強(qiáng) 群，盛 麗，張寶洲，王維斌

甘肅省中醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)影像科，甘肅 蘭州 730050

腸梗阻的分類及診斷方法*

強(qiáng) 群，盛 麗，張寶洲，王維斌

甘肅省中醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)影像科，甘肅 蘭州 730050

通過(guò)分析腸梗阻的各種分類及病因，對(duì)目前各種診斷方法一一闡述，同時(shí)指出其優(yōu)缺點(diǎn)，從而為臨床診斷、治療提供依據(jù)。

腸梗阻；分類；診斷方法

腸梗阻即腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，不僅可引起腸管本身解剖與功能的改變，亦可導(dǎo)致全身性生理功能紊亂。由于腸梗阻病因復(fù)雜，分類繁多，臨床表現(xiàn)多樣，變化迅速，故有學(xué)者主張可將腸梗阻作為一種癥狀來(lái)看，迄今的報(bào)道也因此各有側(cè)重。筆者通過(guò)綜合分析該病各種分類，特別是單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的診斷方法，從而為其診斷提供依據(jù)。

1 腸梗阻的病因及分類

1.1 根據(jù)梗阻發(fā)生的基本原因及性質(zhì)分類［1］

1.1.1 機(jī)械性腸梗阻 機(jī)械性腸梗阻最為常見(jiàn)，是由于各種原因引起腸腔變狹小，使內(nèi)容物通過(guò)發(fā)生障礙。小腸梗阻的主要病因［2-3］依次為粘連、腫瘤、腹外疝和腸套疊；大腸梗阻依次為結(jié)直腸癌和腸扭轉(zhuǎn)。超聲動(dòng)態(tài)下可探及此類腸蠕動(dòng)活躍，腸管形態(tài)易變，腸內(nèi)液體流動(dòng)快，近梗阻處甚至出現(xiàn)逆流；尤其對(duì)于腸道結(jié)石所致腸梗阻超聲有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)［4］。但王寧等［5］研究顯示CT對(duì)是否存在腸梗阻，梗阻部位和原因診斷符合率(97.4%，98.7%，75.6%)顯著優(yōu)于腹部平片和超聲(P＜0.05)，診斷符合率最高。

1.1.2 動(dòng)力性(麻痹性)腸梗阻 發(fā)病率較機(jī)械性腸梗阻少，是由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致內(nèi)容物無(wú)法通過(guò)。急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)、感染等引起動(dòng)力性(麻痹性)腸梗阻或腸道功能紊亂和慢性鉛中毒引起的腸痙攣均屬此類；超聲下麻痹性腸梗阻表現(xiàn)為靜態(tài)擴(kuò)張的腸管。

1.1.3 血運(yùn)性(絞窄性)腸梗阻 隨著人口老齡化及動(dòng)脈硬化等疾病的增多，此種腸梗阻發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。血運(yùn)性腸梗阻是由于腸系膜血管血栓形成或血管栓塞而引起的。

1.1.4 無(wú)活性腸袢 連續(xù)觀察該段腸袢5分鐘以上無(wú)蠕動(dòng)，或腸腔內(nèi)點(diǎn)狀回聲不運(yùn)動(dòng)，則考慮為無(wú)活性腸袢。

1.2 梗阻的部位分類

1.2.1 高位(如空腸上段)腸梗阻 病因多為闌尾炎及周圍炎或腸套疊［6］，臨床特點(diǎn)是嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯。此類梗阻實(shí)驗(yàn)室檢查變化不顯著；X線檢查空腸黏膜環(huán)狀皺襞僅可顯示“魚(yú)肋骨刺”狀表現(xiàn)，而彩色多普勒超聲動(dòng)態(tài)觀察上腹部的空腸有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。周雪松等［6］根據(jù)60例腸梗阻的聲像圖進(jìn)行回顧性分析得出其主要表現(xiàn)為：1)擴(kuò)張的腸管多位于臍部及右側(cè)腹；2)可見(jiàn)充液性腸袢，腸管擴(kuò)張明顯，成人可達(dá)3.5～5.8 cm，小兒多為2.0～3.5 cm；3)可見(jiàn)腸腔內(nèi)有散在點(diǎn)狀回聲征，返流動(dòng)及旋渦狀流動(dòng)；4)腸壁水腫可見(jiàn)小腸黏膜環(huán)狀皺襞，呈“魚(yú)刺狀”“乳頭狀”回聲；5)梗阻局部腸管蠕動(dòng)減弱或消失；6)高位小腸梗阻胃內(nèi)可有液體潴留。此類梗阻由于位置高，所以積液擴(kuò)張的腸袢少，同時(shí)，擴(kuò)張腸管皺襞由空腸向回腸移行逐漸稀少，在回腸下段皺襞幾乎消失而呈空管狀，且回腸多位于下腹部。

