韓天民,趙菊芬,周 明,張世榮,李彥杰,王才富
宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤,由于解剖上的毗鄰關(guān)系,宮頸癌患者并發(fā)上尿路梗阻較常見,梗阻的原因包括腫瘤因素和非腫瘤因素兩個(gè)方面。梗阻會(huì)導(dǎo)致患者腎積水和腎功能損傷,進(jìn)而導(dǎo)致電解質(zhì)代謝紊亂、多臟器功能受損,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和進(jìn)一步的抗腫瘤治療效果,縮短患者預(yù)期壽命[1]。因此,有效解決宮頸癌并發(fā)上尿路梗阻問題,對(duì)此類患者很有意義。我院2006年5月~2014年8月共收治宮頸癌患者526例,其中并發(fā)上尿路梗阻24例,經(jīng)過診治取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 病例資料 本組24例宮頸癌患者,年齡21~69歲,中位年齡44歲,均經(jīng)B超和CT或MRI等影像檢查診斷并發(fā)上尿路梗阻,其中初診時(shí)為宮頸癌并上尿路梗阻者12例(分期為Ⅱb~Ⅳ期),宮頸癌術(shù)后1~3個(gè)月發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻者3例,放療后發(fā)現(xiàn)上尿路梗阻者4例,腫瘤經(jīng)治療后復(fù)發(fā)致上尿路梗阻5例;病理診斷:鱗癌 22例,腺癌2例;臨床分期采用國際婦產(chǎn)聯(lián)盟(FIGO2009)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰb期2例,Ⅱa期4例,Ⅱb期2例,Ⅲa期3例,Ⅲb期8例,Ⅳa期3例,Ⅳb期2例;影像學(xué)檢查提示雙側(cè)腎積水者9例,單側(cè)腎積水者15例;腎功能正常14例,腎功能異常10例。有腰腹部疼痛者6例,少尿、下肢水腫2例。本組病例均除外輸尿管結(jié)石。
1.2 治療方法 對(duì)于經(jīng)根治術(shù)后1~3個(gè)月發(fā)現(xiàn)的3例和放療后發(fā)現(xiàn)的2例,因患者無臨床癥狀,僅影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腎盂輕度積水,且血清肌酐和尿素氮檢查結(jié)果正常,未行上尿路梗阻的治療干預(yù),僅密切觀察病情發(fā)展;對(duì)于宮頸癌臨床分期為Ⅱb~Ⅳ期,一側(cè)輸尿管梗阻并腎積水、無臨床癥狀,且腎功能無異常的7例,給予直接盆腔放療。對(duì)于有臨床癥狀、腎功能異常、治療后復(fù)發(fā)所致上尿路梗阻者及放療或晚期腫瘤致雙側(cè)上尿路梗阻者的12例,均經(jīng)膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡下嘗試在梗阻的輸尿管內(nèi)插入雙“J”管內(nèi)引流,其中9例雙側(cè)置管,7例成功,2例僅置入一側(cè)雙J管;3例單側(cè)置管者中,1例失敗。對(duì)3例置管失敗者,在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺,并分期順行留置輸尿管支架管。以上12例梗阻癥狀改善后,均按照術(shù)前治療方案,繼續(xù)給予放療或放化療及綜合治療。
本組24例中,宮頸癌手術(shù)后短期及放療后共5例僅有輕度腎積水患者,經(jīng)觀察1年上尿路梗阻無發(fā)展;7例合并單側(cè)上尿路梗阻患者,經(jīng)放射治療后,5例梗阻致腎積水明顯減輕,2例腎積水無改善,給予膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡梗阻輸尿管內(nèi)置入雙“J”管內(nèi)引流后,腎積水減輕。對(duì)于有臨床癥狀、腎功能異常、治療后復(fù)發(fā)所致上尿路梗阻者及放療或晚期腫瘤致雙側(cè)上尿路梗阻12例,經(jīng)行雙“J”管置入內(nèi)引流或“腎造瘺”后,患者腎功能恢復(fù)良好,使后續(xù)放化療等綜合治療得以進(jìn)行。全部患者經(jīng)前述不同方式處理,梗阻解除,腎功能均迅速改善,使后續(xù)的腫瘤治療方案得以順利實(shí)施,患者生活質(zhì)量提高,壽命延長。
