黨民卿 指導(dǎo)：王道坤

甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000

王道坤教授治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的經(jīng)驗

黨民卿 指導(dǎo)：王道坤

甘肅中醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000

王道坤教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎癌前病變?yōu)楸咎摌?biāo)實，寒熱錯雜之證，多因痰瘀凝滯而成，脾胃虛弱元氣不足貫穿始終，治宜健脾益胃，理氣化痰，和胃降逆，通絡(luò)防變，用藥貴在輕靈、流通、活潑。

癌前病變；胃炎，萎縮性，慢性；中醫(yī)療法；王道坤

王道坤教授是甘肅省首屆名中醫(yī)，醫(yī)學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，人事部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局確認(rèn)的第三批和第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王道坤教授從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)、科研近50年，仁心仁術(shù)，學(xué)驗俱豐，擅長中醫(yī)內(nèi)、外、婦、兒等各科疑難病癥的治療，在治療脾胃病方面的造詣尤為突出，對慢性萎縮性胃炎(Chronic At rophic Gastri tis，CAG)癌前病變(Gast ric Precancerous Lesions，PLGC)的診治有獨特之處，打破西醫(yī)學(xué)“胃黏膜腺體萎縮不可逆轉(zhuǎn)”之定論，取得顯著的臨床療效。筆者讀研期間有幸侍診于左右，受益匪淺。現(xiàn)將王教授在臨證處方中治療該病變的用藥特點，通過驗案探析如下：

1 病因病機

PLGC是一個病理學(xué)概念，指較易轉(zhuǎn)變?yōu)槲赴┙M織的病理學(xué)變化，包括腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和異型增生(dysplasia，Dys)兩種形式。胃癌是一個逐步形成的過程，慢性淺表性胃炎(chronic super ficial gast ritis，CSG)-CAGIM-Dys-胃癌，目前這種模式已被廣泛接受。

中醫(yī)學(xué)無PLGC的概念。1989年10月全國第五屆脾胃病學(xué)術(shù)交流會議在江西召開，參會專家經(jīng)充分討論，將CAG定名為“胃痞”。由于PLGC常通過CAG發(fā)展而來，故其似應(yīng)歸于“痞結(jié)”范疇，或稱為“胃痞惡化”。因此，目前多數(shù)學(xué)者仍將PLGC歸入中醫(yī)“痞滿”來研究。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PLGC的病因較為復(fù)雜，多因脾胃素虛，內(nèi)外之邪乘而襲之，使脾之清陽不升，胃之濁陰不降，升降失常所致。正虛是脾胃病變發(fā)生發(fā)展中的根本內(nèi)因，貫穿發(fā)病之始終，是造成PLGC的病理基礎(chǔ)，是其發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；飲食不慎是產(chǎn)生本病的主要外因之一，如過饑過飽，過生冷或過辛熱甘膩，飲食不節(jié)或不潔等；情志因素和本病的發(fā)生密切相關(guān)，如憂、思、惱、怒七情不和，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，或暴怒傷肝，肝氣太過，橫逆犯脾，均影響脾胃，導(dǎo)致受納和腐熟水谷功能的減退或衰弱。以上皆可促使胃中黏膜層組織出現(xiàn)病理性改變而形成本病，本病的發(fā)展是一個由虛-郁-熱-瘀-損逐步演變加重的病理過程。

2 臨床證治

王教授認(rèn)為PLGC的臨床表現(xiàn)以“痞、滿、脹、痛、不敢吃”為主癥，伴有大便秘結(jié)或溏，有的患者伴有失眠多夢，有的還出現(xiàn)吐血或黑糞，有的面色白光白，頭暈乏力，伴有貧血，有的伴有重度腸腺化生或(和)不典型增生。王教授按臨床表現(xiàn)的不同，大致將PLGC分為5型，分別是肝胃不和證(疏肝和胃湯)、中虛氣滯證(化瘀消痞湯)、脾胃陰虛證(枳殼益胃湯)、濕熱蘊阻證(三仁湯)、瘀血阻絡(luò)證(辛香通絡(luò)湯)［1］。

