謝志燕，常 惠

1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，江蘇南京210046；2常州市中醫(yī)醫(yī)院婦科

從“腎虛血瘀”論治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)

謝志燕1，常 惠2△

1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，江蘇南京210046；2常州市中醫(yī)醫(yī)院婦科

血栓前狀態(tài)與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)密切相關(guān)，無論從“治未病”，還是從“有故無殞亦無殞也”的理論出發(fā)，中醫(yī)藥在防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)方面的優(yōu)勢不容忽視。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；血栓前狀態(tài)；腎虛血瘀；中醫(yī)藥；治療

世界衛(wèi)生組織將自然流產(chǎn)定義為妊娠20周以下，妊娠物不足500 g的妊娠丟失。經(jīng)典的理論將連續(xù)發(fā)生3次或3次以上的自然流產(chǎn)定義為習(xí)慣性流產(chǎn)，現(xiàn)多將其稱為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recur rent spontaneous abor tion，RSA)，其發(fā)生率為1%左右。RSA的病因極其復(fù)雜，多為解剖因素、內(nèi)分泌因素、遺傳學(xué)因素、感染因素、免疫因素等，但仍有一半左右原因不明［1-3］。

1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與血栓前狀態(tài)

血栓前狀態(tài)(pre-thrombotic state，PTS)亦稱為易栓癥，是指易于發(fā)生血栓的一種病理狀態(tài)，既往被稱為血液高凝狀態(tài)，是多種因素引起的止血、凝血和抗凝系統(tǒng)失調(diào)的一種病理過程，具有易導(dǎo)致血栓形成的多種血液學(xué)改變［4］。這種狀態(tài)不一定發(fā)生血栓性疾病，但可引起凝血功能的異常增高和纖溶功能的降低形成高凝狀態(tài)。早在1994年就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中大約有67%的患者有纖溶途徑缺陷。妊娠丟失中，66%有血栓形成傾向［5］。妊娠時因病理生理的改變，血液黏稠度增加，血液呈高凝狀態(tài)。孕婦在血栓前狀態(tài)時，血流呈持續(xù)異常的高凝狀態(tài)，引起子宮局部組織和胎盤形成微血栓和梗死灶，胎盤血灌注量下降，引起胚胎組織缺氧缺血，最終導(dǎo)致流產(chǎn)等不良妊娠的發(fā)生［6］。如果發(fā)生在妊娠早期則為自然流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠晚期則為子癇，出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，胎盤早剝及死胎等。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，越來越多的早早孕胎死宮內(nèi)現(xiàn)象被發(fā)現(xiàn)，林其德［7］認(rèn)為可以從血栓前狀態(tài)角度來探討早期胎盤血循環(huán)狀況及血栓栓塞形成的病理機(jī)制。目前主要把血栓前狀態(tài)分為遺傳性和獲得性兩大類。前者主要包括凝血、抗凝和纖溶有關(guān)的基因突變，如FVL突變、凝血酶原基因突變、亞甲基四氫葉酸還原酶基因突變、活化蛋白C抵抗、抗胰蛋白酶缺乏及蛋白S缺陷癥等［8-9］；后者主要是抗磷脂綜合征、獲得性高同型半胱氨酸血癥以及機(jī)體存在各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病等。

2 腎虛血瘀與RSA血栓前狀態(tài)

2.1 定義 中醫(yī)學(xué)把復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸為“滑胎”范疇?！吨T病源候論》即提出：“妊娠數(shù)墮胎候。”《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“若懷胎三、五、七月，無故而胎自墮，至下次受孕亦復(fù)如是，數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎”。葉天士在《葉氏女科證治》中提及“妊娠有三月而墮者，有六七月而墮者，有屢孕屢墮者，由于氣血不足，名曰滑胎?！?/p>