3.1 梗阻原因分析 文獻(xiàn)報(bào)道,宮頸癌是最易引起輸尿管梗阻的盆腔腫瘤[2]。從本組病例數(shù)據(jù)分析可知,子宮頸癌的臨床分期越晚,上尿路梗阻的發(fā)生幾率越大,梗阻也越嚴(yán)重。也就是說,腫瘤的發(fā)現(xiàn)越晚,腫瘤浸潤的范圍越廣,體積越大,越易壓迫輸尿管,發(fā)生上尿路梗阻的概率也增大。其次,手術(shù)因素也是產(chǎn)生梗阻的原因之一,本組患者中,3例術(shù)后短期即出現(xiàn)上尿路梗阻表現(xiàn),這與術(shù)中操作有一定關(guān)系。因?yàn)樾g(shù)中對(duì)輸尿管分離、牽拉刺激均可影響輸尿管血供,并產(chǎn)生鈍性損傷;術(shù)后盆腔炎癥粘連及瘢痕形成,均可引起輸尿管功能下降,導(dǎo)致上尿路不全梗阻。另外,放療雖然是宮頸癌治療的有效手段,但也可導(dǎo)致輸尿管損傷致梗阻。本組有4例放療術(shù)后出現(xiàn)不同程度的梗阻表現(xiàn)。原因是放療后輸尿管周圍結(jié)締組織增生、侵犯輸尿管壁的腫瘤組織放療后壞死引起纖維化和瘢痕,放療對(duì)輸尿管的直接損傷均可引起輸尿管彈性減弱,蠕動(dòng)輸送尿液的功能受到影響,從而可能導(dǎo)致或加重輸尿管梗阻[3]。宮頸癌盆腔復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移也是引起上尿路梗阻的主要原因之一,由于解剖上毗鄰,只要腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,就最易波及輸尿管,導(dǎo)致梗阻發(fā)生,本組有5例即因此產(chǎn)生梗阻。總之,腫瘤本身的發(fā)展、手術(shù)操作和術(shù)后粘連瘢痕、放療損傷和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等均可導(dǎo)致上尿路梗阻發(fā)生,臨床應(yīng)不斷總結(jié)分析,根據(jù)梗阻的不同原因,采取針對(duì)性的治療措施,才能取得良好的效果。
3.2 治療策略 子宮頸癌病因明確,位置表淺,治療效果較好,從目前的治療進(jìn)展看,即使腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移至輸尿管的Ⅲb期的鱗癌患者,也較少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,經(jīng)過綜合治療也能取得很好的治療效果,所以,此類患者不同于其他惡性腫瘤,治療上要有清醒的認(rèn)識(shí),要采取更積極的態(tài)度;要理清解除梗阻與治療腫瘤之間的關(guān)系,解除梗阻是為了保證腎功能的恢復(fù)和全身狀態(tài)的改善,進(jìn)而為腫瘤的治療過程的順利完成提供基礎(chǔ)和保證;而有效的殺滅腫瘤又是解除梗阻的有效方法,二者相輔相成。
對(duì)腫瘤和梗阻怎樣處理、什么時(shí)機(jī)處理,這是臨床面臨的難題。