3 病機特點及治療總則

王道坤教授認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實，虛實夾雜，毒瘀互阻。本虛為脾胃氣虛和/或陰虛，標(biāo)實為瘀血邪毒。邪毒又有狹義、廣義之分，狹義邪毒一般是指熱毒，廣義邪毒則包括濕毒、熱毒、氣滯等等。本病之本虛與標(biāo)實間?？苫ハ嘤绊憽Ｆ⑽柑撊跞站?，運化無權(quán)，可致瘀血邪毒，諸邪蘊結(jié)，發(fā)展為PLGC；瘀血邪毒內(nèi)蘊，進(jìn)一步影響脾胃氣機升降，致脾胃呆滯，脾不升清，胃不降濁，氣陰兩虛，PLGC遷延不愈。

如薛己所言：“脾胃為五臟之根蒂，人身之本源。脾胃一虛，諸證蜂起?！蓖醯览そ淌谡J(rèn)為脾胃虛弱，氣血化源不足，水谷精微反而凝聚成痰，痰濕阻滯氣機，脾胃升降失調(diào)，虛滯并存，進(jìn)而提出PLGC是脾胃虛弱，氣滯痰凝絡(luò)瘀毒邪的病機。

針對上述病機特點，王道坤教授提出健脾益胃，理氣化痰，和胃降逆，通絡(luò)消痞，驅(qū)邪解毒的治療大法。此實為標(biāo)本兼治，消補兼施之法，脾胃健運，則納運正常，脾升胃降，氣機調(diào)暢，則氣行痰消，中焦痞塞得開，而痞滿除矣。治標(biāo)，理氣化痰通絡(luò)解毒為先，脾胃虛弱，運化失職，則水、食、氣、血停而為濕，為痰、為滯、為瘀，影響胃之和降，因而祛邪治標(biāo)至關(guān)重要。疏其壅塞，消其瘀滯，“陳莝祛而腸胃潔，不補之中真補存焉”。

4 典型病例

案1患者第伍某，男，70歲，2012年4月27日初診。自訴：胃脘脹痛2年余，加重1個月。胃脘脹痛以凌晨尤甚，伴有噯氣，口干欲熱飲，眠差易醒，疲乏無力，飲食尚可，大便稍干，1次/d，舌暗紅，苔黃根厚，脈弦數(shù)。于2012年4月23日在蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行胃鏡檢查示：CAG伴腸化和不典型增生。病理示：(胃竇)CAG重度半部分腺上皮腺瘤樣增生及中度不典型增生及灶性腸化。辨證屬中虛氣滯，痰瘀互阻，濁毒內(nèi)生。治法以健脾養(yǎng)胃，理氣化痰，化瘀解毒。方用化瘀消痞湯加減：化瘀散(分沖)10 g，消痞散30 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，半夏15 g，云茯苓15 g，神曲15 g，炒麥芽15 g，干姜6 g，川黃連6 g，厚樸15 g，益氣散(兌入)20 g，三棱12 g，莪術(shù)12 g，白花蛇舌草15 g，炙甘草6 g。7劑。1劑/d，姜棗為引，水煎分服。同時，配服萎胃靈膠囊，3次/d，3粒/次。2012年5月5日二診：藥后胃脘脹痛減輕，口干減，仍有噯氣，眠差易醒，疲乏無力，食欲尚可，舌暗紅，苔根厚，脈略弦。上方加酸棗仁40g、生黃芪15g、半枝蓮15 g，7劑，1劑/d，姜棗為引，水煎2次，早晚飯后1小時分服。2012年5月12日三診：藥后胃脘脹痛減輕，空腹時胃脘隱痛，仍有噯氣，食欲倍增，睡眠好轉(zhuǎn)，下肢稍有水腫，夜尿多，舌暗紅、苔黃膩。上方加紅花10 g、桑螵蛸30 g。30劑。后以基本治療方法不變，靈活加減服藥1年半，臨床癥狀消失，納佳眠安，精神好。于2013年10月22日在蘭州大學(xué)第一醫(yī)院行胃鏡檢查示：萎縮性胃炎(輕度)。