1.2.2 低位(如回腸末段和結(jié)腸)腸梗阻 病因依次為結(jié)腸腫瘤、胰腺炎及腹膜炎［6］，臨床特點(diǎn)是：1)局限性腹脹明顯；2)腹痛可表現(xiàn)為右半結(jié)腸梗阻多位于右上腹，左半結(jié)腸梗阻多位于左下腹；3)嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐糞樣物；4)腹部有不對(duì)稱的膨隆；5)結(jié)腸梗阻大多可觸及腹周邊包塊。X線檢查對(duì)此類鑒別有明顯優(yōu)勢(shì)，低位小腸梗阻時(shí)可表現(xiàn)為擴(kuò)張的腸袢在腹中部，呈“階梯狀”排列，而結(jié)腸內(nèi)無(wú)積氣；結(jié)腸梗阻時(shí)擴(kuò)大的腸袢分布在腹部周圍，可見(jiàn)結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)脹氣可不明顯。同樣，周雪松等［6］總結(jié)出低位腸梗阻超聲表現(xiàn)特點(diǎn)為：1)擴(kuò)張腸管多在左側(cè)腹及上腹部；2)擴(kuò)張腸袢腸徑達(dá)4.5～6.2 cm，更甚者可達(dá)9 cm以上；3)腸管壁水腫呈多個(gè)膨大囊狀相連的管道，腸腔內(nèi)亦有散在點(diǎn)狀同聲來(lái)回流動(dòng)；4)麻痹性腸梗阻腸蠕動(dòng)明顯減弱或消失，回聲提示無(wú)明顯位移及氣液流動(dòng)現(xiàn)象。同時(shí)，超聲對(duì)于盲腸脹氣優(yōu)勢(shì)同樣顯著，可通過(guò)在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周邊找到回盲瓣進(jìn)而追掃到脹氣的盲腸，進(jìn)而準(zhǔn)確定位及測(cè)量其內(nèi)徑，而對(duì)于結(jié)腸梗阻，由于回盲瓣有阻止腸內(nèi)容物回流的作用，故早期常只有結(jié)腸擴(kuò)張，位于腹部周圍并可見(jiàn)結(jié)腸袋，管腔明顯大于小腸。一般而言，若積液腸袢遍及全腹且有相當(dāng)數(shù)量的腸袢看不到黏膜皺襞，表示梗阻平面低；若見(jiàn)到“結(jié)腸袋”征象及擴(kuò)張的腸腔內(nèi)徑大于5 cm，即為結(jié)腸梗阻。

1.3 梗阻的程度分類

1.3.1 完全性腸梗阻 嘔吐頻繁，如為低位梗阻腹脹明顯，完全停止排便排氣。X線腹部檢查見(jiàn)梗阻以上腸袢明顯充氣和擴(kuò)張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體。

1.3.2 不完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻是消化道本身或其鄰近某種器質(zhì)性病變較為早期的重要臨床表現(xiàn)，以老年人較多見(jiàn)，一般均為單純性腸梗阻，其常見(jiàn)病變依次為腫瘤、炎癥病灶、腸腔內(nèi)容物梗阻(比如糞便硬結(jié)癥)等。主要表現(xiàn)為嘔吐或無(wú)嘔吐，X線所見(jiàn)腸袢充氣擴(kuò)張都較不明顯，而結(jié)腸內(nèi)仍有氣體。2001年，日本自治醫(yī)科大學(xué)山本博德醫(yī)師首次報(bào)道了一種雙氣囊小腸鏡檢查技術(shù)［7］，目前，將雙氣囊內(nèi)鏡和單氣囊內(nèi)鏡統(tǒng)稱為“氣囊輔助內(nèi)鏡”。它使對(duì)不完全性小腸梗阻患者進(jìn)行全消化道鏡下檢查成為可能，不僅能對(duì)引起小腸梗阻的病變部位進(jìn)行比較精確的定位、范圍測(cè)量，而且對(duì)大部分患者而言，可以獲得有診斷價(jià)值的病理活檢，能為選擇合適的治療方案提供重要臨床依據(jù)，避免和減少了外科開(kāi)腹手術(shù)，在小腸不完全性梗阻診斷中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)和廣闊的應(yīng)用前景［7-10］。但此類技術(shù)尚未普及，因此老年患者應(yīng)盡早行結(jié)腸鏡檢查以盡快明確診斷，確定治療方案，避免轉(zhuǎn)化為完全性腸梗阻，防止病情加重及并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 發(fā)展過(guò)程的快慢分類

