劉金鳳

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100007

《續(xù)名醫(yī)類案》中驚悸案例分析*

劉金鳳

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京100007

就《續(xù)名醫(yī)類案》中驚悸相關(guān)案例進行分析，認為本病的病變部位主要在心，證候特點是虛實相兼，以虛為主，故補虛是治療的基本原則，臨證時當(dāng)視臟腑虧虛情況辨證治之。

《續(xù)名醫(yī)類案》；驚悸；案例分析

《續(xù)名醫(yī)類案》為清代魏之琇所撰，成書于清乾隆三十五年(公元1770年)，是繼明江璀《名醫(yī)類案》之后又一部極有影響的醫(yī)案專著。全書醫(yī)案內(nèi)、外、婦、兒、五官等各科病癥兼?zhèn)洌曳诸悧l理清楚，議論平正可取，現(xiàn)就其中驚悸相關(guān)案例進行分析。

1 概述

驚悸是指患者自感心中急劇跳動，驚慌不安，不能自主，或脈見參伍不調(diào)的一種證候，主要原因為陽氣不足，陰虛虧損，心失所養(yǎng)；或痰飲內(nèi)停，瘀血阻滯，心脈不暢，如《諸病源候論·虛勞病諸候》載：“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不定?！斌@悸常因情緒激動、驚恐、勞累而誘發(fā)，時作時輟，日久不愈，可發(fā)展為怔忡。

2 《名醫(yī)類案》中驚悸案例分析

全書驚悸案在卷二十一以“驚悸”列出22例。其中以虛證為主14例，以實證為主2例，虛實夾雜者3例，其他3例。

2.1 以虛證為主 張子和治衛(wèi)德新之妻，旅中宿于樓上，夜值盜劫人燒舍，驚墮床下，自后每聞有響，則驚倒不知人，家人輩躡足而行，莫敢冒觸有聲，歲余不痊［1］。諸醫(yī)作心病治之，人參、珍珠及定志丸皆無效。張見而斷之曰：驚者為陽從外入也，恐者為陰從內(nèi)出也。驚者謂自不知故也，恐者自知也。足少陽膽經(jīng)屬肝木，膽者敢也，驚怕則膽傷矣。乃命二侍女執(zhí)其兩手，按高椅之上，當(dāng)面前置一小幾。張曰：娘子當(dāng)視此，一木猛擊之，其婦大驚。張曰：我以木擊幾，何以驚乎？伺少定擊之，驚又緩。又斯須連擊三五次，又以杖擊門，又遣人畫背后之窗，徐徐驚定而笑，曰：是何治法？張曰：《內(nèi)經(jīng)》云，驚者平之。平者，常也。平常見之，必?zé)o驚。是夜使人擊門窗，自夕達曙。夫驚者神上越，從下?lián)魩?，使其下視，所以收神也。一二日雖聞雷亦不驚。德新素不喜張，至是終身壓服，如有人言張不知醫(yī)者，執(zhí)戈以逐之。該驚恐為外入，驚則膽傷，證屬心虛膽怯，張子和不僅擅以汗、吐、下三法療疾，而其運用情志手段治病亦是其長，由此可見一斑。

吳孚先治王兵憲，患驚悸，時或煩躁，夜更靡寧，右關(guān)虛弱，左寸尤甚，與加味歸脾20劑而痊愈。

一婦人驚悸怔忡，自汗盜汗，飲食不甘，怠惰嗜臥，用歸脾湯而愈。至年余，懷抱郁結(jié)，患前癥兼衄血、便血，仍用前湯而愈［2］。

馬元儀治一人，患心悸癥，肢體倦怠，或以陰虛治之不效。診其脈浮虛無力，蓋得之焦勞思慮傷心也?！秲?nèi)經(jīng)》云：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”。又《原病式》云：“水衰火旺，心胸躁動。其言脈不通者，正以焦勞太過，心臟之脈郁而不通也。郁則傷血而動君火，故悸動不寧也。心之下脾位，脾受心病，郁而生涎，精液不生，清陽不布，故四肢無氣以動而倦怠也。法宜大補心脾，乃與歸脾湯二十劑，即以此方作丸，服之痊愈。