按 CAG是由氣及血由經(jīng)入絡(luò)的漸進(jìn)性的過程，脾虛絡(luò)阻毒損是其基本病機［2］。胃絡(luò)瘀血阻滯，局部血行不暢，毒邪內(nèi)生是CAG向IM、Dys及癌變方向發(fā)展的病機關(guān)鍵［3］。李佃貴［4］認(rèn)為因脾胃氣機失調(diào)，水反為濕，谷反為滯，濕濁中阻，蘊積成熱，熱壅血瘀成毒，形成“濁”“毒”內(nèi)壅之勢。濁毒進(jìn)一步影響脾胃運化，使胃黏膜變薄，固有腺體減少，日久成萎，IM、Dys亦隨之產(chǎn)生，毒邪內(nèi)蘊，異象轉(zhuǎn)化，血敗肉變，敗壞形體，甚至漸漸發(fā)展成為癌癥。本案患者辨證屬于脾虛氣滯，痰瘀互阻，濕濁內(nèi)生，中焦氣機升降失常，故胃脘脹滿疼痛，用四君子湯健脾益氣，升發(fā)清陽。厚樸、枳實、半夏、陳皮疏肝理氣，降氣化痰，消痞散結(jié)；化瘀散(三七、丹參)、三棱，莪術(shù)化瘀止痛；黃連、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，化濕和胃。王道坤教授在辨證分型治療CAG的過程中，病檢報告出現(xiàn)IM和(或)Dys者，加三棱、莪術(shù)、三七、丹參等藥活血化瘀，祛瘀止痛?，F(xiàn)代研究表明活血化瘀藥能增加胃黏膜血流量，改善微循環(huán)，并能抗菌、抑制炎癥反應(yīng)，故對促進(jìn)胃黏膜的再生，消除腸化、異常增生，恢復(fù)胃黏膜的正常屏障作用有重要意義［5］。加半枝蓮、白花蛇舌草、半邊蓮、藤梨根、蜂房等化濕和胃驅(qū)邪解毒，可逆轉(zhuǎn)病機，截斷病情向胃癌發(fā)展，臨床療效顯著?？傊踅淌趯Ⅱ?qū)邪不忘扶正，扶正不忘驅(qū)邪的思想貫穿于整個疾病治療的過程。

