王 謙

(河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

軟骨肉瘤臨床影像學特點分析

王 謙

(河北省保定市第一中心醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的分析軟骨肉瘤的X射線平片、CT及MRI影像學特點，以提高軟骨肉瘤影像學確診準確率，避免醫(yī)療資源浪費。方法對50例經(jīng)病理證實的軟骨肉瘤患者進行X射線平片、CT及MRI影像學檢查，分析對比軟骨肉瘤在不同影像學檢查下骨質(zhì)破壞、鈣化或骨化、軟組織腫塊的顯示程度。結果50例患者X射線均顯示骨質(zhì)破壞，并附帶部分骨質(zhì)破壞邊界模糊和鈣化、骨化等情況，其中33例僅用X射線平片即可準確診斷。CT檢查更為清晰地顯示了形狀不規(guī)則的高、低密度區(qū)及病變區(qū)域或軟組織腫塊內(nèi)鈣化骨化情況；MRI檢查中，18例病灶MRI T1WI呈等或低信號，T2WI呈不均勻或均勻高信號，大部分MRI檢查骨髓受侵范圍較平片和CT所顯示的范圍明顯增大。結論對于具有典型特征的軟骨肉瘤，僅用X射線平片即可作出定性診斷；CT可以更好地顯示鈣化、骨化及軟組織改變程度；MRI對于病變部位軟組織成分具有優(yōu)異的分辨率和對比度。臨床運用中建議合理選用檢查方法，可以避免重復檢查，有效節(jié)約醫(yī)療資源。

軟骨肉瘤；X射線平片；MRI ；CT

軟骨肉瘤是一種常見的骨惡性腫瘤，它起源于軟骨或軟骨締結組織，發(fā)病率位于骨肉瘤之后，約占全部骨腫瘤的4%，全部骨惡性腫瘤的14.2%左右[1]。它以腫瘤細胞形成軟骨基質(zhì)，并直接形成病灶。根據(jù)不同的分類方法，軟骨肉瘤可以分為多種類型。根據(jù)發(fā)病部位不同，軟骨肉瘤可分為中央型和周圍型；依據(jù)發(fā)病起源不同，可以分為原發(fā)性軟骨肉瘤(primary chondrosarcoma，PCS)和繼發(fā)性軟骨肉瘤(secondary chondrosarcoma，SCS)[2]。筆者對本院2009年6月—2013年12月收治的經(jīng)臨床和病理證實的50例軟骨肉瘤患者的X射線平片、CT及MRI影像學檢查進行了分析比較，旨在提高本病的臨床診斷準確率，避免過度檢查，節(jié)約醫(yī)療資源。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組50例患者中男29 例，女21例；年齡19～63歲，平均44歲；病程5周～8年。臨床主要表現(xiàn)為局部麻木、疼痛、腫脹，關節(jié)運動障礙，硬質(zhì)腫塊。發(fā)病部位： 肋骨13例，股骨12例，脛骨8例，髂骨6例，骶骨7例，肱骨4例。中央型26例，其中原發(fā)性占19例，繼發(fā)性占7例，周圍型24例，其中原發(fā)性占8例，繼發(fā)性占16例。

1.2影像學檢查

1.2.1X射線平片檢查方法 使用日本東芝500MADC-15R攝片機，對病變部位拍攝標準正側位片，骨盆部位拍攝標準正位片，脊椎部位加照雙斜位。

1.2.2CT檢查方法 采用西門子CT 4800，采用常規(guī)及增強橫斷面掃描，層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，掃描范圍包括病變部位和相鄰關節(jié)，橫軸位掃描及必要冠、矢狀重組，增強掃描采用非離子型對比劑(300 mgI/mL)，1～1.5 mL/kg，高壓注射器肘靜脈團注，2.5 mL/s。

1.2.3MRI檢查方法 使用美國GESignal1.5超導型磁共振掃描儀，掃描序列包括自動回旋波(SE)T1WI、快速自旋回波(FSE)T2WI和頻率選擇脂肪預飽和FST2W1。掃描范圍包括全病變及相鄰關節(jié)，層厚4 mm，間隔0.5～1 mm。平掃采用SE T1WI(TR500～600 ms，TE 10～15 ms)、FSE T2WI(TR3 600～4 500 ms，TE 80～120 ms)、脂肪抑制T2WI[3]。增強掃描采用Gd-DTPA肘靜脈注射，包括軸位、冠狀位和矢狀位進行3個方位的掃描。

2 結 果

2.1X射線平片表現(xiàn) 50例患者X射線平片均顯示不同程度的骨質(zhì)破壞，病變區(qū)域可見大片狀、小斑片狀或囊狀，骨質(zhì)破壞率為100%；36例(72%)骨質(zhì)破壞邊界模糊，病變區(qū)域可見圓環(huán)狀、砂礫狀、棉絮狀、絨毛狀、塊狀、分葉狀等；30例(60%)顯示密度高低不等的鈣化、骨化；26例(52%)顯示軟組織腫塊；11例(22%)顯示單層或多層骨膜；5例(10%)見骨膜三角。