薛立齋治一婦人，勞則心跳怔忡，寒熱往來，用歸脾湯為主，佐以八珍湯，諸癥悉愈。又用加味逍遙散、寧志丸而安。后復(fù)作，服歸脾、寧志藥即愈”。

以上4例驚悸均以心脾兩虛為主，方用歸脾湯加減而愈，可見歸脾湯是治療心脾兩虛型驚悸的首選方劑。

龔子才治一童子，因用心過度，少寐驚悸，怔忡惡寒，先用補中益氣湯加茯苓、酸棗仁、遠志，惡寒漸止。又用加味歸脾湯，驚悸稍安，再用養(yǎng)心湯而安。

一婦人患驚悸怔忡，日晡發(fā)熱，月經(jīng)過期，飲食少思，用八珍湯加遠志、山藥、酸棗仁，30余劑漸愈，佐以歸脾痊愈。后因勞發(fā)熱，食少體倦，用補中益氣湯。又因怒，適月經(jīng)去血不止，前癥復(fù)作，先以加味逍遙散，熱退經(jīng)止，又用養(yǎng)心湯治之而痊愈。

以上2例均以心氣虛損，心失所養(yǎng)，方選養(yǎng)心湯而安。

杜某治林學(xué)士子，居常喜食海蛤，飲食之頃，未嘗不設(shè)，至十八年，忽面色頓青，形體瘦削，夜多驚悸，皆謂勞瘵之疾，百療不瘳。杜脈之曰：非病。何以知之？雖瘦削面青，精神不減。問學(xué)院子，秀才好食甚物？曰：多食南海中味。杜曰：但多服生津液藥，病當(dāng)自愈。如是經(jīng)兩月，面色漸有紅潤意，夜亦無驚悸。林問所以然，杜曰：王冰《素問》云，鹽發(fā)渴，乃勝血之癥。海味如鹽，既多食，使心血漸衰，則夜驚悸。今既去咸，用生津之藥，人且少壯，津血易生，故疾去而安矣。

該例為嗜食咸味，耗傷陰血，導(dǎo)致陰傷火旺，擾亂心神，發(fā)為驚悸。病因鹽生，去咸生津，故病能痊愈。

章氏婦因失恃于歸，勞心悒郁，形志倍傷，遂心悸恍惚，身體如在舟車云霧中，或與降氣理痰之劑不應(yīng)。診之，兩脈虛微，尺脈倍弱，曰：憂勞過度則脾損，脾虛必盜母氣以自救，故心虛而悸。心藏神，為十二官之主，虛則無所聽命而恍惚不安也。宜大培土氣，則脾自復(fù)，不仰給于心，而心亦安，神亦守矣。與人參附子理中湯，一劑而安，四劑神氣大復(fù)，脈和而愈。

該例為肝郁脾虛，子盜母氣，傷及心陽，治療以人參附子理中湯大培脾土，中州建運，故心神得養(yǎng)而驚悸寧。

繆仲淳治顧太學(xué)叔夏內(nèi)人，舟中為火所驚，身熱羸弱，幾成勞瘵癥。醫(yī)誤投參、病勢危甚。以清肌安神之劑與之，戒以勿求速效，凡十?dāng)?shù)劑而安。麥冬、青蒿子、銀柴胡、桑白皮、蜜炙枇杷葉各二錢，炙鱉甲、薏苡仁各三錢，五味子、白芍、生地黃各一錢［3］。

該例為陰虛血熱之證，治療以滋陰清熱為法，療效顯著。

一婦人產(chǎn)后驚悸，聞聲輒死，非用力抱持，則虛煩欲死，如是累月。仲淳曰：此心、脾、肝三經(jīng)俱虛也。用人參、棗仁、茯神、遠志、芍藥、石斛、甘草、麥冬、五味子、丹砂為丸，以龍眼湯吞服，彌月而愈。

