莊俊玲

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，北京100730

樹(shù)立合理用血觀念 加強(qiáng)科學(xué)綜合管理

莊俊玲

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科，北京100730

合理用血;輸血風(fēng)險(xiǎn);血液科

編者按:合理用血一直以來(lái)都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注的話題，蘊(yùn)含著大學(xué)問(wèn)。在2014年北京協(xié)和醫(yī)院第六屆“合理用血周”活動(dòng)中，來(lái)自外科學(xué)系、內(nèi)科學(xué)系、婦產(chǎn)科學(xué)系、麻醉科、急診科、輸血科的專家們作了14場(chǎng)精彩紛呈的合理用血學(xué)術(shù)講座。通過(guò)分析用血現(xiàn)狀，分享合理用血經(jīng)驗(yàn)，直面用血中的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，達(dá)成了堅(jiān)守協(xié)和安全用血文化、保持多學(xué)科協(xié)作優(yōu)勢(shì)、遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和用血指征、結(jié)合病種與個(gè)體化治療、使患者最終獲益的共識(shí)?，F(xiàn)將講者或科室撰寫的部分研究成果以“合理用血專欄”形式予以發(fā)表。通過(guò)分享經(jīng)驗(yàn)，以期達(dá)到持續(xù)推進(jìn)合理用血、確?；颊甙踩哪繕?biāo)。

輸血是人類歷史上重要的里程碑，臨床輸血?dú)v史已超過(guò)100年，大量患者的生命因輸血而得以挽救;尤其是戰(zhàn)爭(zhēng)推動(dòng)了輸血的應(yīng)用和發(fā)展，第一次世界大戰(zhàn)期間開(kāi)始冷藏血制品，二戰(zhàn)期間美國(guó)紅十字會(huì)成立。但輸血在挽救生命的同時(shí)，其危害也逐漸受到重視，1943年報(bào)道輸血傳播肝炎，上世紀(jì)60年代越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間接受輸血的士兵發(fā)生了嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)，更為嚴(yán)重的是1987年出現(xiàn)輸血感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)……而輸血的風(fēng)險(xiǎn)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這些。

輸血的危害

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì) (Society of Thoracic Surgeons，STS)節(jié)血指南2007版總結(jié)了輸血的危害［1］，主要包括傳播感染病原，如病毒、細(xì)菌等，病毒感染發(fā)生率約為1/100萬(wàn)，而輸血造成的細(xì)菌感染高達(dá)1/2000。除此之外，輸血相關(guān)的免疫反應(yīng)也多種多樣，如發(fā)熱(1/100)、溶血 (1/60 000)、白細(xì)胞引起的器官損害(1/20～1/50)、急性肺損傷 (1/2000)，甚至死亡。輸血后24 h內(nèi)機(jī)體免疫系統(tǒng)一過(guò)性激活，而后則長(zhǎng)期處于抑制狀態(tài)，不利于疾病恢復(fù)［2］。

由于血源緊張，血液貯存成本高，心臟手術(shù)或其他大手術(shù)等需要大量輸血的患者可能接受庫(kù)存血輸注。新鮮血一般指采集2周之內(nèi)的紅細(xì)胞。加入不同抗凝劑的紅細(xì)胞保存時(shí)間不同，其中枸櫞酸-葡萄糖(acid-citrate dextrose，ACD)抗凝劑21 d，枸櫞酸鹽-磷酸鹽－葡萄糖 (citrate phosphate dexerose，CPD)抗凝劑28 d，CPD加入腺嘌呤 (citrate phosphate dexerose adenine，CPDA)抗凝劑35 d［3］，然而紅細(xì)胞貯存21 d時(shí)細(xì)胞膜已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)皺縮，穩(wěn)定性下降;35 d時(shí)這種變化更為明顯［4］。大量輸注庫(kù)存血可能導(dǎo)致溶血、高鉀血癥以及抗凝劑造成的凝血障礙［5］。一項(xiàng)針對(duì)6002例接受心臟手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，輸注庫(kù)存血(貯存時(shí)間＞14 d)組比輸注新鮮血 (≤14 d)組住院死亡率顯著升高 (2.8%比1.7%，P=0.004);另外，輸注庫(kù)存血組呼吸衰竭、腎功能衰竭及急性肢體缺血等并發(fā)癥的發(fā)病率亦顯著高于輸注新鮮血組［6］。因此，節(jié)約用血、合理用血對(duì)需要輸血的患者意義重大。