1.4.1 急性腸梗阻 此類型患者大多病情危急，若并發(fā)絞窄性腸梗阻、腸缺血，而沒(méi)有得到及時(shí)的干預(yù)，極易發(fā)生腸管壞死、穿孔，甚至繼發(fā)感染性腹膜炎，病情嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)感染性休克與多器官功能不全。此時(shí)，腸管迅速膨脹到一定程度可使腸壁血運(yùn)障礙。最初表現(xiàn)為靜脈回流受阻，腸壁的毛細(xì)血管及小靜脈淤血，腸壁充血、水腫、增厚，呈暗紅色。由于組織缺氧，毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。隨著血運(yùn)障礙的發(fā)展，繼而出現(xiàn)動(dòng)脈血運(yùn)受阻，血栓形成，腸壁失去活力，腸管變成紫黑色。又由于腸壁變薄、缺血和通透性增加，腹腔內(nèi)出現(xiàn)帶有糞臭的滲出物。最后，腸管可缺血壞死而破潰穿孔。臨床醫(yī)師大多通過(guò)患者的臨床癥狀及影像學(xué)檢查進(jìn)行診斷，但上述檢查缺乏客觀性。2011年，Drozdov等［11］發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腸缺血壞死發(fā)生時(shí)，存在于腸道黏膜中的腸脂肪酸結(jié)合蛋白(I-FABP)可通過(guò)細(xì)胞膜進(jìn)入外周血液循環(huán)，因此對(duì)I-FABP進(jìn)行監(jiān)測(cè)，在腸梗阻患者急性腸缺血的診斷中有較高的價(jià)值，但作為診斷指標(biāo)還有待于用大樣本量的實(shí)驗(yàn)和特異性對(duì)比實(shí)驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證。

1.4.2 慢性腸梗阻 多為不完全性梗阻，梗阻以上腸腔有擴(kuò)張，并由于長(zhǎng)期蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸壁呈代謝性肥厚。近年來(lái)最新提出腸系膜上動(dòng)脈壓迫綜合征(superior mesenteric artery syndrome，SMAS)可引起慢性腸梗阻，對(duì)于此病的誤診率可達(dá)到57.1%～67.3%不等，同時(shí)，Mauceri等［12］認(rèn)為彩色多普勒超聲檢查診斷SMAS，是一種簡(jiǎn)單快速、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)、費(fèi)用低的影像學(xué)檢查，其效果與腹部CT檢查相當(dāng)。但是，超聲檢查效果易受身體肥胖、腹腔氣體較多等因素影響。

1.5 有無(wú)血運(yùn)障礙分類 腸梗阻分類方法雖較多，但臨床診斷中最重要的一點(diǎn)是根據(jù)腸壁有無(wú)循環(huán)障礙分為單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻兩類［13］。

1.5.1 單純性腸梗阻 只是腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)腸管血運(yùn)障礙。以往臨床主要通過(guò)臨床表現(xiàn)、X線檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)進(jìn)行診斷。表現(xiàn)為輕度脫水貌，陣發(fā)性腹痛，嘔吐物多為胃腸液，無(wú)腹膜刺激征，腸袢可能腫脹，腸鳴音亢進(jìn)，一般腹腔無(wú)積液或者在起病數(shù)天后可出現(xiàn)積液；而超聲聲像圖特點(diǎn)為：腸管擴(kuò)張，腸內(nèi)積液積氣，腸黏膜皺襞水腫，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，可出現(xiàn)逆蠕動(dòng)［14］。