2.2 病因病機(jī)治則 其發(fā)病機(jī)理為母體沖任不固及胎元不健，病因病機(jī)多為腎虛，氣血虛弱，血熱及血瘀，且多責(zé)之于腎，因腎為先天之本，主生殖，且胞脈者系于腎，若母體腎虛，則胎失所系，導(dǎo)致胎動不安，甚則屢孕屢墜?！端貑枴て娌≌撈吩唬骸鞍j(luò)者，系于腎。”胞宮受損必然會導(dǎo)致腎氣損傷，耗傷腎精。腎為元陰元陽之根，陽氣溫煦鼓動氣血運(yùn)行。若腎虛，則溫煦鼓動無力，氣血運(yùn)行遲滯導(dǎo)致瘀。《靈樞·邪氣臟腑病形》篇曰：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！倍曳磸?fù)流產(chǎn)傷及沖任胞絡(luò)，導(dǎo)致瘀血滯留胞中，再孕后又因精血聚于下以養(yǎng)胎，匯聚之精血又增加氣血運(yùn)行阻力，進(jìn)而又加劇了瘀血形成，瘀血不去，有礙新血?dú)w經(jīng)，不能養(yǎng)胎，最后致胎元不固而流產(chǎn)。腎虛血瘀始終貫穿復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的全過程。故補(bǔ)腎固胎，活血化瘀是治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的根本治則。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 實(shí)驗(yàn)研究 血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是一種特異的內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂原，是調(diào)節(jié)血管生成的重要因子之一，具有強(qiáng)烈的促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞生長分化、增加血管通透性和刺激血管增生、遷移及浸潤的功能。熊程俏等［10］研究發(fā)現(xiàn)反復(fù)自然流產(chǎn)小鼠蛻膜存在VEGF、VEGFR2表達(dá)不足，補(bǔ)腎安胎沖劑能上調(diào)VEGF、VEGFR2的表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)血管的形成，促進(jìn)胚胎發(fā)育，降低流產(chǎn)率。

RSA的病理可涉及母胎界面多種細(xì)胞和分子之間復(fù)雜的作用機(jī)制，現(xiàn)研究最熱的就是蛋白組學(xué)［11］。轉(zhuǎn)鐵蛋白(Tf)是一種由肝臟合成的單鏈非血紅素結(jié)合鐵的糖基化β球蛋白，Tf最基本的生理功能是參與機(jī)體內(nèi)鐵的代謝，將鐵離子從吸收和儲存的地方轉(zhuǎn)運(yùn)至成紅細(xì)胞內(nèi)合成血紅蛋白，或運(yùn)送到機(jī)體其他需鐵部位。膜聯(lián)蛋白A2(anne xin A2)是鈣離子依賴的磷脂結(jié)合蛋白nexins家族的重要成員之一，是一個促纖溶的內(nèi)皮細(xì)胞表面受體，是凝血-抗凝-纖溶網(wǎng)絡(luò)中的關(guān)鍵受體分子，參與纖溶過程的調(diào)控，它對維持血管內(nèi)血液流暢，預(yù)防血栓形成起重要作用。譚展望等［12-13］在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)前期蛋白質(zhì)組學(xué)的實(shí)驗(yàn)中觀察到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)小鼠蛻膜組織中Tf和膜聯(lián)蛋白A2的表達(dá)降低，而壽胎丸可以上調(diào)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)小鼠蛻膜組織Tf和膜聯(lián)蛋白A2的表達(dá)，提高攝取母血鐵能力以供給胎兒，保證胎兒的鐵代謝和鐵儲存；可有效改善蛻膜組織的高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，保持血流通暢，保證胚胎充足血供以維持妊娠。

總之，補(bǔ)腎不僅可以治療腎虛諸癥，且可間接推動氣血運(yùn)行。從細(xì)胞和分子生物學(xué)角度來看，補(bǔ)腎可以改善子宮-胎盤微循環(huán)，在一定程度上起到活血化瘀的作用。

3.2 名家驗(yàn)方 當(dāng)歸芍藥散是醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)，用于治療妊娠腹痛的一張名方。現(xiàn)代藥理學(xué)研究認(rèn)為，當(dāng)歸芍藥散可改善全血黏度、高切變率、血漿通過時間及紅細(xì)胞變形能力，可降低妊娠大鼠血液黏度，改善血液流態(tài)及紅細(xì)胞的聚集能力，增加子宮和胎盤的血流量，調(diào)節(jié)微循環(huán)。鄧萍等［14］介紹了其師陳慧儂教授臨床運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)的寶貴經(jīng)驗(yàn)，療效肯定，但缺乏大樣本臨床研究。陳思慧等［15］介紹了王采文老師治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)，王老師結(jié)合客觀的實(shí)驗(yàn)室檢查，利用相關(guān)反應(yīng)血栓前狀態(tài)的指標(biāo)，如D-二聚體、血小板聚集、抗心磷脂抗體等，結(jié)合中醫(yī)辨證論治，給患者孕前調(diào)理時加用活血化瘀藥物，如當(dāng)歸、丹參、赤芍等，在妊娠后結(jié)合患者情況予以調(diào)整。

