鄧 梅，余雪芹

(重慶市精神衛(wèi)生中心：1.醫(yī)學(xué)心理咨詢中心；2.科教科 401147)

·經(jīng)驗交流·

邊緣型人格障礙在心理門診中的臨床困境及對策研究

鄧 梅1，余雪芹2△

(重慶市精神衛(wèi)生中心：1.醫(yī)學(xué)心理咨詢中心；2.科教科 401147)

目的探討邊緣型人格障礙常見的臨床困境及對策。方法報道在心理門診接受動力性心理治療的3例邊緣型人格障礙，討論其臨床特點及動力性心理治療特征。結(jié)果邊緣型人格障礙的診斷復(fù)雜，治療艱巨，心理治療師須具備豐富的理論知識和實踐經(jīng)驗。結(jié)論心理治療師必須要不斷學(xué)習(xí)專業(yè)知識，完善自身人格，尋求專業(yè)團(tuán)隊力量，才能勝任患者的挑戰(zhàn)。

邊緣型人格障礙；心理門診；抑郁癥

邊緣型人格障礙(BPD)是一種人際關(guān)系、自我形象和情感不穩(wěn)定，以及顯著沖動的普遍心理行為模式[1]，其病因和病理機(jī)制不明，是心理門診常見的一種人格障礙。相關(guān)的研究表明，BPD的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性[2]，且與軸Ⅰ、軸Ⅱ疾病存在廣泛共病[3-5]，故診斷困難。治療中患者會用分裂、原始理想化或投射性認(rèn)同的原始防御機(jī)制，給治療師帶來混亂、焦慮不安或見諸行動等反應(yīng)，讓治療工作陷入困境。本文報道3例BPD診治案例，探討B(tài)PD的診治對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 3例均來自作者治療的患者，符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)關(guān)于BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，3例均有沖動行為、人際交往困難及情緒不穩(wěn)定。均曾被誤診為抑郁癥，其中案例1還曾被誤診為精神分裂癥。

1.2 方法 采用動力取向的心理治療方法。治療設(shè)置：固定收費、固定治療室、約定時間；頻率每周1次，每次50 min。

2 案例資料

案例1：女，未婚，22歲，中專文化。曾于2006年5月由父親陪同前來本院心理門診就診。求助原因：夜間入睡困難，常聽到室內(nèi)有腳步聲，擔(dān)心是鬼來嚇唬自己，因此緊張害怕繼之情緒低落，曾先后被診斷為精神分裂癥、抑郁癥，藥物治療效果差。自2009年開始進(jìn)行動力取向心理治療，治療期間經(jīng)常遲到及無故缺席，持續(xù)1年后中斷。2013年3月再次前來堅持心理治療至今。成長史：獨生女，母乳喂養(yǎng)不足3個月，斷奶后即被送到爺爺奶奶家撫養(yǎng)，幼時常感冒，4歲回到父母身邊，小學(xué)3年級時爺爺因病離世，此后患者在夜晚便感到害怕，遂與母親同床而睡。與同學(xué)關(guān)系時好時壞，情緒不穩(wěn)，時而割腕自傷，時而沖動購物，并迷戀紋身。因無故不上學(xué)未完成中專學(xué)歷。近3年來頻繁更換工作，做事虎頭蛇尾。案例2：男，已婚，35歲，本科學(xué)歷。求助原因：常感工作難以勝任，遇事就感覺壓力大，出現(xiàn)情緒低落、失眠等。曾于2006年到重慶某知名醫(yī)院就醫(yī)，診斷為抑郁癥，給予米氮平治療，療效不穩(wěn)定，一旦遇到問題上述癥狀立即復(fù)燃。2012年經(jīng)人推薦到作者處就診，予以動力取向心理治療。成長史：排行第3，父母高齡得子，母親孕后曾欲墮胎，出生后未母乳喂養(yǎng)，幼時體弱多病，父母任其自然。父親與其兄姊關(guān)系差，父母頻繁爭吵，不曾看見父母有快樂，自小未曾感受到父母的肯定和鼓勵。順利完成學(xué)業(yè)，生活中沒有親密朋友及興趣愛好，愛幻想美女及與美女做愛時自己的快樂，遇到壓力就去找女人，性伴侶不固定，常為此自責(zé)。夫妻關(guān)系差，性生活不協(xié)調(diào)。工作中害怕得罪人，常隱忍但又敏感，在乎別人的眼神和評價，小心翼翼且猶豫不決。案例3：女，未婚，28歲，大專學(xué)歷，待業(yè)。第一印象：中等身材，面容清秀，文靜，大眼，戴眼鏡，眼神及表情略帶戒備和憂郁神色，說話聲音有柔弱無助之感，衣著得體。求助原因：男友提出分手后自感絕望而服藥自殺，經(jīng)及時搶救挽回生命，依然感傷心、落寞，對男友心存期待。有時暴飲暴食，沒有饑餓感。曾于高中時因擔(dān)心自己染上肝炎而反復(fù)洗手，情緒不穩(wěn)，并曾割腕自殺，住院診斷“抑郁癥”給予藥物治療。成長史：排行第2，出生于普通工人家庭，從未母乳喂養(yǎng)，爺爺奶奶帶養(yǎng)至4歲時回到父母身邊，自小沒有朋友，常幻想美好事物來抵御內(nèi)心的恐懼，如：幻想自己擁有很多錢財買自己喜歡的東西。述父母常爭吵，母親能干要強(qiáng)，常譏諷父親無能，父親懦弱但脾氣暴躁，常毆打母親，母親曾抱著患者要挾吃藥自殺以示對抗。母親對其要求嚴(yán)厲，常批評患者，以致一見到母親患者就會緊張。