1.5.2 絞窄性腸梗阻 系指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者，可因腸系膜血管受壓、血栓形成或栓塞等引起，這是在診斷腸梗阻中急需解決的問(wèn)題，特別是在臨床診斷不清時(shí)更有意義。目前尚無(wú)可靠的臨床手段以及實(shí)驗(yàn)方法及時(shí)正確診斷絞窄性腸梗阻?；颊弑憩F(xiàn)為重度脫水病容，發(fā)病急，易休克，腹痛持續(xù)，嘔吐頻繁，胃腸減壓后不緩解，嘔吐物多為血性，腹膜刺激征明顯，腸鳴音消失。X線表現(xiàn)：腹腔有液性暗區(qū)，“假性腫瘤征”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)臨床表現(xiàn)及腹部平片對(duì)此型的誤診率達(dá)31%［15］，對(duì)于部分絞窄性腸梗阻，由于閉袢腸管內(nèi)多為絞窄后滲血，氣體極少或無(wú)，X線檢查雖然部分可以在周圍充氣腸管對(duì)比下顯示“假腫瘤征”，但此征象較難辨認(rèn)。而超聲檢查則可直接顯示擴(kuò)張積液的閉袢腸管，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔血性滲出液［15］，預(yù)測(cè)絞窄性腸梗阻的靈敏度為87.1%，特異度為45.0%；而靠癥狀、體征提示腸絞窄靈敏度為45.2%，特異度為90.0%。而實(shí)際上絞窄性與非絞窄性腸梗阻是同一疾病發(fā)展的不同病理過(guò)程，二者之間并無(wú)絕對(duì)界限。所謂的絞窄性腸梗阻一般是指病理證實(shí)的有出血壞死的，或術(shù)中探查有明顯缺血表現(xiàn)的，并不能說(shuō)明非絞窄性腸梗阻腸壁絕對(duì)沒(méi)有缺血。雖然靠臨床癥狀、體征也能提示腸絞窄，特異度可達(dá)90.0%，但其靈敏度僅為45.2%，此時(shí)很可能因腸壞死而不得不切除腸管。Grassi等［16］研究認(rèn)為腸間積液是由于小腸壁靜脈回流受阻，導(dǎo)致毛細(xì)血管內(nèi)壓力增高，通透性增加所致。在排除如心、肝、腎功能不全，腫瘤，外傷以及炎癥性疾病等情況下，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸間積液的患者常需手術(shù)治療，而且如積液明顯增加需立即手術(shù)。而非絞窄性腸梗阻中也包含了腫瘤和炎癥性疾病所致的梗阻，因此導(dǎo)致特異度較低。Schwenter等也認(rèn)為腹腔游離液體是預(yù)測(cè)腸絞窄的重要因素之一［17-18］。O′Daly等［19］認(rèn)為腹腔游離液體是預(yù)測(cè)粘連性SBO絞窄的獨(dú)立的重要因素，并且絞窄的可能性是無(wú)腹腔游離液體的3倍。因此，對(duì)閉袢性腸梗阻，特別是X線檢查陰性和疑診絞窄性腸梗阻患者，均應(yīng)與其他檢查相結(jié)合，實(shí)驗(yàn)室檢查主要表現(xiàn)在肌酸激酶及同工酶升高［20］。超聲表現(xiàn)中其聲像圖特點(diǎn)與病理變化之間有著密切的聯(lián)系，腸管絞窄后由于腸壁缺血、缺氧，張力低下，管腔明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)滲液過(guò)多，在聲像圖上表現(xiàn)為閉袢腸管為全腹擴(kuò)張最大的腸管，其內(nèi)腸氣稀少，腸蠕動(dòng)消失，腹腔內(nèi)可見(jiàn)液性暗區(qū)，如伴中量腹水，可視為腸壞死征象。除具有以上及單純性腸梗阻的超聲圖特點(diǎn)外，還有獨(dú)特的聲像圖特點(diǎn)［21］：腸壁非一致性增厚，特別是腸壁增厚達(dá)1.0 cm以上，增厚腸壁內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，腸壁蠕動(dòng)差等，如若伴隨腹腔積液，說(shuō)明預(yù)后不良，必須及早進(jìn)行手術(shù)治療。

