何曉清，梅良斌，王 毅，徐永清，朱躍良，趙萬(wàn)秋，李 陽(yáng)，李 霞

腰背痛（low back pain）是指背部肋緣以下，臀溝以上區(qū)域的疼痛或不適，可伴或不伴腿痛[1]。根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為急性腰背痛（＜4 w）、亞急性腰背痛（4～12 w）和慢性腰背痛（＞12 w）[2]。 根據(jù)病因可分為特異性腰背痛和非特異性腰背痛，特異性腰背痛約占90%[1]。

腰背痛是除了“感冒”以外最常見(jiàn)的疾病，是患者疼痛和功能障礙的常見(jiàn)原因，造成沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)[3]，軍隊(duì)更是如此。在伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中，腰背痛是美軍慢性疼痛和醫(yī)療后送的最常見(jiàn)原因之一[4]。如何更好預(yù)防和治療腰背痛，是值得關(guān)注的問(wèn)題。

前期我們對(duì)某部腰背痛流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，戰(zhàn)士腰背痛發(fā)病率達(dá)37.7%[5]，且腰背痛患者之間疼痛程度、功能障礙、心理因素等均存在很大差別。2008年6月～2012年12月，我們對(duì)某部264名非特異性腰背痛患者采取了分級(jí)治療，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本研究264例非特異性腰背痛，年齡18～31歲，均為男性。其中，急性腰背痛213例，亞急性腰背痛39例，慢性腰背痛12例。

1.2 診斷與分級(jí)流程 （1）腰背痛是否存在，通過(guò)病史和體格檢查判斷是特異性腰背痛還是非特異性腰背痛；（2）根據(jù)發(fā)病時(shí)間，判斷腰背痛是急性（＜4 w）、亞急性（4～12 w）、慢性腰背痛（＞12 w）；（3）應(yīng)用視覺(jué)疼痛評(píng)分表（visual analogue scale,VAS）[6]，測(cè)量腰背痛的疼痛程度，有無(wú)固定的壓痛點(diǎn)；（4）應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù) （Oswestry disability index,ODI）[7-8]，評(píng)估腰背部功能障礙情況；（5）對(duì)于部分亞急性和慢性腰背痛，額外測(cè)量SCL-90表，評(píng)估心理健康狀況。

對(duì)于有明確外傷史；或有風(fēng)濕性疾病表現(xiàn)（如晨僵、多關(guān)節(jié)、對(duì)稱、夜間痛、靜息痛等）；或體格檢查中，直腿抬高試驗(yàn)、Kerning征、仰臥挺腹試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、“4”字征、膝反射、踝反射、下肢肌力、肌張力等有異常表現(xiàn)，高度懷疑特異性腰背痛，需要進(jìn)一步行影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診。

1.3 分級(jí)治療方案 以發(fā)病時(shí)間為基礎(chǔ)，根據(jù)疼痛程度、功能障礙情況采取不同的治療方案：急性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，短期理療，無(wú)需鎮(zhèn)痛治療，保持正常工作，禁劇烈運(yùn)動(dòng)；（2）VAS＜4，ODI≥9，短期理療，腰背肌功能鍛煉，間斷乙酰氨基酚類藥物鎮(zhèn)痛治療，禁劇烈運(yùn)動(dòng)；（3）VAS≥4，ODI＜9，短期理療，短期非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療，保持正常工作，禁劇烈運(yùn)動(dòng)；（4）VAS≥4，ODI≥9，短期理療，短期非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，禁劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)于局部痛點(diǎn)明確的患者，局部封閉治療，不超過(guò)2次。

亞急性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，理療，間斷乙酰氨基酚類藥物鎮(zhèn)痛治療，鼓勵(lì)盡量正常工作，禁劇烈運(yùn)動(dòng)；（2）VAS＜4，ODI≥9，理療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，間斷乙酰氨基酚類藥物鎮(zhèn)痛治療，禁劇烈運(yùn)動(dòng)；（3）VAS≥4，ODI＜9，理療，非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療（VAS≥7時(shí)短期應(yīng)用阿片肽藥物），鼓勵(lì)保持正常工作，禁劇烈運(yùn)動(dòng)，脫離重體力工作；（4）VAS≥4，ODI≥9，理療，非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療（VAS≥7時(shí)短期應(yīng)用阿片肽藥物），間斷肌松藥物治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，禁劇烈運(yùn)動(dòng)，脫離重體力工作。 （3）、（4）類患者，行 SCL-90表，評(píng)價(jià)心理健康水平，請(qǐng)心理醫(yī)師介入治療。