血液科在合理用血中的作用

普及合理用血觀念，提高合理用血認(rèn)識(shí)

盡管異體輸血應(yīng)用十分廣泛，但開(kāi)具輸血醫(yī)囑的醫(yī)師常常缺乏相關(guān)培訓(xùn)，不熟悉輸血相關(guān)指南，甚至對(duì)輸血存在一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如輸血能改善營(yíng)養(yǎng)、糾正低蛋白血癥、提高免疫力、預(yù)防術(shù)后傷口感染、促進(jìn)傷口愈合等等;而恰恰相反，輸血使免疫系統(tǒng)失能，難以發(fā)揮正常作用。

目前國(guó)內(nèi)廣泛采用衛(wèi)生部2000年制定的輸血指南［3］，規(guī)定血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)低于70 g/L可以接受異體紅細(xì)胞輸注，Hb超過(guò)100 g/L不需輸血，介于兩者之間則需根據(jù)患者代償能力、臟器功能和病因等具體情況決定。國(guó)外最新輸血指南由美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì) (American Society of Anesthesiologists，ASA)2006年制定［7］，輸血標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)接近，只是Hb低限定為60 g/L，同時(shí)強(qiáng)調(diào)Hb不是決定患者是否接受輸血的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該根據(jù)患者的心臟功能、年齡、動(dòng)脈氧合情況等綜合考慮。

輸血還包括輸注其他血液成分，包括血小板(platelet，PLT)、新鮮冰凍血漿 (fresh frozen plasma，F(xiàn)FP)、冷沉淀等，輸注這些成分同樣有傳播病原、產(chǎn)生血小板抗體、造成凝血異常等風(fēng)險(xiǎn)。

血液科醫(yī)師應(yīng)熟悉輸血指南，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，并有義務(wù)向其他醫(yī)師介紹輸血危害，樹(shù)立節(jié)血意識(shí)。

鑒別貧血病因，識(shí)別高危出血患者

貧血并非最終診斷，若非急重癥患者，需要先對(duì)貧血的病因進(jìn)行鑒別，主要包括紅細(xì)胞生成不足，如再生障礙性貧血 (aplastic anemia，AA)、骨髓異常增生綜合征 (myelodysplastic syndrome，MDS)、各種血液腫瘤造成的骨髓造血空間抑制、造血原料缺乏 (缺鐵或維生素)、促紅細(xì)胞生成素 (erythropoietin，EPO)缺乏等;紅細(xì)胞破壞增加，如溶血性貧血、機(jī)械因素等;失血，如手術(shù)、凝血功能障礙、藥物過(guò)量等。在輸血支持的同時(shí)，需要治療原發(fā)病，從根本上糾正貧血。

另外，很多其他疾病或狀態(tài)伴有凝血異常和出血風(fēng)險(xiǎn)，需要血液科會(huì)診協(xié)助。據(jù)粗略統(tǒng)計(jì)，北京協(xié)和醫(yī)院每年血液內(nèi)科會(huì)診約1500例次，其中15%為出凝血異常，多科會(huì)診中這一比例高達(dá)1/4。對(duì)于血友病患者圍術(shù)期出血管理，合并血小板異常，復(fù)雜或高危出血手術(shù)如心臟手術(shù)、病理產(chǎn)科等，有效止血對(duì)患者轉(zhuǎn)歸意義重大，因此血液科和手術(shù)科室應(yīng)密切合作，做好止血預(yù)案，共同處理疑難出凝血異常。

節(jié)約用血的方法

促紅細(xì)胞生成素:EPO主要在腎臟間質(zhì)小管合成，腎性貧血發(fā)生的主要機(jī)制為EPO合成不足。在美國(guó)，若透析患者均能使用EPO，每年能節(jié)約用血8%。腫瘤患者也常合并貧血，而且貧血會(huì)影響放療及化療效果，應(yīng)用EPO能夠顯著減少腫瘤患者的輸血量［8］，且目前并無(wú)確切證據(jù)表明 EPO能促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)［9］。雖然應(yīng)用EPO增加治療費(fèi)用，如2006年美國(guó)用于腫瘤患者的EPO就達(dá)39億美元，但輸血帶來(lái)的花費(fèi)和危害也同樣巨大。一些長(zhǎng)期輸血依賴的慢性疾病，如AA和MDS，大量輸血可能造成鐵過(guò)載，繼發(fā)血色病進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙、無(wú)效輸血等問(wèn)題，應(yīng)用EPO+祛鐵治療能夠減少紅細(xì)胞輸注，改善鐵代謝。

