徐倫山，陳廣鑫，許民輝

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所神經外科，重慶400042）

醫(yī)患關系是醫(yī)務人員與患者在醫(yī)療過程中產生的特定醫(yī)治關系，始終伴隨著每一個醫(yī)療行動。醫(yī)生論醫(yī)患關系的根本在醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，患方安全而后醫(yī)方才安全，進而社會和諧。隨著社會發(fā)展，人民生活水平的提升，醫(yī)患關系日益成為全社會關注的話題。神經外科疾病具有突然發(fā)病、病情變化快、手術風險大、治療效果不確定及住院費用高等特點，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛[1]?！叭笔侵高M修生、研究生以及規(guī)培生，既往在校學習缺乏系統(tǒng)的人文素質教育，剛進入臨床，顧此失彼，對醫(yī)患關系處理不當容易引發(fā)糾紛。對“三生”進行醫(yī)患關系的再教育是擺在醫(yī)學院校面前一個具有現(xiàn)實意義的課題。本文介紹本科針對“三生”在醫(yī)患關系再教育實踐中的一些嘗試和經驗，報道如下。

1 敬畏心意識的養(yǎng)成

朱熹說：“君子之心，常懷敬畏”。敬畏是人類對待事物的一種態(tài)度，“敬”指“恭恭敬敬”，做事嚴肅認真，免犯錯誤；“畏”形容“戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢”。只有心存敬畏，才能有如履薄冰的謹慎態(tài)度；才能有戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢的戒懼意念[2]。這里形容醫(yī)生，尤其是外科醫(yī)生特別合適，養(yǎng)成意識靠潛移默化，長時間的積累和沉淀才可達到。離不了每次交班會的說教和強調，和許多進修生、研究生交談，透露出來很多醫(yī)生將醫(yī)患糾紛歸因于醫(yī)院大小，級別的不同，而忘卻了是大醫(yī)院敬畏心意識強的緣故。敬畏心意識的養(yǎng)成包括以下3個方面。

1.1 對生命的敬畏 生命的珍貴在于它的短暫性和不可輪回性，生命只有一次，決不能漠視，不能因職業(yè)原因每天面對生與死而麻木。死亡是大多數(shù)醫(yī)患糾紛的主因，每個生命最終會走向死亡，但死得突然意外，或遺憾也常常發(fā)生，并可誘發(fā)醫(yī)患糾紛。神經外科高風險在于很多患者會由于病情本身或醫(yī)療操作不當瞬間自主呼吸停止死亡，使本可能逆轉的病情變?yōu)椴豢赡妗ＤX海里必須有死亡或可能死亡這個概念，才可能對患方病情變化中的每個主訴予以足夠的重視；才可能及時檢查、及時處置、及時匯報。意外的死亡最容易誘發(fā)醫(yī)療糾紛，甚至演變?yōu)槿后w事件。

1.2 對醫(yī)療法律規(guī)章制度的敬畏 各種規(guī)章制度是血的教訓換來的，三查七對、手術核查制度、三級檢診制度、查房制度、請示匯報制度、值班制度等等，一時的疏忽即可釀成不可逆的嚴重后果。手術開錯患者、開錯側別，并非偶發(fā)事件。核心醫(yī)療規(guī)章制度必須有時刻嚴格遵守的意識，形成自覺。

1.3 對醫(yī)患糾紛后果的敬畏 醫(yī)患糾紛的后果輕則影響科室聲譽以及個人前途等，重則造成群體事件，影響社會穩(wěn)定，甚至出現(xiàn)患者及其家屬打砸醫(yī)院[3]，毆打、殺害醫(yī)務人員的惡性案件。

2 依法行醫(yī)

在法律框架下應用扎實的臨床知識和醫(yī)療技術服務于患者，是權利也是義務。法律一方面用來約束醫(yī)療行為，同時又是保護醫(yī)務人員的武器。醫(yī)療行業(yè)高風險，神經外科更是如此，必須以法律武器來保護自己。調查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生相關法律知識嚴重匱乏，醫(yī)療法制意識較為淡薄[4]。本科“三生”亦如此，缺乏系統(tǒng)的法律課程培訓，大多仍按傳統(tǒng)師傅帶徒弟般傳承治病救人，已經不符合當前形勢。無證牽涉及非法行醫(yī)，但也不是雙證齊全就合法了。安排“三生”旁聽法庭醫(yī)療案件訴訟是規(guī)范依法行醫(yī)的有效措施，同時科室在日常工作中不斷強化點評，促使“三生”時常以法律警醒自己在工作中合法行使權利，認真履行義務。

2.1 熟悉病歷書寫規(guī)范，并貫穿于整個病歷書寫過程 病歷除傳統(tǒng)意義上的教學檔案功能外，更為重要的是法律文書，是證明醫(yī)生依法行醫(yī)的證據(jù)。如果病歷書寫存在瑕疵，相當于證明自己有錯。由于工作量增大的緣故，病歷書寫成為“三生”最容易忽視的環(huán)節(jié)。除發(fā)揮三級檢診功效外，“三生”基本功的培訓尤為重要和根本。

2.2 告知義務，并將告知病歷化 有創(chuàng)性操作和手術必須在如實告知知情同意后才可實施，當存在多種治療方案可供選擇時告知。病情存在突然變化時需要告知。從侵權法角度，違反告知義務需要承擔侵權責任。