慢性腰背痛者，（1）VAS＜4，ODI＜9，理療，乙酰氨基酚類藥物鎮(zhèn)痛治療，鼓勵(lì)盡量正常工作，禁劇烈運(yùn)動(dòng)， 脫離重體力工作；（2）VAS＜4，ODI≥9，理療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，乙酰氨基酚類藥物鎮(zhèn)痛治療，間斷肌松藥物治療，建議調(diào)換工作崗位，長(zhǎng)期脫離重體力工作；（3）VAS≥4，ODI＜9，理療，非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療 （VAS≥7時(shí)間斷應(yīng)用阿片肽藥物），謹(jǐn)慎抗抑郁藥物治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，建議調(diào)換工作崗位，長(zhǎng)期脫離重體力工作；（4）VAS≥4，ODI≥9，理療，非甾體抗炎藥物鎮(zhèn)痛治療（VAS≥7時(shí)間斷應(yīng)用阿片肽藥物），間斷肌松藥物治療，謹(jǐn)慎抗抑郁藥物治療，腰背肌功能鍛煉，腰帶輔助，建議調(diào)換工作崗位，長(zhǎng)期脫離重體力工作。慢性腰背痛者均行SCL-90表，評(píng)價(jià)心理健康水平，請(qǐng)心理醫(yī)師介入治療。

1.4 隨訪 所有病例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6~12個(gè)月?；颊咧委熀竺吭碌叫l(wèi)生隊(duì)接受隨訪，詳細(xì)記錄患者疼痛程度、功能障礙情況、工作情況等。

2 結(jié)果

213例非特異性急性腰背痛患者中，198例癥狀明顯緩解或消失，無(wú)明顯腰背部功能障礙，重返工作崗位；11例疼痛偶有發(fā)作，無(wú)明顯腰背部功能障礙，不影響工作； 例疼痛反復(fù)發(fā)作，伴腰背部功能障礙，影響正常工作，治療總有效率為98.1%。39例亞急性腰背痛患者中，13例癥狀明顯緩解或消失，無(wú)明顯腰背部功能障礙，重返工作崗位；19例疼痛偶有發(fā)作，無(wú)明顯腰背部功能障礙，不影響工作；7例疼痛反復(fù)發(fā)作，伴腰背部功能障礙，影響或不能正常工作，治療總有效率為82.0%。12例慢性腰背痛患者中，2例癥狀明顯緩解或消失，無(wú)明顯腰背部功能障礙，能參與正常工作；6例疼痛時(shí)有發(fā)作，無(wú)明顯腰背部功能障礙，能完成日常工作；4例疼痛反復(fù)發(fā)作，伴腰背部功能障礙，影響或不能正常工作，治療總有效率為66.7%。

3 討論

2000年第3次歐洲工人工作狀況調(diào)查結(jié)果顯示，33%的工人出現(xiàn)腰背痛，是影響工作的最常見(jiàn)健康問(wèn)題[9]。在美國(guó)腰背痛同樣是最常見(jiàn)的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病，且花費(fèi)非常巨大。1998年美國(guó)因腰背痛直接花費(fèi)約263億美元，引起的勞動(dòng)力損失約占整個(gè)美國(guó)勞動(dòng)力的2%[10]。我們既往對(duì)某部戰(zhàn)士腰背痛流行病學(xué)研究顯示，戰(zhàn)士腰背痛患病率更高，且以非特異性腰背痛為主[5]。

非特異性腰背痛患病的相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，如職業(yè)、年齡、抽煙、肥胖、性別、遺傳、心理、既往腰背痛史等[11]，因此，缺乏非常有效的預(yù)防措施。非特異性腰背痛預(yù)后與分期有很大關(guān)系，急性腰背痛有自愈傾向，大部分在4 w內(nèi)自愈，但如不予干預(yù)，約10%患者發(fā)展成亞急性或慢性[12]。亞急性、慢性腰背痛雖然比例較小，但常伴有明顯的腰背部功能障礙，治療也較為困難，常耗費(fèi)大量醫(yī)療資源，并造成勞動(dòng)力損失。本研究同樣證實(shí)，亞急性、慢性腰背痛占非特異性腰背痛的19.3%，是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。因此，如何防止或減少急性腰背痛慢性化是目前眾多學(xué)者關(guān)心的重要問(wèn)題。