3 討 論

3.1 診斷的復(fù)雜性 BPD自1948年始出現(xiàn)于DSM-Ⅰ中，診斷條目逐漸增加，至目前DSM-Ⅴ增加為9條，診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定滿足其中的5條即可診斷BPD，故其癥狀表現(xiàn)具有廣泛異質(zhì)性。亦即滿足前5條或后5條者均可診斷為BPD，而他們的臨床癥狀可能大不相同。且其與心境障礙、焦慮障礙或其他類型人格障礙共病率高[5]，故增加了臨床診斷的難度。國內(nèi)CCMD-3[6]診斷系統(tǒng)中尚無BPD診斷單元，僅在沖動型人格障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中有類似于BPD的描述，這可能導(dǎo)致廣大精神科臨床醫(yī)生對這一群體認(rèn)識不足，誤診誤治率高，如本文報道的3例患者均曾被誤診多年而未得到有效治療，給患者及其家庭帶來極大痛苦。由于患者存在不穩(wěn)定的情感，體會不到生活的意義，恐懼被拋棄，沒有價值感且低自尊，容易誤診為抑郁癥(案例1、2、3)；患者在應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)一過性的、片段的精神病性癥狀，易誤診為精神分裂癥(案例1)，當(dāng)患者的痛苦沖突無法言語化而轉(zhuǎn)用行動詮釋，如自傷自殘(案例1、3)、不斷換性伙伴(案例2)，臨床上易診斷為沖動控制障礙。

面對BPD林林總總的癥狀，需抓住BPD的本質(zhì)特征：(1)以自我功能損害及人際功能損害為核心的人格功能損害；(2)以負(fù)性情緒、脫抑制、對抗性為主要表現(xiàn)的病理性人格特質(zhì)。診斷時須考慮患者的家庭背景、成長經(jīng)歷、應(yīng)激事件、病程、特征性癥狀等進(jìn)行細(xì)致分析。

3.2 治療師的困境 由于BPD患者的心理發(fā)育沒有形成客體恒常性，他們會把內(nèi)在混亂的客體關(guān)系、大量的心理碎片投射到治療師身上。治療師在治療時會體驗到源于患者暴風(fēng)驟雨似的情感(夾雜著愛恨毀滅的情仇)，經(jīng)常會覺察到一種令人困惑的、麻煩不斷的、混亂的及挫敗的氛圍。患者由于見諸行動的防御方式經(jīng)常傳遞一些緊急和讓人擔(dān)心的感覺，讓治療師體會無力感。且由于BPD患者有自毀和沖動傷人行為，即使在治療順利時他們也可能復(fù)發(fā)或者突然終止治療，面對患者的正負(fù)性移情，治療師會感受巨大壓力和工作的艱辛，便以否認(rèn)、全能、隔離等防御方式來抵消源于患者的理想化和貶低，以及可能帶來的醫(yī)療糾紛和法律問題。