該例患者心、脾、肝三經(jīng)俱虛，虛陽擾動心神，發(fā)為驚悸，治療以調(diào)補心、肝、脾為主，以緩為功。

張景岳治一強壯少年，遭酷吏之恐，病似脹非脹，似熱非熱，絕食而困。眾謂痰火，宜清中焦。診之曰：此恐懼內(nèi)傷，少陽氣索而病及心腎大虧之證也。遂加溫補，兼治心脾，一月而起。愈后雖氣健如初，而陽寂不舉。告之曰：根蒂若斯，腎傷已極，非少壯所宜之兆，速宜培養(yǎng)心腎，庶免他虞。彼反以恐嚇為疑，全不之信，未及半載，竟復(fù)病而歿。惜哉！

盧不遠治沈君魚，終日畏死，龜卜筮數(shù)無不叩，名醫(yī)之門無不造。一日就診，盧為之立方用藥，導(dǎo)諭千萬言，略覺釋然。次日清晨，又就診，以卜當(dāng)十日死，盧留宿齋中，大壯其膽，指菁山叩問谷禪師授參究法，參百日，念頭始定而全安矣。戊午過東瀛吳對亭大參山房，言及先時恐懼狀，蓋君魚善慮，慮出于肝，非思之比。思則志氣凝定，而慮則運動展轉(zhuǎn)，久之傷肝，肝血不足，則善恐矣。情志何物？非世間草木所能變易其性，惟參禪一著，內(nèi)忘思慮，外息境緣，研究性命之源，不為生死所感，是君魚對癥之大藥也。君魚病良已，能了知此藥物否？

以上2例均為情志致病，屬現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心身疾病，其治療特點是不以草木金石為功，而以情志手段治之為長，可供后人參考。

2.2 以實證為主 卜氏子年二十八歲，病身弱四肢無力，面色蒼黃，左脅下體側(cè)上下如臂狀，每發(fā)則痛無時，食不減，大便如常，小便微黃，已二三載矣。諸醫(yī)計窮，求張治之。視其部分，乃足厥陰肝經(jīng)，兼足少陽膽經(jīng)也。曰：甲膽乙肝，故青。其色黃者，脾也。診膽脈小，此因驚也。驚則膽受邪，腹中當(dāng)有驚涎綠水。病患曰：昔曾屯軍被火，自是而疾作。乃夜以舟車一百五十丸、浚川散四五錢加生姜自然汁，平旦果下綠水四五行?；騿柎蠹由我?？曰：辛能克木也。下后覺微痛，命再下之，比前藥三之一，又下綠水三四行，痛止思食，反有力。張謂卜曰：汝妻亦當(dāng)病。卜曰：太醫(yī)未見吾妻，何以知之？曰：爾感此驚幾年矣？卜曰：當(dāng)被火，我正在草堂中熟寐，人驚喚我，睡中驚不能言，火已塞門，我父拽出我火中，今已五年矣。張曰：汝膽伏火驚，甲乙乘脾土，是少陽相火乘脾。脾中有熱，故能食而殺谷。熱雖能化谷，其精氣不完，汝必?zé)o子。蓋敗經(jīng)反損婦人，汝妻必手足熱，四肢無力，經(jīng)血不時。卜曰：吾妻實如此，亦已五年矣。他日，門人因觀《內(nèi)經(jīng)》，言先瀉所不勝，次瀉所勝之論。其法何如？以問張，張曰：且如膽木乘脾土，此土不勝木也。不勝之氣，尋救于子。己土能生庚金，庚為大腸，味辛者為金，故大加生姜以伐木。然不開脾土，無由行也。遂用舟車丸，先通其閉塞之路，是先瀉其所不勝，后用姜汁調(diào)浚川散大下之，次瀉其所勝也。大抵陽干克陽干，腑克腑，臟克臟。