案2趙某，男，50歲，1999年8月7日初診。自訴：胃脘冷痛10年，加重1年。伴體瘦神疲，氣短乏力，面色萎黃，脘腹脹滿，呃逆納差，舌胖質(zhì)黯、舌邊齒痕、舌苔白膩，舌下脈絡(luò)青紫迂曲三度，脈沉弱無力。1999年8月2日經(jīng)蘭州醫(yī)學(xué)院附屬二院胃鏡(9907058)檢查示：慢性萎縮性胃炎。病理活檢(1750)：(胃竇)重度慢性萎縮性胃炎伴重度腸化；(胃體)重度慢性萎縮性胃炎，伴中度腸化，個別腺體中度異型增生；(胃角)重度慢性萎縮性胃炎，伴重度腸化，腺體輕度異型增生。辨證：脾胃虛弱，寒凝瘀滯。治則：健脾益氣，溫陽化瘀。方用化瘀消痞湯：黨參15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)15 g，炒枳實15 g，厚樸10 g，炒麥芽15 g，炙甘草6 g，炮干姜6 g，炒萊菔子15 g，化瘀散10 g(沖服)，三棱6 g，生薏苡仁15 g，生姜3片，大棗3枚為引。7劑。1劑/d，水煎分服。輔以“萎胃靈Ⅰ號”，1丸/次；“萎胃靈Ⅲ號”(膠囊)，3粒/次，3次/d，飯前30分鐘溫開水送服。8月14日二診：藥后食欲微增，胃脘仍脹痛喜溫，大便次數(shù)較前增加，2次/d，微溏。乏力明顯，余舌、脈、癥如前。繼用原法。原方中加入以人參、黃芪等為主的“益氣散”10 g，以加強益氣作用。21劑，水煎分服。同時服用“萎胃靈”Ⅰ、Ⅲ號1個月。9月16日三診：藥后脘痛大減，食納增，大便調(diào)，偶遇冷胃腹脹滿，乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡嫩，舌苔薄白，舌下脈絡(luò)淡紫迂曲，減為2°，脈沉弱。繼守原法則，加萊菔子12g、炒薏苡仁15g、浙貝母12 g，30劑。同時服用“萎胃靈”Ⅰ、Ⅲ號，2次/d。10月30日四診：診見患者面色紅潤，精神狀態(tài)佳，諸自覺癥狀顯著好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，舌下脈絡(luò)迂曲Ⅰ°。1999年10月27日在蘭州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行胃鏡(4058)復(fù)查示：(竇部)慢性萎縮性胃炎伴輕度糜爛，胃角體部黏膜光滑。病檢(6290)：(竇部)淺表性胃炎1級。繼服“萎胃靈”Ⅰ號、“萎胃靈Ⅴ號”1月以鞏固療效。

按 治以健脾益氣化瘀的“化瘀消痞湯”和“萎胃靈”為主，體現(xiàn)了健脾、通腑、化瘀的主導(dǎo)思想，藥后積瘀得下，腑氣以通，療效顯著。治療后期結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點，在方中加入生薏苡仁、浙貝母清熱解毒軟堅。加入“益氣散”補氣扶正。三診時癥狀大減。原方加服“萎胃靈”Ⅴ號(即用血肉有情之品如龜甲、鹿角膠、阿膠等)。以增強溫陽益氣、填精補髓、強腎健脾、調(diào)和五臟的作用。同時告戒患者飲食宜忌，不可盲目多飲多食，注意碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪三大物質(zhì)的攝入比例。

5 小結(jié)

葉天士［6］在《臨證指南醫(yī)案》指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”王教授臨證用藥著眼于氣機調(diào)理，因氣行則氣、血、痰、火、濕、食等邪皆能消散。王教授認(rèn)為“氣機不通，萬病由生；宣通氣機，療效神奇”。因此他總結(jié)出“治療脾胃病，必須和胃運脾”和“溫補脾腎，防治百??；宣通氣機，實證可愈”的理論觀點。萎胃靈實驗研究證明：1)萎胃靈具有細(xì)胞保護(hù)作用：可顯著升高氨水實驗性CAG大鼠胃黏膜PG含量提示萎胃靈可促進(jìn)PGE2的分泌，具有細(xì)胞保護(hù)作用［7］；2)具有黏膜營養(yǎng)作用：萎胃靈可顯著升高氨水實驗性CAG大鼠血清Gas含量，提示萎胃靈可促進(jìn)Gas的分泌，具有黏膜營養(yǎng)作用；3)具有促進(jìn)胃酸實驗證實大鼠胃液的pH值以反應(yīng)胃酸分泌的情況，證明萎胃靈能顯著恢復(fù)胃泌酸功能［6］；4)有抗氧化，清除自由基作用：研究表明萎胃靈可明顯升高治療組SOD，降低治療組MDA，提示其可以對抗過氧化反應(yīng)，清除自由基，保護(hù)胃黏膜［8］；5)能調(diào)節(jié)機體免疫功能，研究表明萎胃靈能明顯升高WWL治療組脾臟指數(shù)，升高WWL治療組血清IL-2含量，降低WWL治療組血清癌胚抗原(CEA)的含量。提示萎胃靈可調(diào)節(jié)機體免疫功能，防止CAG的癌變［9］。

