馮 彬，孫揚(yáng)昕，苗 蕾

(江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225000)

尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管防治維持性血液透析患者長期留置導(dǎo)管功能不良效果觀察

馮 彬，孫揚(yáng)昕，苗 蕾

(江蘇省揚(yáng)州市第二人民醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州 225000)

[摘要]目的 探討尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管對維持性血液透析(血透)患者長期留置導(dǎo)管功能不良的影響。方法 將長期留置導(dǎo)管的維持性血透患者96例隨機(jī)分為2組，對照組48例患者實施尿激酶常規(guī)封管，觀察組48例患者實施尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管，比較2組留置導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率、導(dǎo)管功能不良的發(fā)生時間、接受單次溶栓治療次數(shù)、不良事件發(fā)生情況、凝血指標(biāo)改變情況，分析觀察組操作溶通率。結(jié)果 觀察組留置導(dǎo)管功能不良發(fā)生率明顯低于對照組，患者第1次導(dǎo)管功能不良時間明顯晚于對照組，患者接受單次溶栓治療次數(shù)明顯少于對照組。觀察組患者強(qiáng)化療法6次操作中，第2，4，6次操作溶通率分別為25%，50%，25%。2組患者均無導(dǎo)管感染、臨床出血傾向等不良事件發(fā)生。2組凝血酶原時間、活化部分凝血酶比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管能夠有效防治導(dǎo)管功能不良，可為維持性血透創(chuàng)造條件,值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。

尿激酶；肝素鈉；強(qiáng)化封管；維持性血透；導(dǎo)管功能不良

維持性血液透析是臨床用于治療腎功能不全的有效方法，是利用血液透析或腹膜透析挽救患者的生命，延長尿毒癥患者生命的過度方法[1]。維持性血液透析患者需要長時間留置導(dǎo)管，建立血管通路的常用方法為中心靜脈置管，但由此引發(fā)的導(dǎo)管功能不良事件頻發(fā)，這是影響長期中心靜脈導(dǎo)管壽命的主要原因[2]。有效的封管可在一定程度上提高患者的臨床治療效果[3]，延長長期中心靜脈導(dǎo)管的使用壽命，目前臨床較為常用的封管藥物為尿激酶、肝素鈉。筆者觀察了尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管防治維持性血液透析患者長期留置導(dǎo)管功能不良效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010年10月—2013年10月在本院治療長期留置導(dǎo)管的維持性血液透析患者96例，均因?qū)Ч芄δ懿涣紘?yán)重影響透析來院就診，既往曾經(jīng)過單次導(dǎo)管溶栓治療。剔除合并出凝血功能障礙、明確診斷相關(guān)靜脈狹窄、合并導(dǎo)管感染者,患有其他心肺疾病、肝腎疾病、免疫性疾病、血液性疾病、感染性疾病、腫瘤疾病、精神疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組:對照組48例，男27例，女21例;年齡54～83(69.2±10.1歲);糖尿病腎病13例，原發(fā)性腎小球腎炎12例，高血壓腎病11例，多囊腎腎病10例，梗阻性腎病2例。觀察組48例，男26例，女22例;年齡53～82(69.0±11.3歲);糖尿病腎病12例，原發(fā)性腎小球腎炎13例，高血壓腎病10例，多囊腎腎病11例，梗阻性腎病2例。2組年齡、性別、病癥比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究已取得患者及家屬同意，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2 方法 對照組實施尿激酶常規(guī)封管。觀察組實施尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管。強(qiáng)化封管療法：每日8：00尿激酶(南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10920040)10萬IU加生理鹽水3.5mL向動、靜脈導(dǎo)管分別注入1.7mL、1.8mL封管；18：00肝素鈉(江蘇萬邦生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020612)3.5mL向動、靜脈導(dǎo)管分別注入1.7mL、1.8mL封管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組留置導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率、導(dǎo)管功能不良的發(fā)生時間、接受單次溶栓治療次數(shù)、不良事件發(fā)生情況、凝血指標(biāo)改變情況以及強(qiáng)化療法中操作溶通率情況。

1.4 導(dǎo)管功能不良定義 透析導(dǎo)管回抽無血液或透析時血流量低于200mL/min，需調(diào)整體位等干預(yù)措施。

2 結(jié) 果

2.1 2組留置導(dǎo)管功能不良發(fā)生情況 對照組發(fā)生留置導(dǎo)管功能不良14例，發(fā)生率為29%；觀察發(fā)生留置導(dǎo)管功能不良2例，發(fā)生率為4%；2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(2=10.800，P<0.05)。

2.2 2組導(dǎo)管功能不良發(fā)生時間比較 對照組第1次導(dǎo)管功能不良時間為2～10(3.6±1.5)d，觀察組為112～205(167.2±13.9)d，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1 427.086，P<0.05)。

2.3 觀察組操作溶通率 強(qiáng)化療法6次操作中，第2,4,6次操作溶通率分別為25%,50%,25%。

2.4 2組接受單次溶栓治療次數(shù)比較 對照組接受單次溶栓治療次數(shù)為7～18(9.6±3.5)次，觀察組為0～4(0.5±0.2)次，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=395.574，P<0.05)。