3.3 補(bǔ)腎活血法 《傅青主女科》曰：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎，水源不足，則火易沸騰，水火兩病，胎不能固而墮矣。”故補(bǔ)腎為根本。屢孕屢墮，久病入絡(luò)則為血瘀。目前絕大多數(shù)研究認(rèn)為，血瘀證的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成因可能與微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)異常、血小板聚集性增高或釋放功能亢進(jìn)、血流動力學(xué)障礙、血液凝固性增高或纖溶性降低等有關(guān)［16］。而活血化瘀可以改善血流動力學(xué)、血液流變學(xué)異常、調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙、抗血栓形成［17］。故對于RSA血栓前狀態(tài)的治療主要是補(bǔ)腎固胎，活血化瘀。羅丹峰等［18］在利用活血滋腎法治療血栓前狀態(tài)所致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床研究中，通過口服活血滋腎中藥組和法安明聯(lián)合阿司匹林西藥組的對比觀察，發(fā)現(xiàn)中藥組無論在客觀實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面還是妊娠成功率方面均優(yōu)于西藥組，并且證實(shí)了活血滋腎法能改善血液的濃、黏、聚狀態(tài)，改善胎盤微血栓狀態(tài)，從而維持胚胎的正常發(fā)育。齊丹［19］將70例患者分為2組，治療組服用自擬補(bǔ)腎活血中藥并臨證加減用藥；對照組予阿司匹林和強(qiáng)的松。治療前后2組活化部分凝血活酶時間(APTT)，D-二聚體等凝血指標(biāo)均明顯改善，但治療組總有效率高于對照組，說明補(bǔ)腎活血的中藥療效優(yōu)于西藥。

4 總結(jié)與展望

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于RSA血栓前狀態(tài)的治療主要是使用阿司匹林和肝素，但是抗凝藥物除了會引起出血外，還有可能會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，局部過敏等不良反應(yīng)。雖然中醫(yī)沒有明確提出RSA血栓前狀態(tài)，但其貫穿于滑胎的腎虛血瘀中。早在兩千多年前，我們的祖先已經(jīng)為該病的治療提出了“未病先治”和“有故無殞亦無殞也”的治則。對于RSA血栓前狀態(tài)的中醫(yī)治療，我們可以從“治未病”這一理論出發(fā)，改善患者血栓前狀態(tài)，孕前補(bǔ)腎活血，調(diào)理沖任，“預(yù)培其損”為下次妊娠做準(zhǔn)備；又可以從“有故無殞”這一理論出發(fā)，孕期大膽靈活運(yùn)用活血化瘀法治療患者微血栓狀態(tài)，但同時也要掌握“中病即止”的原則，遵循“衰其大半而止”的法度，切勿過量、長時間用藥［20］?？傊嗅t(yī)藥在復(fù)方性流產(chǎn)血栓前狀態(tài)防治方面應(yīng)用前景廣闊，值得我們進(jìn)一步深入研究。

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Analyseson the Treatm entof Pre-throm botic State in RSA Patients from the TCM Syndrom eof K idney Deficiency and Blood Stasis

XIE Zhiyan1,CHANG Hui2△
1 The First Clinical College of Nanjing University of Chinese Medicine,Nanjing 210046,China; 2 Gynecology Departmentof Changzhou TCM Hospital

Since recurrent spontaneous abortion(RSA)is strongly associated w ith the pre-thrombotic state, Chinesemedicine in preventing the pre-thrombotic state of RSA should never be neglected according to the TCM theory,such as the theory of"preventive treatment of diseases"and"whether w ith harsh nature or w ithout,the medicine aim ing atdiseasescan not lead to abortion".

RSA;pre-thrombotic state;kidney deficiency and blood stasis;Chinesemedicine;treatment

R714.21

B

1004-6852(2015)02-0099-03

2014-05-19

謝志燕(1988—)，女，在讀碩士研究生。研究方向：月經(jīng)不調(diào)、不孕癥的中醫(yī)診治。

△通訊作者：?；?1962—)，女，碩士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。研究方向：月經(jīng)不調(diào)、不孕癥的中醫(yī)診治。