絕大部分可直接快速吸出；在重度擴張的腎盞，負壓吸引下，腎皮質(zhì)將“折疊”聚集，小結(jié)石或結(jié)石碎片也在術(shù)野中集中，可提高取石速度，降低結(jié)石殘余可能?？傊诮?jīng)皮腎鏡取石術(shù)中，在合適的情況下，使用負壓吸引器，可有效降低腎內(nèi)壓力、吸出感染物、降低其進入血液系統(tǒng)可能，使術(shù)野清晰、并可吸出結(jié)石碎片顆粒，可縮短手術(shù)時間。

因此，膿腎患者二期PCNL術(shù)或結(jié)石合并腎積液混濁、腎結(jié)石為鼻涕狀或淤泥狀、腎盞重度擴張并多發(fā)細砂粒狀結(jié)石時，使用負壓吸引器安全、高效，值得推薦。

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(編輯 何宏靈)

The applications of suction device in percutaneous nephrolithotomy

ZHONG Dong-liang, WU Yu-ji, MO Guo-xian, LIU Guan-zhao, WU Wen-qi

(Department of Urology, Minimally Invasive Surgery Center, First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510230, China)

Objective To summarize the significance of suction in percutaneous nephrolithotomy (PCNL). Methods During May 2010 and Jan. 2014, suction device was used in 97 cases during PCNL surgery, of which 42 cases had renal abscess, 28 had turbidity hydronephrosis, 16 had nose-shape or sludge-like stones, 11 had calyx severe dilatation and multiple sand granular stones, 29 had staghorn calculi, 42 had multiple stones, 12 had ureteral calculi, 14 had solitary renal pelvis stones. Results All operations were successful. The operation time was 15-126 minutes. No intraoperative or postoperative urine-derived sepsis occurred. No renal mucosa avulsion induced by suction device occurred. Fever occurred in 5 cases postoperatively. The stone free rate was 77% (75/97). Conclusions For patients with renal abscess, turbidity hydronephrosis, nose-shape or sludge-like stones, or calyx severe dilatation and multiple granular sand stones, the use of suction device in PCNL is safe, effective, and worth of recommendation.

negative pressure system; percutaneous nephrolithotomy; pyonephrosis; stone-free rates; fever

2015-01-01

2015-03-26

鐘東亮(1973-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師，碩士.研究方向：復(fù)雜結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療和尿動力學(xué).E-mail: 0797zdl@163.com

R692.4

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10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.013