2.2CT檢查表現(xiàn) 50例中35例(70%)呈大小不等、形狀不規(guī)則的高、低密度區(qū)，其中13例(26%)顯示分隔及囊變；24例(48%)周圍型骨質(zhì)破壞程度不同，可見小片狀或淺碟狀骨侵蝕破壞或大片狀溶骨，有硬化邊但不完全；30例(60%)顯示病變區(qū)域或軟組織腫塊內(nèi)有鈣化或骨化，可見“砂礫樣”或“環(huán)-弧樣”鈣化灶；26例(52%)能清晰顯示或大或小的分葉狀或結節(jié)狀軟組織腫塊，并可顯示腫塊內(nèi)的不同密度區(qū)；12例(22%)軟組織中有大小不等的接近液性密度的低密度區(qū)，增強掃描時腫瘤不均勻強化，可見間隔，但更低密度區(qū)不規(guī)則或無強化。

2.3MRI檢查表現(xiàn) 31例(62%)病灶MRI T1WI呈等或低信號，T2WI呈不均勻或均勻高信號，有時可見出血、分隔等現(xiàn)象。大部分MRI檢查骨髓受侵范圍較X射線平片和CT所顯示的范圍明顯增大。進行增強掃描顯示病灶時，軟骨肉瘤可見不均勻中等程度強化信號，同時可顯示病灶邊緣具有扇形強化以及腫瘤內(nèi)間隔曲線樣強化。

3 討 論

軟骨肉瘤為來源于軟骨或軟骨結締組織較為常見的惡性腫瘤，病程進展較慢，早期無明顯癥狀，后期主要表現(xiàn)為疼痛、可觸質(zhì)硬腫物，部分腫塊有囊性感，壓痛不明顯。在病理上，軟骨肉瘤與骨肉瘤的不同處在于軟骨肉瘤的主要組織成分為腫瘤性軟骨細胞。依據(jù)發(fā)病起源，原發(fā)性軟骨肉瘤以腫瘤細胞形成軟骨基質(zhì)并直接形成病灶為特征，常伴有基質(zhì)黏液變性、鈣化和骨化的惡性骨腫瘤，發(fā)病率較高，占原發(fā)性惡性骨腫瘤的20%～27%，居第3位[4]。繼發(fā)性軟骨肉瘤是由其他骨病變轉化而來的軟骨肉瘤，主要表現(xiàn)為出現(xiàn)腫塊，發(fā)病病程緩慢，無明顯疼痛感，皮膚無紅熱現(xiàn)象，通常伴有關節(jié)腫脹和活動受限，部分可引起麻木、疼痛等。繼發(fā)性軟骨肉瘤一般發(fā)生于30歲以上成年人，男性較多，病變部位主要為骨盆、肩胛骨、股骨及肱骨，部分位于胸腔和骨盆的腫瘤難以發(fā)現(xiàn)，直至腫瘤壓迫內(nèi)臟產(chǎn)生相應癥狀后才被發(fā)現(xiàn)[5]。

對于軟骨肉瘤，影像學檢查具有不同的特點。X射線平片是最常用、最普通的檢查方式，其空間分辨率較高,對于特征明顯的典型軟骨肉瘤可作出定性診斷。X射線平片能夠比較清晰的顯示出骨質(zhì)破壞、鈣化、骨膜反應等，但對軟骨肉瘤的骨髓侵犯、軟組織結構受侵犯情況無法清晰顯示。對于髓腔型軟骨肉瘤等典型的軟骨肉瘤，單用X射線平片就可以準確診斷。髓腔型軟骨肉瘤的骨膜反應可有可無，常常伴有軟組織腫塊，髓腔會產(chǎn)生膨脹，晚期則一般具有侵蝕性骨膜反應[6]。

相比X射線平片，CT診斷可以更為準確地顯示密度、成分、軟組織及髓腔情況，在X線平片難以確診的情況下，可以更加準確的確定腫瘤類型。由于CT診斷的技術特點是橫斷面掃描，可大量重疊病灶部位，其密度分辨率遠高于X射線平片，可清晰分辨出軟組織密度、骨質(zhì)密度等多個層次。通過CT檢測，可準確判斷出腫瘤的生長方式、軟骨鈣化分布等相關信息。若軟骨肉瘤周圍存在脂肪組織，因軟骨肉瘤與周邊脂肪存在著的一定的密度差異，CT能清晰顯示軟骨肉瘤的形狀、大小和邊界。若軟骨肉瘤與肌肉臨近，因病變軟組織腫塊與相鄰肌肉的密度相差無幾,加上病變部位周邊水腫，CT則難以清晰顯示軟骨肉瘤的形狀、大小和邊界。