該例患者為膽伏火驚，少陽相火乘脾，病性以實為主，方以舟車丸行氣破泄、逐水消腫、通利二便，大圣浚川散利水消脹，通便瀉實。

張路玉治吳昭如室，年壯體豐，而素有嘔血腹脹，脾約便難之恙。兩遭回祿，憂恚頻，仍近于失血之后，忽然神氣憤亂，口噤目瞠。診其氣口數(shù)盛而促，人迎弦大而芤，形神不能自主，似有撮空之狀?；蛑^癥犯條款，疑不出五日當(dāng)斃。張謂不然，若是撮空，必然手勢散漫，今拈著衣被，盡力拉摘，定為挾驚挾怒無疑。爪者，筋之余，非驚怒而何？況脈來見促，當(dāng)是痰氣中結(jié)，殊非代脈之比。詢其病因，驚怒俱有。遂用鉤藤一兩，煎成入竹瀝半盞，姜汁五匙，連夜制服，服后即安寢，六脈亦稍平，但促未退。仍用前方減半，調(diào)牛黃一分，其夕大解三度，去結(jié)屎五六十枚，腹脹頓減，脈靜人安，數(shù)日平復(fù)如常(雄按：辨證明晰可師，立方輕重可法)。

該患者為痰氣中結(jié)，挾驚挾怒，該例關(guān)鍵在于辨證準確，藥專力達，效如桴鼓。

2.3 虛實夾雜者 老僧悟庵心悸善恐，遍服補心養(yǎng)血之藥不應(yīng)，天王補心丹服過數(shù)斤，驚悸轉(zhuǎn)增，面目四肢微有浮腫之狀，求張治。察其形肥白不堅，診其脈濡弱而滑，此氣虛，痰飲浸漬于膈上也。以導(dǎo)痰湯稍加參、桂通其陽氣，數(shù)服而悸恐悉除。更以六君子加桂，水泛作丸，調(diào)補中氣而安。

此證為虛實夾雜，氣虛痰阻，法以運脾化痰，方以導(dǎo)痰湯加減，藥到病除，繼以健脾益氣治其本，方能諸證皆除。

仲氏女驚恐即發(fā)熱，神昏，語言錯妄。脈之，右結(jié)澀，左浮弦。此雖因驚恐而得，實先因悒郁所傷也。凡郁則肺金必虧，肝脈因之寡畏而妄行，腎水因之失養(yǎng)而不足，加以驚恐則腎益?zhèn)斡鷶_。其發(fā)熱者，風(fēng)木內(nèi)甚也。神昏者，火熱上騰也。宜舒通肺氣以制肝生腎，用瓜蔞仁、紫菀、枳殼、桔梗、杏仁、蘇子、秦艽、膽南星，3劑，右脈透，神氣清。加生首烏、黃連，2劑熱退。再以生地三錢，首烏五錢，遠志一錢，牛膝、知母、膽南星各一錢，貝母、橘紅、茯神各一錢，甘草五分而愈。蓋金氣治，則木受制而水得所養(yǎng)，一舉而三善備矣。若泥驚恐所致，而用金石腦麝之品，不幾延寇入室乎？

該例患者為肺虛肝郁腎虧之證，治以疏肝益肺養(yǎng)腎。

施沛然治呂孝廉沈仆，患驚悸三月，聞響則甚，遇夜則恐，恐甚則上屋逾垣，旋食旋饑，日啖飯無算?；蛑^心偏失神，用補心湯益甚。脈之，右關(guān)洪數(shù)無倫，兩尺浮大，按之極濡。病得于酒且內(nèi)，腎水枯竭，客熱犯胃。經(jīng)云：腎主恐。又曰：胃熱亦令人恐。又曰：消谷則令人饑。又曰：足陽明病，聞木音則惕然而驚，甚則逾垣上屋。此病在胃與腎脾。心屬火，是脾之母，補心則胃益實，火盛則水益涸，故藥之而病反甚也。但病本在腎，而標在胃也。先治其標，用瀉黃散，后治其本，用腎氣丸。一病而寒熱并用，補瀉兼施。第服瀉黃散三日，當(dāng)不饑矣，服腎氣丸十日，當(dāng)不恐矣。已而果然。