通過文獻(xiàn)查詢并結(jié)合本組資料總結(jié),認(rèn)為要根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)體化方案;要綜合考慮患者的全身情況、腫瘤的分期、引起梗阻的病變性質(zhì)的良惡性、梗阻急緩及嚴(yán)重程度、腎功能損害程度等綜合考慮下一步的治療方案,我們的治療經(jīng)驗(yàn)是:對(duì)于宮頸癌臨床分期為Ⅰ期~Ⅱa期伴上尿路梗阻者,排除結(jié)石因素,可行宮頸癌根治術(shù),并探查處理梗阻;對(duì)于宮頸癌術(shù)后短期或輔助放療后等治療副損傷引起的單側(cè)輸尿管梗阻,如無臨床癥狀,且腎功能正常者,可暫不處理,密切觀察,這類患者多為功能性因素所致,多可恢復(fù),如梗阻進(jìn)一步加重者,可考慮梗阻側(cè)輸尿管內(nèi)引流;對(duì)于初診為宮頸癌伴單側(cè)輸尿管不全梗阻臨床分期為Ⅱb及以上患者,如無臨床癥狀、腎功能正常者,可先進(jìn)行放療,經(jīng)治療部分患者可因腫瘤被殺滅梗阻解除;對(duì)于放療過程中梗阻加重者,可考慮置管內(nèi)引流;對(duì)于上尿路梗阻伴隨疼痛不適等臨床癥狀、腎功能異常、雙側(cè)同時(shí)出現(xiàn)梗阻、腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移引起梗阻者,均須行梗阻側(cè)置管引流術(shù)。
治療上尿路梗阻置管引流術(shù)目前最常采用兩種方式,一種是經(jīng)膀胱鏡聯(lián)合輸尿管鏡下逆行插管法,將雙“J”管下端置于膀胱內(nèi),上端通過梗阻的輸尿管段達(dá)腎盂,達(dá)到尿液內(nèi)引流的效果;另一種方法是B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺分期或一期輸尿管順行插管至膀胱,達(dá)到引流效果。以上兩種引流方法均安全有效,但平時(shí)應(yīng)用時(shí)一般先采用前一種方法,只有置管失敗或患者身體不能耐受鏡下置管痛苦時(shí),才考慮經(jīng)皮腎造瘺置管引流術(shù)。只要留置支架引流尿液通暢,均能達(dá)到迅速改善腎功能及全身狀態(tài)的目的。本組置管引流的患者均在1~2 w內(nèi)腎功明顯好轉(zhuǎn),使后續(xù)的抗腫瘤治療方案得以實(shí)施。
對(duì)于解除了梗阻的宮頸癌患者的后續(xù)治療,完全可以按照宮頸癌臨床分期,對(duì)早期患者行手術(shù)或放療,晚期以放療為主的綜合治療原則進(jìn)行。目前放射治療是中晚期宮頸癌首選治療方式,是早期宮頸癌術(shù)后輔助治療和復(fù)發(fā)腫瘤治療的重要手段?;熢趯m頸癌的治療中也有重要作用。
總之,宮頸癌并發(fā)上尿路梗阻是臨床上的一種常見病,引起上尿路梗阻的常見病變有良惡性之分,主要原因有腫瘤自身的生長牽拉、壓迫及侵犯破壞,手術(shù)及放療引起的損傷,腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移波及輸尿管等。梗阻部位最常見于輸尿管盆腔段,常用的解除梗阻的方法有雙“J”管置入內(nèi)引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)等。即使宮頸癌并發(fā)上尿路梗阻,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也較少見,經(jīng)積極治療也能取得較好效果。治療上要根據(jù)患者情況制定個(gè)體化方案,在上尿路梗阻解除、腎功能得到改善后,治療宮頸癌的原則仍然是早期行手術(shù)或放療,晚期行以放療為主的綜合治療。
[1]方寧軍,虞建達(dá),李忠義,等.腫瘤用輸尿管支架在輸尿管惡性梗阻中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(6):624-625.
[2]Chitale SV,Scott-Barret S,Ho ET,et al.The management of ureteric obstruction secondary to malignant pelvic disease[J].Clin Radiol,2002,57(12):118.
[3]陳立中,王長希,趙亮.腎移植后輸尿管梗阻的診斷和處理(附13 例)[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)科學(xué)版,2003,24(35):101.