引起此類梗阻原因大多為粘連性腸梗阻，占20%～50%，多為小腸梗阻，患者常有手術(shù)創(chuàng)傷史。粘連引起的絞窄性腸梗阻早期超聲不易發(fā)現(xiàn)，腸管無(wú)蠕動(dòng)常為重要特征，其靈敏性達(dá)90%，特異性達(dá)93%，常由于氣體影響，掃查不全面等原因不易查出。有時(shí)粘連扭轉(zhuǎn)腸管失去正常形態(tài)，呈邊界不清的團(tuán)塊，超聲易誤診斷為占位性病變。腸袢間積液為常見(jiàn)征象，但特異性不高，有學(xué)者提出積液的迅速增長(zhǎng)有診斷意義。廖盛日等［22］對(duì)83例腸梗阻患者進(jìn)行診斷研究，發(fā)現(xiàn)粘連性腸梗阻診斷率最低僅為23%；2006年，王光霞等［23］對(duì)腸管壁間粘連、腸壁腹壁粘連、粘連性包塊、粘連帶形成、腸壁增厚及腸缺血改變現(xiàn)象等方面的觀測(cè)對(duì)協(xié)助臨床判斷腸粘連和腸梗阻的程度有一定的意義，但這對(duì)儀器及檢查者的要求較高，無(wú)法普及應(yīng)用。因此目前對(duì)于粘連性腸梗阻超聲仍無(wú)法準(zhǔn)確識(shí)別，故診斷率較低，因此，對(duì)于此類病變應(yīng)用彩色多普勒觀察擴(kuò)張腸壁的血供可能有助于診斷。2011年，盛麗等［24］對(duì)108只粘連性腸梗阻造模成功的大鼠進(jìn)行腸系膜上動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)及管壁厚度變化的檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)第3、5與7天，流速、搏動(dòng)與阻力指數(shù)均較正常組增高(P＜0.05)，說(shuō)明對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈的檢測(cè)有望成為早期診斷有無(wú)絞窄性腸梗阻的一個(gè)量化指標(biāo)。

綜上所述，對(duì)于腸梗阻的診斷這一難題，Miyauch曾［25］提出根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹部平片，再結(jié)合有無(wú)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)各指標(biāo)變化作為腸梗阻的報(bào)警信號(hào)，且強(qiáng)調(diào)發(fā)病過(guò)程及臨床檢查結(jié)果的重要性。腹痛是患者對(duì)病情的主觀反應(yīng)，具有非常重要的臨床價(jià)值，其他征象和臨床檢查代表醫(yī)生和科學(xué)儀器對(duì)病情的客觀認(rèn)識(shí)。但是，超聲作為一種無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)痛苦、可重復(fù)性、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、簡(jiǎn)便易攜帶的檢查手段，可以彌補(bǔ)X線、CT與實(shí)驗(yàn)室檢查的不足。這就要求我們首先應(yīng)廣泛掃查，排除急性膽囊炎、急性胰腺炎及輸尿管結(jié)石等急腹癥的同時(shí)，通過(guò)其分類特點(diǎn)判斷出梗阻部位，然后通過(guò)各種常見(jiàn)病因的超聲影像特點(diǎn)找出病因。當(dāng)然，對(duì)積氣較多存有疑難的病例，我們要充分發(fā)揮彩色多普勒超聲的優(yōu)勢(shì)，結(jié)合其二維圖像及彩色血流來(lái)判斷是否發(fā)生了梗阻。因此，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和器械的改進(jìn)，在未來(lái)的研究中通過(guò)實(shí)驗(yàn)及摸索總結(jié)建立一套適用于臨床的診斷規(guī)范是勢(shì)在必行的［26］。同時(shí)，其診斷及治療正向著多學(xué)科綜合的方向發(fā)展，我們應(yīng)通過(guò)選擇必要且適合患者的輔助檢查盡可能在短時(shí)間內(nèi)明確梗阻程度及病因，以此為前提選擇適合患者的治療手段是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素。就目前而言，腸梗阻有效的診斷及治療仍存在諸多尚待解決的問(wèn)題，有待今后進(jìn)一步探討與發(fā)現(xiàn)。

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Classification of Intestinal Obstruction and Its Diagnostic Methods

QIANG Qun,SHENG Li,ZHANG Baozhou,WANG Weibin
Ultrasonographic Imaging Diagnostic Department of Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Lanzhou 730050,China

By analyzing the classification and the causes of intestinal obstruction,different diagnostic methods were elucidated;meanwhile,its advantages and disadvantages were pointed out,therefore,to provide reference for clinical diagnosis and treatment.

intestinal obstruction;classification;diagnostic methods

R574.2

A

1004-6852(2015)10-0139-04

2015-02-27

甘肅省自然科學(xué)基金(編號(hào)1308RJZA 133)。

強(qiáng)群(1982—)，女，碩士學(xué)位，主治醫(yī)師。研究方向：心血管及淺表小器官的超聲診斷。