2.5 2組不良事件發(fā)生情況 2組均無導(dǎo)管感染、臨床出血傾向等不良事件發(fā)生。

2.6 2組凝血指標(biāo)改變情況比較 對照組凝血酶原時間為10.1～13.7(11.6±2.6)s,觀察組為10.3～13.9(11.1±2.0)s，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。對照組活化部分凝血酶時間為25.1～34.6(31.3±5.2)s,觀察組為25.8～34.7(31.6±3.6)s，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

維持性血液透析是臨床常用的治療方法，其作為一種腎臟替代療法可有效延長尿毒癥患者的生存時間，提高患者的生活質(zhì)量[4]。行維持性血液透析的患者不僅包括由慢性腎炎發(fā)展而致的尿毒癥，其他如糖尿病、高血壓而導(dǎo)致的尿毒癥也是患者進(jìn)行維持性透析的常見原因。隨著人口老齡化的發(fā)展和身體功能的減弱,老年人成為了腎衰竭的高發(fā)人群[5]。近年來，隨著各種腎臟疾病的高發(fā)，維持性血液透析的使用率顯著增加[6]。

行維持性血液透析治療，需要給予患者長時間留置導(dǎo)管，目前較為常用的血管通路方法為中心靜脈置管，即經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)，通常在患者肘窩部的貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈中任選一條，導(dǎo)管直接插入到上腔靜脈[7]。需要選擇彈性及顯露性好的血管。因穿刺點(diǎn)在外周表淺靜脈，不會出現(xiàn)血?dú)庑?、大血管穿孔、感染、空氣栓塞等威脅生命的并發(fā)癥，且血管的選擇范圍較大，穿刺成功率高，穿刺部位肢體的活動不受限制。PICC導(dǎo)管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的組織相容性和順應(yīng)性，導(dǎo)管非常柔軟，不易折斷, 在體內(nèi)可留置6個月～1年，置管后的患者生活習(xí)慣基本不會受到影響。但長時間留置導(dǎo)管也會引發(fā)一系列不良反應(yīng)，包括導(dǎo)管功能不良等情況的發(fā)生[8]。

血管通路的建立和有效維護(hù)是確?；颊咧委煶晒Φ年P(guān)鍵，也是確保維持性血液透析患者生命的重要保證，因而一定要確保管路的安全暢通，要加強(qiáng)血管管路的護(hù)理。有研究表明，有效的封管可在一定程度上降低導(dǎo)管功能不良的發(fā)生風(fēng)險[9]，有助于控制患者的病情，改善患者的預(yù)后。封管過程中需要使用抗凝劑，常用的抗凝藥物為尿激酶[10]、肝素鈉[11]。其中尿激酶是由新鮮的人尿中分離精制而得的一種蛋白質(zhì)酶，一般為白色或類白色的凍干塊狀物或粉末，可制成酶類溶血栓藥，作用于機(jī)體后，能激活體內(nèi)纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶，從而水解纖維蛋白使新形成的血栓溶解。尿激酶直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶。內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用，提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。

肝素鈉是黏多糖硫酸酯類抗凝血藥,主要應(yīng)用于心腦血管疾病和血液透析治療，在血液透析治療中是唯一有效的特效藥物。肝素除具有抗凝血作用外，還具有其他多種生物活性和臨床用途，包括降血脂、抗中膜平滑肌細(xì)胞(SMC)增生、促進(jìn)纖維蛋白溶解等作用。但使用肝素液封管時可能由于導(dǎo)管末端內(nèi)外的肝素濃度梯度差，造成導(dǎo)管口肝素濃度的下降，使得血小板或血細(xì)胞黏附于導(dǎo)管的開口處，最終造成血栓或活瓣的發(fā)生，誘發(fā)導(dǎo)管堵塞。聯(lián)合尿激酶共同封管可在導(dǎo)管的動靜脈端實現(xiàn)脈沖式注入肝素和尿激酶混合液，可與導(dǎo)管周圍的纖維蛋白發(fā)生融合，激活纖維酶原，然后溶解纖維蛋白，達(dá)到溶栓和疏通導(dǎo)管的目的。共同作用于機(jī)體后，可構(gòu)成人體兩種纖溶酶原激活劑，直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，然后催化裂解纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，不僅可以降解纖維蛋白凝塊，還可以降解血液循環(huán)中的凝血因子，起到溶栓的作用，二者之間具有協(xié)同作用效果。

本研究結(jié)果表明，尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管對維持性血液透析患者長期留置導(dǎo)管功能不良的預(yù)防效果更好，不僅可以降低導(dǎo)管功能不良的發(fā)生風(fēng)險，還可以延遲導(dǎo)管功能不良的發(fā)生時間。治療過程中，患者未見導(dǎo)管感染、臨床出血傾向等不良事件發(fā)生，說明尿激酶聯(lián)合肝素鈉6日強(qiáng)化封管是安全有效的，對維持性血液透析患者凝血指標(biāo)的影響不明顯，具有較高的安全性，值得臨床進(jìn)一步研究并推廣。

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