目前腰背痛的治療方法很多，以保守治療為主，如腰背肌功能鍛煉、物理治療、腰帶輔助、鎮(zhèn)痛藥物、肌松藥物、抗抑郁藥物、局部封閉、針灸、瑜伽、心理治療、健康教育等。這些方法都取得一定療效，各有優(yōu)缺點(diǎn)。但大量文獻(xiàn)Meta分析結(jié)果顯示，缺乏哪種治療措施更有效的證據(jù)[13]。原因之一是，非特異性腰背痛相關(guān)危險(xiǎn)因素眾多，每個(gè)腰背痛分期內(nèi)存在很多變異的亞型；亞型之間或?yàn)轭愃?，很難鑒別與定義；任何獨(dú)立的治療措施都無(wú)法對(duì)所有亞型有效。為此，本研究提出了分級(jí)治療方案。

本研究中的分級(jí)治療方案以腰背痛分期為基礎(chǔ)，以疼痛程度和腰背部功能障礙指數(shù)為指標(biāo)，結(jié)合不同治療措施的優(yōu)點(diǎn)，進(jìn)行更有針對(duì)性的治療。結(jié)果顯示，分級(jí)治療后急性腰背痛有效率為98.1%，明顯減少了急性腰背痛的慢性化比例。分級(jí)治療對(duì)于亞急性和慢性腰背痛有效率與以往文獻(xiàn)相當(dāng)。最近有文獻(xiàn)報(bào)道，心理干預(yù)可能在亞急性和慢性腰背痛中發(fā)揮作用[14]，提示我們可能需要從更廣范圍認(rèn)識(shí)亞急性和慢性腰背痛。

本研究的局限：缺乏多中心觀察；觀察的病例均為某部戰(zhàn)士，較為單一，雖然有利于觀察，但也限制了分級(jí)治療方法的觀察范圍；這種方法在普通人群中的應(yīng)用效果還有待驗(yàn)證。

[1]van Tulder M,Koes B,Bombardier C.Low back pain[J].Best Pract Res Clin Rheumatol,2002,16（5）:761-775.

[2]Abenhaim L,Rossignol M,Valat JP,et al.The role of activity in the therapeutic managementofback pain:reportofthe International Paris Task Force on Back Pain[J].Spine,2000,25（4 Suppl）:1s-33s.

[3]Patel AT,Ogle AA.Diagnosis and management of acute low back pain[J].Am Fam Physician,2000,61:1779-1790.

[4]Childs JD,Wu SS,Teyhen DS,et al.Prevention of low back pain in the military clusterrandomized trial:effectsofbrief psychosocial education on total and low back pain-related health care costs[J].The Spine Journal,2014,14:571-583.

[5]何曉清,徐永清,朱躍良,等.西南高炮部隊(duì)?wèi)?zhàn)士腰背痛及相關(guān)危險(xiǎn)因素[J].頸腰痛雜志,2009,30（1）:62-65.

[6]白艷,徐曉燕,杜棣,等.三級(jí)健康宣教對(duì)穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)患者的疼痛管理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2014,24（8）:891-893.

[7]趙祥,何升華,丁浩,等.經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤(pán)切除術(shù)治療青年腰椎間盤(pán)突出癥[J].臨床骨科雜志,2014,17（5）:505-507.

[8]秦昊,李碩,周林,等.某炮兵部隊(duì)?wèi)?zhàn)士腰椎間盤(pán)突出癥危險(xiǎn)因素調(diào)查[J].西南國(guó)防醫(yī)藥,2013,23（7）:809-810.

[9]Paoli P,Merllie＇D.European Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions（Third European Survey on Working Conditions）.Luxemburg[R].Office for Official Publications of the European Communities,2000.

[10]Chou R,Qaseem A,Snow V et al.Diagnosis and treatment of low back pain:a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society[J].Ann Intern Med,2007,147:478-491.

[11]Furtado RNV,Ribeiro LH,Abdo BDA,et al.Nonspicific low back pain in young adults:associated risk factors[J].Rev Bras Reumatol,2014,54（5）:371-377.

[12]Henschke N,Maher CG,Refshauge KM,et al.Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care:inception cohort study[J].BMJ,2008,337:a171.

[13]Chou R,Altas SJ,Stanos SP,et al.Nonsurgical interventional therapies for low back pain:a review of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline[J].Spine,2009,34（10）:1078-1093.

[14]Wertli MM,Barr ER,Weiser S,et al.The role of fear avoidance beliefsasprognostic factorforoutcome in patientswith nonspecific low back pain:a systematic review[J].The Spine Journal,2014,14:816-836.