3 從道德層次，責任心和良好的職業(yè)道德養(yǎng)成

光依靠法律規(guī)章制度，是做不好醫(yī)療工作的，法律只設定底線，并未強求做好。選擇醫(yī)療行業(yè)，就必須謹記“醫(yī)者仁心”，“醫(yī)乃仁術”，“健康所系，性命相托”。醫(yī)療技術再高，如果沒有責任心和職業(yè)道德，難以獲得患方信任，于醫(yī)療安全上也是危險的[5]。時常告誡“三生”需要有普外科不見屁不放心，泌尿外科不見尿液不放心，神經外科醫(yī)生要有意識不醒不放心的責任心。任何不慎都可能給患方造成永久的損傷，重則傷殘，家庭失去頂梁柱之險。灌輸無論刮風下雨、逢年過節(jié)都查看患者的傳統(tǒng)給“三生”，將他們對責任心的感悟、對職業(yè)道德的認識傳授給學生[6]。

4 培養(yǎng)良好的溝通能力

目前國內外均將溝通技能作為醫(yī)方基本技能之一[7]。醫(yī)患溝通的目的，在于告知獲得同意，獲得患方的信任和同意；獲得理解，對醫(yī)療局限性的理解，對醫(yī)患雙方共同治療疾病的理解。語言的溝通能夠理解患方的苦楚，同情患方，能夠糾正患方的錯誤認識或過高的期望，能夠掌握患者的心理，也能夠獲得患方對醫(yī)方的意見。很多糾紛的苗頭可以通過良好的溝通得以化解。部分患方存在的心理障礙也能得以及時疏解。醫(yī)者施醫(yī)，幫助患者恢復健康，重在幫助，有些醫(yī)療外的問題或困難，也可以通過溝通予以幫助。

5 醫(yī)療技術精益求精為本

醫(yī)生不是牧師，醫(yī)院也不是教堂，患方到醫(yī)院的目的最終仍然是診斷和治療，基于癥狀基礎上的診斷和治療仍然是未來一段時間醫(yī)療的重點。醫(yī)學存在未知，仍然有提升的空間，需要人類進一步探索。外科手術有如藝術，雖然程序化，但不可重復，高超的科學素養(yǎng)、精益求精的醫(yī)療作風，是成就外科醫(yī)生的基本功，外科醫(yī)生的手常常成為直接決定患者生死的分水嶺[8]，必須將醫(yī)療技術的繼續(xù)教育作為畢生的追求。微創(chuàng)和盡量少的副損傷是方向，當前的神經外科理念為精準神經外科，需要各層次醫(yī)生發(fā)揮聰明才智[9]。聽神經瘤手術為神經外科的高風險、高難度手術，理想狀態(tài)下是全切腫瘤保全面神經是每一位聽神經瘤術者的追求。全切且沒有副損傷發(fā)生醫(yī)患糾紛的概率就小，不能全切或出現(xiàn)并發(fā)癥甚至死亡，則潛在醫(yī)患糾紛的可能性就大。

6 堅持團隊意識

每例患者的痊愈，肯定不是某個個體的一己之力，必定是一個團隊努力的結果，團隊中每一個成員的努力有助于克服流程中的瑕疵。必須讓每一位“三生”清楚請示匯報制度和木桶理論[10]，將請示匯報制度和木桶理論貫穿于他們整個成長過程。手術相關的事無小事，必須請示匯報；圍術期的情況必須匯報；病情變化必須匯報；出現(xiàn)意外情況、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療糾紛苗頭必須匯報；把握性不大的時候必須請示匯報；二次手術患者必須請示匯報，且必須請高級職稱醫(yī)生再次手術。木桶的短板可經過培訓和請示匯報制度得以彌補。

通過培訓再教育將“三生”武裝成具有敬畏心意識，懂法，責任心強，善于溝通，具有團隊精神，精益求精的醫(yī)務人員，并代代相傳，是最終確保醫(yī)療安全、將醫(yī)患糾紛降低到最低，促進社會和諧的有效手段。

[1] 穆玉龍，楊紅雨.神經外科醫(yī)患溝通的特點及技巧[J].醫(yī)學與社會，2012，25（7）：68-69.

[2] 李春.重塑醫(yī)學人文價值構建和諧醫(yī)患關系[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2012，12（8）：109-110.

[3] 方針強，張艮甫，李坤.重視和加強醫(yī)學實習生的醫(yī)患關系教育[J].局解手術學雜志，2005，14（3）：187-188.

[4] 黃飛，姚萍，劉凱.醫(yī)學生法制教育路徑探析[J].遼寧醫(yī)學院學報：社會科學版，2012，10（1）：43-45.

[5] 路魚涓，唐林龍，徐中明，等.新醫(yī)改背景下醫(yī)德醫(yī)風建設現(xiàn)狀及對策[J].重慶醫(yī)學，2012，41（16）：1657-1659.

[6] 趙洪雯，孫巖，劉宏，等.醫(yī)學生的“醫(yī)患關系學”教育探討[J].重慶醫(yī)學，2011，40（36）：3737-3738.

[7] 李玲，卿平，黃進.我國醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的現(xiàn)狀與對策[J].華西醫(yī)學，2013，28（7）：1108-1110.

[8] 孫福川，季星彤，高漢.外科醫(yī)生的職業(yè)精神[J].中國實用外科雜志，2009，29（1）：53-55.

[9] 蔣宇鋼，向軍.神經外科高新技術應用中的人文問題[J].醫(yī)學與哲學，2009，30（7）：2-4.

[10] 唐朝暉.為了生命的重托[J].中國職工教育，2007（4）：17-18.