本例患者為腎水枯竭，客熱犯胃，先以瀉黃散治其標，再服腎氣丸治其本，如此標本兼治效果斐然。

3 體會

分析以上病案發(fā)現(xiàn)，臨床上本病的病變部位主要在心，證候特點是虛實相兼，以虛為主，故補虛是治療本病的基本原則。當(dāng)視臟腑虧虛情況的不同，或補益氣血之不足，或調(diào)理陰陽之不暢，以求陰平陽秘，臟腑功能恢復(fù)正常，氣血運行調(diào)暢。臨床常用歸脾湯加減，如下醫(yī)案：患者女，31歲，心慌不適半月余。半月前因見他人突發(fā)鼻出血，驚嚇致病。曾服用心得安、安定，未見明顯好轉(zhuǎn)。癥見面色發(fā)白，形體肥胖，精神不振，坐臥不安，舌淡，苔白，脈結(jié)。心電圖示：室性早搏，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。綜其癥狀，系素體心脾氣虛，驚則氣亂，使心脾氣血更虛，外邪擾及心神，以致神不守舍。治宜益氣養(yǎng)血，鎮(zhèn)靜安神。方用歸脾湯加減：人參12 g，白術(shù)、當(dāng)歸、磁石、酸棗仁各15 g，茯神、龍眼肉、炙甘草各10 g，黃芪、琥珀各20 g，朱砂3 g，生姜3片，大棗5枚。水煎分服。4劑后，心慌減輕，繼服5劑，心慌明顯減輕，精神轉(zhuǎn)佳，飲食增加，苔薄黃，脈沉。囑患者加服歸脾丸，心率70次/min，轉(zhuǎn)為正常心電圖。歸脾湯出自《濟生方》，有益氣補血，健脾養(yǎng)心之功，主治思慮過度、勞傷心脾、心悸怔忡、健忘失眠、食少體倦、面色萎黃、脾不統(tǒng)血、崩中漏下等。臨床實踐證明，該方治療心悸療效確切。

通過仔細閱讀“卷二十一·驚悸”中的相關(guān)醫(yī)案，發(fā)現(xiàn)以虛為主導(dǎo)致驚悸的病例占絕大數(shù)（63%），其次是虛實夾雜者及以實為主者病例(分別占9%和14%)，其中虛證以心、膽、脾、肝、腎虛為主，包括氣虛、陽虛、陰虛、血虛等；虛實夾雜證分別為氣虛痰阻證，腎水枯竭、客熱犯胃證和肺虛腎虧肝郁證；以實為主者表現(xiàn)為膽伏火驚、少陽相火乘脾證和挾驚挾怒、痰氣中結(jié)證。同時，在驚悸這一病癥的診療過程中，其證候也是隨之變化的，這就需要臨診醫(yī)師謹守病機，各司其屬，靈活遣方用藥，方能取效。

［1］ 許彥臣，劉艷驕.《續(xù)名醫(yī)類案》中嗜睡醫(yī)案評述［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2012，18(1)：82-83.

［2］ 丁文武.歸脾湯加減治療心悸3例［J］.中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2007，14(5)：35-36.

［3］ 劉更生.《續(xù)名醫(yī)類案》不眠案評述［C］.第三屆全國中醫(yī)睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)研討會，2004：81-84.

The Case Analysisof Palpitation in Supplement to Classified Medical Records of Celebrated Physicians

LIU Jinfeng
Guang′anmen Hospital of Chinese Academy of Chinese Medical Sciences,Beijing 100053,China

Being documented in Supplement to Classified Medical Records of Celebrated Physicians,the casesof palpitation were analyzed in the paper.The location of the palpitation was recognized to be the heartw ith the syndrome characteristic of combination of asthenia and sthenia and the asthenia as the dom inant syndrome,so that the basic principle for treating it is reinforcing deficiency and the doctor should differentiate the deficiency conditionsof the viscera in clinic.

Supplement to Classified Medical Records of Celebrated Physicians;palpation;case analysis

R249

A

1004-6852(2015)02-0044-04

2014-07-20

北京市中醫(yī)藥薪火傳承3+3項目；北京市第四批老中醫(yī)藥專家?guī)煶小半p百”工程(2011年)；中國中醫(yī)科學(xué)院“名醫(yī)名家傳承”(編號CM20141006)。

劉金鳳(1981—)，女，在職博士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。