重組凝血因子:重組凝血因子主要用于先天性或獲得性凝血因子缺乏或消耗造成的出血，其中血友病最具代表性。北京協(xié)和醫(yī)院血液內(nèi)科血友病門診成立于2007年，是世界血友病聯(lián)盟 (World Federation of Hemophilia，WFH)指定的國(guó)際血友病治療中心，目前登記隨訪的血友病患者超過(guò)1700例。定期宣教，規(guī)范化應(yīng)用重組人凝血因子Ⅷ、凝血酶原復(fù)合物等大大降低了患者血漿、冷沉淀及紅細(xì)胞的輸注量。另外，對(duì)難治性手術(shù)出血、病理產(chǎn)科、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)等危及生命的出血患者，重組活化凝血因子Ⅶ (recombinant factor VIIa，rFVIIa，諾其)止血效果確切，可阻斷出血和凝血障礙的惡性循環(huán)，改善疾病轉(zhuǎn)歸或爭(zhēng)取進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)［10-11］。

總而言之，血液科是應(yīng)用血制品的主要科室之一，除嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證外，還需在多科會(huì)診中發(fā)揮作用，協(xié)助做好危重出血患者的止血管理;并讓更多的臨床醫(yī)師了解輸血風(fēng)險(xiǎn)，樹(shù)立科學(xué)用血、合理用血的觀念。

［1］The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，F(xiàn)erraris VA，F(xiàn)erraris SP，Saha SP，et al．Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery:the Society of Thoracic Surgeons and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline［J］．Ann Thorac Surg，2007，83(5 Suppl):S27-S86．

［3］中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) (原衛(wèi)生部)．關(guān)于印發(fā)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的通知［S/OL］．(2000-06-02)．http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3589/ 200804/18676.shtml

［4］Hovav T，Yedgar S，Manny N，et al．Alteration of red cell aggregability and shape during blood storage［J］．Transfusion，1999，39:277-281．

［5］Murphy GJ，ReevesBC，Rogers CA，et al．Increased mortality，postoperative morbidity，and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery［J］．Circulation，2007，116:2544-2552．

［6］Koch CG，Li L，Sessler DI，et al．Duration of red-cell storage and complications after cardiac surgery［J］．N Engl J Med，2008，358:1229-1239．

［7］American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies．Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies:an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blood Transfusion and Adjuvant Therapies［J］．Anesthesiology，2006，105: 198-208．

［8］Littlewood TJ，Bajetta E，Nortier JW，et al．Effects of epoetinalfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotherapy:results of a randomized，double-blind，placebo-controlled trial［J］．J Clin Oncol，2001，19:2865-2874．

［9］Ludwig H，Crawford J，Osterborg A，et al．Pooled analysis of individual patient-level data from all randomized，doubleblind，placebo-controlled trials of darbepoetinalfa in the treatment of patients with chemotherapy-induced anemia［J］．J Clin Oncol，2009，27:2838-2847．

［10］The Society of Thoracic Surgeons Blood Conservation Guideline Task Force，F(xiàn)erraris VA，Brown JR，Despotis GJ，et al．2011 Update to The Society of Thoracic Surgeons and the Society of cardiovascular anesthesiologists blood conservation clinical practice guidelines［J］．Ann Thorac Surg，2011，91:944-982．

［11］Anselmi A，Guinet P，Ruggieri VG，et al．Safety of recombinant factor VIIa in patients under extracorporeal membrane oxygenation［J/OL］．Eur J Cardiothorac Surg，(2015-04-23)．doi:10.1093/ejcts/ezv140.http://ejcts.oxfordjournals.org/ content/early/2015/04/22/ejcts.ezv140.abstract．

R457.1

A

1674-9081(2015)04-0275-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.008

2015-06-01)

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