MRI在軟骨肉瘤的診斷中具有獨特的優(yōu)勢。MRI具有優(yōu)異的分辨率和對比度，可以多方位成像且無人工偽影。對于軟骨肉瘤，MRI檢測可清晰顯示病變對骨髓及軟組織的侵犯范圍、周邊血管情況等,對于正確區(qū)分正常與異常骨組織的界限具有重要意義。但對于骨質(zhì)破壞、骨膜反應、骨化的顯示， MRI不如X射線平片和CT，其原因在于MRI檢測依靠氫核質(zhì)子共振成像，而骨組織中氫核質(zhì)子含量較低，在 MRI圖像上只能呈現(xiàn)低信號改變[7]。在運用MRI進行軟骨肉瘤的檢測時，往往難以與其他骨惡性腫瘤區(qū)分開。

軟骨肉瘤需與以下疾病進行鑒別：①內(nèi)生軟骨瘤。X射線表現(xiàn)為圓形或卵圓形、不規(guī)則、結節(jié)樣低密度病灶，內(nèi)有點狀鈣化，與皮質(zhì)的交界處呈不規(guī)則的“扇貝樣”透亮區(qū)，可發(fā)生病理性骨折，但腫瘤不侵襲軟組織，而軟骨肉瘤CT/MRI可發(fā)現(xiàn)軟組織受累。②骨軟骨瘤。此類腫瘤發(fā)生在長管狀骨干骺端，X射線表現(xiàn)為骨性病損自干骺端突出，如鹿角樣、小鳥嘴樣小突起，或山丘樣隆突，無骨質(zhì)破壞，而軟骨肉瘤有骨質(zhì)破壞征象。但當腫瘤在短期內(nèi)增長快，疼痛加劇，且成人軟骨帽蓋厚度大于1.0 cm，兒童青少年大小3.0 cm時應考慮惡性變?yōu)檐浌侨饬觥＂酃侨饬?。X射線表現(xiàn)為骨組織同時具有新骨生成和骨破壞，該病具有特征性的X射線征象——考德曼套袖狀三角(Codman-三角)。骨肉瘤易與中央型軟骨肉瘤混淆，特別當軟骨肉瘤內(nèi)并無鈣化時頗與溶骨性骨肉瘤相似，但若見骨肉瘤具有的特征性腫瘤骨化，以及骨膜反應顯著者可于區(qū)別。上述疾病鑒別診斷需結合發(fā)病部位，臨床表現(xiàn)及相關化驗檢查等綜合判斷。

總之，在軟骨肉瘤的放射診斷上，X射線平片仍是最基本的檢測方法，對于常見的典型軟骨肉瘤，僅用X射線平片即可確診，對于具有典型特征的軟骨肉瘤，僅用X射線平片即可作出定性診斷；CT可以更好地顯示鈣化、骨化及軟組織改變程度；MRI對于病變部位具有優(yōu)異的分辨率和對比度。結合臨床資料，綜合運用X射線平片、CT、MRI檢測方式，對于不同軟骨肉瘤的影像信息加以分類比較，可以提高臨床診斷準確率，對于手術及后續(xù)治療具有極其重要意義。

[1] 曹來賓. 實用骨關節(jié)影像學[M]. 濟南:山東科學技術出版社,1998:365-369

[2] Murphey MD,Walker EA,Wilson AJ,et al. From the archives of the AFIP imaging of primary chondrosarcoma:radiologic-pathologic correlation[J]. Radio Graphics,2003,23:1245

[3] Aigner T. Towards a new understanding and classification of chondrogenic neoplasias of the skeleton:biochemistry and cell biology of chondrosarcoma and its variants[J]. Virchows Arch,2002,441:219

[4] Murphey MD,Flemming DJ,Boyea SR,et al. Enchondroma versus chondrosarcoma in the appendicular skeleton:differentiating features[J]. Radio Graphics,1998,18:1213

[5] Laurel A,Littrell MD,Doris E,et al. Radiographic,CT,and MR imaging features of dedifferentiated chondrosarcomas:a retrospective review of 174 de novo cases[J]. Radiographics,2004,24:1397

[6] Lloret I,Server A,Bjerkehagen B. Primary spinal chondrosarcoma:radiologic findings with pathologic correlation[J]. Acta Radiol,2006,47(1):77-84

[7] Hashimoto N,Ueda T,Joyama S,et al. Extraskeletal mesenchymal chondrosarcoma:an imaging review of ten new patients[J]. Skeletal Radiol,2005,34(12):785-792

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.27.035

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1008-8849(2015)27-3050-02

2015-04-01