3.3 從動力心理治療的視角分析BPD BPD的內(nèi)心沖突起源于口欲期亦即俄狄浦斯前期，其心理病理源于生命第一年心理發(fā)育的阻滯，尤其在嬰兒與養(yǎng)育者分離時期，因很多外在養(yǎng)育環(huán)境的不足所導(dǎo)致。這樣的環(huán)境容易引起嬰兒自體發(fā)展缺陷，自體缺陷的孩子會遭遇很多沖突，突出表現(xiàn)為分離情境下對客體既依賴又恐懼的沖突。

動力取向的心理治療方法是以治療師利用自己的反移情作為工具來工作，需遵循以下原則才利于幫助患者同時也利于保護(hù)治療師。

案例1、2、3都存在情緒極度不穩(wěn)定，故需要穩(wěn)固的治療框架，簽訂治療合同。治療框架的建立和保持為患者提供了表達(dá)攻擊但不會失控的安全感，能夠幫助患者建立內(nèi)在世界的邊界，從而改善患者現(xiàn)實世界中人際關(guān)系的邊界問題等。

案例1、2、3在與治療師互動中會把敵對、恐懼、不信任展現(xiàn)出來，讓治療師高強(qiáng)度地參與進(jìn)其內(nèi)心世界，體驗到他們大量的恐懼和無助，使治療師產(chǎn)生拒絕、拋棄患者的沖動，故利用動力取向的移情反移情理論來理解患者的內(nèi)心世界，讓治療得以繼續(xù)。

案例1、3都有自我毀害的行為，故強(qiáng)調(diào)將重點放在阻止自我毀壞行為，通過澄清與對質(zhì)，努力讓自我毀害行為減少。使用解釋共情性回應(yīng)等幫助患者建立其行為與感覺之間的橋梁，減少患者的自傷行為。并通過設(shè)置在危及患者、他人或治療方面的行為界限來防止付諸行動的行為。

綜上所述，邊緣型人格障礙的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，診斷困難，心理治療雖有效可行，但治療師需要有足夠的理論知識及豐富的臨床經(jīng)驗。由于其較高的患病率及自殺死亡率[7-8]，理應(yīng)引起重視。建議國內(nèi)對此疾病開展深入的實證研究，并加強(qiáng)對心理治療師的培養(yǎng)。

[1]美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會.精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊[M].5版.北京:北京大學(xué)出版社,2014：280-281.

[2]周敏，駱加文，謝斌.邊緣型人格障礙臨床特點的初步分析[J].精神醫(yī)學(xué)雜志,2011，24(2):89-91.

[3]Gunderson JG.Borderline Personality Disordor:a Clinical Guide[M].Washington,D.C.:American Psychiatric Press,2001.

[4]郭慧榮，肖澤萍.邊緣型人格障礙的共病研究[J].國外醫(yī)學(xué)精神病學(xué)分冊,2004,31(1):29-32.

[5]王蘭蘭,張?zhí)旌?肖澤萍.精神科門診邊緣型人格障礙的共病情況調(diào)查[J].上海精神醫(yī)學(xué),2007,19(3):136-139.

[6]中華醫(yī)學(xué)會精神分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[M].3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.

[7]Skodol AE,Gunderson JG,McGlashan TH,et al.Functional impairment in patients with schizotypal,borderline,avoidant,or obsessive-compulsive personality disorder[J].Am J Psych,2002,159(3):276-283.

[8]Nickell AD,Waudby CJ,Trull TJ.Attachment,parental bonding and borderline personality disorder[J].Am J Psych,2002,16(2):148-159.

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.26.028

鄧梅(1973-),本科,主管護(hù)師,主要從事心理治療工作?！?/p>

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