王教授組方用藥方面，貴在輕靈、流通、活潑，凡味厚甘膩，辛溫燥烈，氣味不純，有礙胃氣之品，皆非所用。組方力求清潤不膩，寓流通之性，甘補不壅，具展運之用。所以，他自擬的散劑如行氣散(木香，砂仁)、消脹散(大腹皮，烏藥，檳榔)、開胃散(藿香、佩蘭、枳殼、豆蔻)等都體現(xiàn)了以上用藥特點。其次，他用藥還注重“升降”相宜，脾喜剛燥，宜升則健，胃喜柔潤，宜降則和，治療上應(yīng)順其陰陽升降之性。甘溫益氣以健脾，甘涼滋潤以和胃,辛香通絡(luò)以化瘀。用藥總以平淡輕靈，利于胃氣潤利活躍為要。體現(xiàn)了升、運、潤3字［10］。在治療上靈活應(yīng)用，打破了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CAG萎縮的腺體不可逆轉(zhuǎn)的束縛。

［1］王道坤.新脾胃論［M］.北京:科學(xué)出版社，2008：165.

［2］ 白宇寧，張潤順，朱昱翎，等.從“脾虛絡(luò)阻毒損”辨治慢性萎縮性胃炎及癌前病變［J］.中醫(yī)雜志，2013，54（1）：26-28.

［3］ 王光銘.辨證治療慢性萎縮性胃炎的研究述略［J］.江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，22(2):83-84.

［4］ 李佃貴，史純純，崔建從，等.中醫(yī)“治未病”思想在胃癌防治中的應(yīng)用［D］.中華中醫(yī)藥學(xué)會十一屆全國脾胃病學(xué)術(shù)交流會暨2009年脾胃病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班論文匯編，深圳：2009：192-194.

［5］ 陳燕云，王自立.中醫(yī)藥治療慢性萎縮性胃炎的研究進(jìn)展［J］.西部中醫(yī)藥，2013，26(4):124-126.

［6］ 吳少禎.臨證指南醫(yī)案［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2011：77.

［7］ 李金田，戴恩來.甘肅中醫(yī)藥文化［M］.蘭州：甘肅科學(xué)技術(shù)出版社，2013:101.

［8］ 王春燕.萎胃靈治療慢性萎縮性胃炎癌前病變的預(yù)防實驗研究［J］.中醫(yī)臨床基礎(chǔ)畢業(yè)論文，2006，7(5)：68.

［9］ 陳云逸.萎胃靈對實驗性大鼠慢性萎縮性胃炎及其癌前病變的機理研究［J］.中醫(yī)臨床基礎(chǔ)畢業(yè)論文，2006，7(5)：68.

［10］史宇廣，單書健.胃脘痛專輯［M］.北京:中醫(yī)古籍出版社，1997：327.

The Experiencesof WANG Daokun in T reating the Precancerous Lesion ofChronic Atrophic Gastritis

DANGMinqing Director:WANG Daokun
Gansu University of Chinese Medicine,Lanzhou 730000,China

Professor WANG holds the idea that the precancerous lesion of chronic atrophic gastritis is belonging to the type of deficiency in origin and excess in superficiality aswellas the type of them ixture of cold and heat due to the phlegm and blood stasis.For theweaknessof spleen and stomach aswellas the deficiency of primary Qi, themethods of invigorating the spleen and benefiting the stomach,regulating Qi and removing phlegm as well as dredging collateralsand preventing changesshould be used to treat the chronic atrophic gastritiswith the light,mild, quick andmobile drugs.

precancerous lesion;chronic atrophic gastritis;TCM therapy;WANG Daokun

R249

A

1004-6852(2015)02-0037-03

2014-07-05

黨民卿(1973—)，男，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：歷代著名醫(yī)家脾胃學(xué)術(shù)思想及臨床應(yīng)用研究。